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    8500億新醫(yī)改:已知和未知的博弈
    導(dǎo)語:三年磨一案,新醫(yī)改方案在千呼萬喚中揭開了面紗,我們不質(zhì)疑新醫(yī)改的基本原則和總體目標(biāo),但“回歸公益”與“摒棄市場化”的利弊仍將存在爭議

    歷時三年多的醞釀、爭論,新醫(yī)改方案終于在2009年4月6日正式公布。和去年的征求意見稿相比,新的醫(yī)改方案凸顯了不少新變化:回歸公益、全民醫(yī)保、多元投入……目的只有一個,就是解決由來已久的“看病難”和“看病貴”的頑疾。

    方案一公布,立刻招致媒體的高度關(guān)注:拍手稱快者有之,猶豫不定者有之,靜觀其變者有之。但主要的基調(diào)還是比較樂觀的,因為與當(dāng)初的征求意見稿相比,這份洋洋灑灑13000字的新醫(yī)改方案,已經(jīng)做了較大程度的改動,朝著民意的方向前進了一大步,充分體現(xiàn)了政府革新除弊的決心和誠意。

    我們不質(zhì)疑新醫(yī)改的基本原則和總體目標(biāo),但也不能立刻做出是否看好新醫(yī)改的定論,因為這個總體方案中確實還有很多問題有待理清,我們需要看到更多這13000字背后的東西。

    市場化之爭

    去年的征求意見稿中,最為人詬病的一點就是方案中沒有引入更多的市場機制。而這次的新方案,又將市場化之爭推到輿論的風(fēng)口浪尖上。因為方案中明確寫到了“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”的改革基本原則。既然是“公共產(chǎn)品”就具有“公益性”,因此市場化的手段就會遭到摒棄。

    對此,業(yè)內(nèi)專家的看法不盡相同,矛盾的焦點集中在“建立健全藥品供應(yīng)保障體系”的相關(guān)規(guī)定上。

    對此項規(guī)定,新方案修改意見稿中的內(nèi)容做了很大的改動。

    原文中的“以建立國家基本藥物制度為基礎(chǔ),以培育具有國際競爭力的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、提高藥品生產(chǎn)流通企業(yè)集中度、規(guī)范藥品生產(chǎn)流通秩序、完善藥品價格形成機制、加強政府監(jiān)管為主要內(nèi)容,建設(shè)規(guī)范化、集約化的藥品供應(yīng)保障體系,不斷完善執(zhí)業(yè)藥師制度。”這段表述被刪除,代之以“加快建立以國家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系,保障人民群眾安全用藥。”

    同時,征求意見稿中的“基本藥物由國家實行招標(biāo)定點生產(chǎn)或集中采購,直接配送,減少中間環(huán)節(jié),在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤水平的基礎(chǔ)上統(tǒng)一制定零售價,確保基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng),規(guī)范基本藥物使用,制訂基本藥物使用規(guī)范。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)全部使用基本藥物,其他各類醫(yī)療機構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。”作了一定修改。

    被修改為“基本藥物實行公開招標(biāo)采購,統(tǒng)一配送,減少中間環(huán)節(jié),保障群眾基本用藥。國家制定基本藥物零售指導(dǎo)價格,在指導(dǎo)價格內(nèi),由省級人民政府根據(jù)招標(biāo)情況確定本地區(qū)的統(tǒng)一采購價格。規(guī)范基本藥物使用,制訂基本藥物臨床應(yīng)用指南和基本藥物處方集。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)全部配備使用基本藥物,其他各類醫(yī)療機構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。”

    中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副秘書長牛正乾認(rèn)為,這是新醫(yī)改藥品供應(yīng)體系改革的核心,藥品的“定點生產(chǎn)”等提法刪除后,進行修改意味著,將可能尊重市場經(jīng)濟規(guī)律,通過充分發(fā)揮市場競爭機制的作用來規(guī)范、優(yōu)化提高醫(yī)藥市場環(huán)境,減少行政干預(yù)、一定程度的防止權(quán)力尋租。價格管理修改為“政府指導(dǎo)價”,意味著也將使價格競爭機制在藥品市場再度發(fā)揮作用,同時能夠發(fā)揮價格杠桿的作用,以防止價格失靈。

    牛正乾說:“‘全部使用’修改為‘全部配備使用’意味著原來可能被理解成的‘只能使用’從而帶來的基本藥物的定點生產(chǎn)廠家可能形成的獨家壟斷產(chǎn)業(yè)格局,改變成‘全部配備使用’意味著‘包括但不限于’的使用,從而給了非基本藥物產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)一個‘生路’,可以和基本藥物進行進一步的市場競爭條件,同時給予患者在使用藥品時的自由選擇權(quán)力,可以根據(jù)自己的經(jīng)濟能力選擇更多的藥品,可能不限于僅僅被迫選擇基本藥品,有的患者可能是自己愿意完全自負(fù)而選擇自己想要的藥品等;制定‘使用規(guī)范’修改為‘臨床應(yīng)用指南和基本藥物處方集’,意味著原來的要求基層醫(yī)療機構(gòu)強制使用、完全壟斷基層醫(yī)生對藥品使用的自由選擇權(quán),改變?yōu)橹笇?dǎo)使用,意味著基層醫(yī)生以后可以‘因病開藥’,而不是不管什么病只有這幾百種基本藥。”

