李揚

政府出面買單的時機

經(jīng)濟(jì)觀察報：如何看待各地的濟(jì)困或平價醫(yī)院面臨的困境？

董朝暉：濟(jì)困二字，從字面上理解，當(dāng)是救濟(jì)窮人。既然是救濟(jì)窮人，就需要厘清不同群體的收入狀態(tài)和缺醫(yī)少藥的狀態(tài)，確保濟(jì)困落到實處。

我們需要思考，平價醫(yī)院的模式，是否在大范圍內(nèi)適用？比如說，推廣到全國是否合適？

經(jīng)濟(jì)觀察報：什么是適當(dāng)?shù)哪Ｊ剑?

董朝暉：適當(dāng)?shù)哪Ｊ娇赡軙卸喾N，但我認(rèn)為機制應(yīng)該是這樣：放開民營資本的準(zhǔn)入。在可以獲得平均利潤的時候，民營資本就會有意愿進(jìn)入；當(dāng)民營資本在公平、開放的市場環(huán)境下仍然不肯進(jìn)入的時候，政府再出面買單不遲。

經(jīng)濟(jì)觀察報：我們看到，上海已經(jīng)對民營資本有所松綁。春節(jié)前，上海首次對兩家民營專科醫(yī)院全面放開醫(yī)保。

董朝暉：這只是一個開端。民營資本的準(zhǔn)入仍有大量的工作要做。

經(jīng)濟(jì)觀察報：起碼，我們會覺得，既然你已經(jīng)給我發(fā)了執(zhí)照，準(zhǔn)許我行醫(yī)，就應(yīng)該同時準(zhǔn)許我擁有醫(yī)保資格。

董朝暉：在這個問題上，可能你對醫(yī)保部門有些誤解。如果你是醫(yī)保局長，是大買家，你是希望賣家少好呢？還是賣家多一點好？你一定會選擇后者，這和你買東西的時候貨比三家是一個道理。

對民營醫(yī)療機構(gòu)取得醫(yī)保資格設(shè)置門檻的，是衛(wèi)生系統(tǒng)，其標(biāo)準(zhǔn)是質(zhì)量。

但是，我們別忘了諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主弗里德曼說過的一句話：不能把管制的結(jié)果當(dāng)成管制的理由。

民營醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量為什么有問題？這就要問我們背后的機制。

經(jīng)濟(jì)觀察報：你是說，背后的機制有很多欠缺之處。

董朝暉：是這樣。

首先是評級問題，這里面包括職稱評定和醫(yī)院的評級。就拿職稱評定來說吧，現(xiàn)在仍然沿用著政府說了算的老路，而不是行業(yè)協(xié)會負(fù)責(zé)評定。前者說了算的時候，如果你是民營醫(yī)院的副主任醫(yī)師，要想往上升一格，會比公立醫(yī)院的醫(yī)師更容易？一個是親子，一個是養(yǎng)子，父親倒向哪一邊，已經(jīng)一目了然。

這樣，就會阻擋很多人才流向民營醫(yī)療機構(gòu)，民營醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量怎么能不受影響？

經(jīng)濟(jì)觀察報：我們在深圳采訪時，還聽到民營醫(yī)院的院長說，他們還遇到稅收的問題。

董朝暉：對。民資醫(yī)療機構(gòu)去注冊，無非兩個選擇，一個是營利性機構(gòu)，一個是非營利性機構(gòu)。前者可以分紅，后者不可以，但在稅收上有很大的優(yōu)惠，同時，只能把賬面上的盈利投入到下一個年度的經(jīng)營。