    但并不是所有的人都承認(rèn)這樣的規(guī)定就是市場化了。特別是一些醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)對此反應(yīng)冷淡。因為那些生產(chǎn)企業(yè)的藥品現(xiàn)在已經(jīng)具有了很強的市場競爭力,而一旦進入基本藥物目錄,產(chǎn)品價格會下降,最后受損失的肯定是企業(yè)。

    其次,對醫(yī)藥流通企業(yè)的利潤來源主要有兩方面:一是配送費用,二是藥品差價。而醫(yī)改的目標(biāo)之一,就是減少流通環(huán)節(jié),縮小藥品差價。對這些企業(yè)來說,這種“非市場”的力量可能最終會決定自己的生死存亡。因此,在醫(yī)改方案出臺后的第二天,生物醫(yī)藥板塊就出現(xiàn)9億資金出逃的現(xiàn)象。

    南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院公共事業(yè)管理系陳家應(yīng)教授也認(rèn)為,這個方案是一個“摒棄市場化、回歸公益性”的方案。“因為在醫(yī)療衛(wèi)生的領(lǐng)域中,就不能夠?qū)嵭惺袌龌at(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不同于其他的市場經(jīng)濟行為。市場是強調(diào)投資回報的,而醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中關(guān)注的不是經(jīng)濟回報,而是健康的回報,應(yīng)該致力于人民健康水平的改善。從這個角度說,市場在其中是不可能發(fā)揮太多作用。這次醫(yī)改的基本目標(biāo)就是要建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,讓每個人都公平地享有基本醫(yī)療保健服務(wù)。而實現(xiàn)這個目標(biāo),靠市場是肯定不行的,只有靠政府。”

    北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕將此定義為“有管理的市場化”,但不管如何來界定,既然方案中已經(jīng)明確規(guī)定了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“公益性質(zhì)”,那么這個性質(zhì)就會在一定程度上排斥“市場化”,我們所能做的只是控制程度的多少而已。

    公益性之弊

    不管怎么說,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能夠回歸公益性,我們應(yīng)該為此拍手稱快。但公益性并不代表這個體制可以穩(wěn)定、高效地運行。相反,這種公益本性更可能帶來的是醫(yī)療效率、服務(wù)、質(zhì)量、水平下降現(xiàn)象。因為公共、公益性質(zhì)就決定了公立醫(yī)院不可能有暴利。

    “這種弊端是完全有可能發(fā)生的。這樣的問題在很多國家都有發(fā)生,因為在強調(diào)公平的時候是需要犧牲一部分效率的。如果不采取一些措施,這個效率最終都可能降低到無效。”陳家應(yīng)教授說。

    那么,在經(jīng)濟市場化的今天,在利益充斥社會的氛圍下,沒有利益驅(qū)使能否提高醫(yī)療衛(wèi)生人員的積極性,能否提高醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平,能否吸引名家、名醫(yī)留在公立醫(yī)療機構(gòu)呢?

    一些業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為:長此以往,就會出現(xiàn)過去全民所有制、集體所有制醫(yī)療機構(gòu)中在服務(wù)上的“門難進、臉難看、話難聽”的情況;會出現(xiàn)效率低下、耽誤急重病癥患者醫(yī)療的現(xiàn)象;會出現(xiàn)受社會利益誘惑,公立醫(yī)院人才流失,造成公立醫(yī)院醫(yī)術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量下降問題。

    因此,在“回歸公益性”時,公立醫(yī)療機構(gòu)、公益醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目在內(nèi)部激勵機制、分配制度、約束措施等方面下工夫研究對待,出臺行之有效的機制、制度和措施,保證改革的成功。

    “以前醫(yī)院考核醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)生為醫(yī)院掙得的業(yè)務(wù)收入,將這和醫(yī)生的獎金掛鉤,醫(yī)生就像企業(yè)里的推銷員一樣。而經(jīng)過公益性改革以后,醫(yī)院將不能再通過賣藥、收費來取得收入,所以對醫(yī)生的考核手段也要徹底改變,比如醫(yī)院可以考核醫(yī)生的服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率和患者的滿意度等。同時,政府也可以通過這些指標(biāo)來考核醫(yī)院,以考核的實際成績來決定是否對此醫(yī)院追加投入,并決定投入量的多少。這樣一來,醫(yī)院的低效率、低質(zhì)量最終會帶來自身收益的進一步下降。”陳家應(yīng)說。

    但也有不少專家否認(rèn)公益性之弊,他們認(rèn)為,醫(yī)療服務(wù)的公益性和醫(yī)療機構(gòu)是否公益性是兩回事。新方案中提出要“落實醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)”,而沒有再強調(diào)公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性了。所以,今后的公益性體現(xiàn)在公共產(chǎn)品由政府來買單上,而并不是要求醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)者免費提供產(chǎn)品。

    “強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性,與醫(yī)療機構(gòu)是否公益性完全是兩回事。”牛正乾說,因為“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”本質(zhì)上是一種產(chǎn)品,“醫(yī)療機構(gòu)”是生產(chǎn)這種產(chǎn)品的單位。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性的體現(xiàn),主要是通過政府加大對醫(yī)療保險的投入,提高老百姓看病的報銷比例來實現(xiàn)。

    他認(rèn)為,只要建立一個良好、有序的競爭醫(yī)療服務(wù)體系,就不會產(chǎn)生所謂的公益性之弊的問題。“最主要的是要真正開放醫(yī)療服務(wù)市場,將公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院都作為平等的地位對待,賦予它們獨立的法人地位,讓它們處于同一個競爭起跑線。這樣才能煥發(fā)公立醫(yī)療機構(gòu)的青春;才可以將醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)價格和藥費降下來,才可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,老百姓才能看得起病、看好病。”

    未知數(shù)的公立醫(yī)院法人化

    因此,公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院是否能取得平等地位,實現(xiàn)真正的公平競爭,關(guān)鍵在于公立醫(yī)院的法人化改制,真正做到“官辦分離”。

    “現(xiàn)在如果一個醫(yī)院運營不好,急的不是該醫(yī)院的院長,而是當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生局局長,因為衛(wèi)生局長管的是在其管轄內(nèi)的所有醫(yī)療機構(gòu)的生存發(fā)展問題。這就是‘官辦不分’下的運營機制。”陳家應(yīng)說。

    而現(xiàn)在新醫(yī)改方案第九條中明確,“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu),明確所有者和管理者的責(zé)權(quán),形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡,有責(zé)任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制。”但對如何進行法人化改革未加說明,因此給我們留了很大的想象空間。

    日前,顧昕教授也表達了自己對公立醫(yī)院法人化改制的理解。

    他認(rèn)為,首先公立醫(yī)療機構(gòu)與行政部門脫離行政隸屬關(guān)系,成為真正獨立的法人。這樣一來,公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)只有規(guī)模大小之分,名氣大小之分,專科與綜合之分,而不再擁有行政級別。在行政脫鉤后,醫(yī)院理事會(或醫(yī)院管理委員會)是法人治理的核心,由醫(yī)院的所有重要利益相關(guān)者代表(包括投資方、醫(yī)護人員、消費者或社區(qū)代表等)組成。

    政府作為公立醫(yī)療機構(gòu)的出資者,當(dāng)然可以派理事進入理事會。醫(yī)院的管理人員尤其是院長,由理事會選聘并且向理事會負(fù)責(zé)。醫(yī)院管理者不再是干部,而是職業(yè)經(jīng)理人,自然不會操心其行政級別,而是會真正關(guān)心其管理的機構(gòu)在競爭中的地位及其發(fā)展。

    而牛正乾認(rèn)為,公立醫(yī)院的法人化改制能否成功,關(guān)鍵要看是否真正對社會資本放開,形成多元競爭的格局。如果這種格局一旦形成,其內(nèi)在機制就會反過來促使公立醫(yī)院不得不實行自我改制。

    “新方案的修改基本趨于我們大家所期待的方向,管辦分開、對社會資本放開等內(nèi)容的添加,可以說是巨大變化。”牛正乾說:“但是這里需要區(qū)別看待的是:新方案允許在高端領(lǐng)域形成多元辦醫(yī)格局,這將帶來市場競爭,競爭帶來規(guī)則逐步改變,規(guī)則改變可能實現(xiàn)管辦真分開,管辦分開帶來高端醫(yī)療市場市場化。但結(jié)合前面針對基層醫(yī)療機構(gòu)的運行機制來看,基層醫(yī)療機構(gòu)政府主辦,而這將帶來行政壟斷,市場競爭機制將失靈,規(guī)則又政府說了算,帶來管辦不分,管辦不分帶來低端醫(yī)療市場行政化。”

    4月8日,國務(wù)院已成立了以李克強副總理為組長,16個部門參加的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組,統(tǒng)籌組織和協(xié)調(diào)改革工作。而國務(wù)院有關(guān)部門正在抓緊研究制定相關(guān)配套文件和操作性文件,也有望在近期陸續(xù)出臺。我們將拭目以待,希望在陸續(xù)出臺的配套文件能真正解決公立醫(yī)院法人制改革的未知數(shù)問題。

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