誰都喜歡少交稅，這種機制，因為資產(chǎn)還是你的，你就會很喜歡進(jìn)入這個行業(yè)，從而彌補了醫(yī)療資源的匱乏。

但是，現(xiàn)在政府對非營利性醫(yī)療機構(gòu)的審批卡得非常緊，大量民資就不得不選擇了前者。

經(jīng)濟(jì)觀察報：結(jié)果就出現(xiàn)了謾罵之聲，說民營醫(yī)療機構(gòu)光想著贏利。

董朝暉：對這種贏利，民營醫(yī)療機構(gòu)顯然沒有理由負(fù)全部的責(zé)任。在西方，非營利性醫(yī)療機構(gòu)人員的收入，與營利性醫(yī)療機構(gòu)人員的收入大體相當(dāng)，前者甚至還要更高一點，因為醫(yī)院不用上稅啊。而它的價格，有時還會更高，這與醫(yī)院的性質(zhì)是否營利無關(guān)，只與服務(wù)水平有關(guān)。

這樣，就變成了政府讓利，引導(dǎo)民資進(jìn)入，實現(xiàn)更優(yōu)資源配置的模式。這種模式，是通過合理的機制，實現(xiàn)政府讓利；和它相比，我們一些表面上是政府讓利的政策，最后卻變成了與民爭利。

尊重民營資本的選擇權(quán)

經(jīng)濟(jì)觀察報：道理已經(jīng)很清楚了，政府應(yīng)該放開非營利性醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入。

董朝暉：實際上，放不放開，本來不該是政府的權(quán)力，而應(yīng)是民營資本的選擇權(quán)。

只要民營資本符合開辦醫(yī)院的條件，那就應(yīng)該允許它做個選擇，向東？還是向西？政府可以指導(dǎo)，也可以如剛才所說，通過讓利對民營資本加以誘導(dǎo)，讓投資人自己選擇，這才是市場經(jīng)濟(jì)背景下的服務(wù)型政府。

經(jīng)濟(jì)觀察報：看來，這些背后的機制不解決，醫(yī)療資源的合理配置就無法實現(xiàn)。

董朝暉：好在現(xiàn)在“補人頭”的情形越來越多，為改革累積了動力。

經(jīng)濟(jì)觀察報：是否有證據(jù)表明，“補人頭”比“補磚頭”更多。

董朝暉：相關(guān)的統(tǒng)計并不很完整。我只提供一個大概的情況：除了之前已經(jīng)完成覆蓋的公費醫(yī)療人群和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人群，這幾年新出現(xiàn)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人群和新農(nóng)合人群也越來越多。前者剛剛開完試點工作會議，要把試點范圍從去年的79個城市擴展為全國的50%；后者已經(jīng)啟動了3年，今年要完成覆蓋。

相對于以上這些“補人頭”（即補需方），“補磚頭”（即補供方）的速度就沒那么快了：截止到目前，在全國范圍內(nèi)公立社區(qū)醫(yī)院收支兩條線制度只有北京市一家得以全面推行，其他地區(qū)只是做了小范圍的試點，如上海的長寧區(qū)、浦東區(qū)；杭州的下城區(qū)；成都的武侯區(qū)；廣東的深圳、東莞市；遼寧的沈陽市、大連市等。

“補磚頭”采取的是計劃經(jīng)濟(jì)時代的“收支兩條線”制度，即使在一段時間內(nèi)能夠適當(dāng)擴大覆蓋面，隨著時代的變遷、市場經(jīng)濟(jì)內(nèi)生力量的生長，估計也基本會被符合市場經(jīng)濟(jì)規(guī)則的醫(yī)保預(yù)付制所取代。

經(jīng)濟(jì)觀察報：那么為什么說，“補人頭”在為改革累積動力？

董朝暉：道理很簡單。民營醫(yī)療機構(gòu)不會采取“收支兩條線”制度，只有公立醫(yī)療機構(gòu)才有這種可能。“補人頭”，意味著民營醫(yī)療機構(gòu)也可以獲得醫(yī)保補貼，從而在醫(yī)保市場中分得一杯羹。隨著民營醫(yī)療機構(gòu)市場份額的不斷擴大，改革的動力也就越來越足。