俞天任/文

11月30日凌晨兩點半，筆者在熟睡中被一陣巨疼驚醒。醒來后發(fā)現(xiàn)渾身被冷汗?jié)裢福髞聿胖溃隼浜故切募」Ｋ赖囊粋€典型癥狀，但當時筆者缺乏這點醫(yī)療常識，再者筆者平日身體健康，除了血壓略微高一點之外，連傷風感冒都很少，所以根本就沒有往那上面去想。

當時的疼痛部位是在咽喉，咽喉深處有一種灼疼感，因為當時正好來寒流，所以筆者就把原因歸結到了感冒或者是流感，正在這時疼痛感也似乎消失了，筆者又進入了夢鄉(xiāng)。

早上起來也沒有什么不適，于是就去上班了。但到了上午十點半左右，咽喉深處的疼痛又開始發(fā)作，但這次似乎沒有晚上那么強烈，也沒有出冷汗之類的癥狀，這就更加使得筆者相信是患了感冒或者流感，于是戴上口罩，以防傳染他人。

日本企業(yè)一般都要加班，可這天筆者喉嚨疼得沒有精神加班，五點鐘就下班打算去醫(yī)院打一針點滴。筆者去的這家醫(yī)院叫“德州會病院”，這家醫(yī)院現(xiàn)在在日本很有名，有名的原因也很搞笑。民主黨政權的前任首相鳩山由紀夫在上臺時想讓沖繩普天間美軍基地的陸戰(zhàn)隊撤出沖繩，但以后才發(fā)現(xiàn)這不容易實現(xiàn)，最后走投無路的首相居然去拜見癱瘓退休的自民黨前眾議員德田虎雄，想請他幫忙說和讓普天間的美軍陸戰(zhàn)隊撤到鹿兒島的德之島去，而這個德田虎雄就是這個德州會系列醫(yī)院的老板。

德州會的全稱是 “沖繩德州會”，根子在沖繩。可能沖繩受中國文化的影響更深一些，這個醫(yī)院到處都貼著他們的座右銘，也有點中國風味：“小醫(yī)治病，中醫(yī)治人，大醫(yī)治國，德州會治天下”，很有點范仲淹的“不為良相，愿為良醫(yī)”的味道。

但實際上德州會醫(yī)院的口碑并不太好，不少人對這個系列的醫(yī)院有“檢查過剩”的評價，反映他們喜歡給患者做一些似乎沒有必要的檢查，因為日本的醫(yī)療和醫(yī)藥收費全有硬性的法律規(guī)定，醫(yī)院胡亂收費的余地不大，對患者進行沒必要的檢查可能是醫(yī)院唯一的自留地了，所以不少人懷疑他們是在借此牟利。這樣筆者也不太去這家醫(yī)院了，但這次因為身體不太舒服，而這家醫(yī)院離筆者家很近，不到500米，于是就選了這家。

后來才知道當時選德州會醫(yī)院是正確的。有關這家醫(yī)院濫檢查的傳言實際上也查無實據(jù)，但他們有一個公認的強項就是他的急救力量。放松收費不多的門診而加強能收取高額費用的急救是這家醫(yī)院的一種經(jīng)營方式，而且筆者后來從賬單上知道了這種經(jīng)營方式是很成功的。

一

內(nèi)科的門診醫(yī)生在聽筆者訴說了癥狀之后，似乎對“昨天晚上疼醒了”很感興趣，特地問了一句：“知道幾點鐘嗎”，在聽筆者說兩點半之后就讓筆者去做一個心電圖。

流感和心電圖似乎沒有什么聯(lián)系，但筆者想到有關這家醫(yī)院喜歡胡亂做檢查的傳言也就坦然了，順著地上劃的指示線就去心電圖室做心電圖。這家醫(yī)院在對患者提供檢查的方便上下足了功夫，地面上畫著各種不同顏色的線條，上面注明了心電圖、X射線、B超、CT或者是核磁共振MRI，患者只要順著線走就一定能找到地方。

筆者做完了心電圖之后回到門診候診室繼續(xù)等，此時剛剛做心電圖的護士拿了一件病號服來找筆者了，說醫(yī)生吩咐要再做一次心電圖，這次要做滿一分鐘，所以要換上醫(yī)院的病號服，這樣大家都方便。

此時筆者隱約起了點疑心，覺得這已經(jīng)不是什么檢查了，很可能筆者的病情不是流感那么簡單，但在護士那兒得不到任何回答，護士僅僅就是“醫(yī)生就是這么吩咐的”。護士找了一個大塑料袋，把筆者換下來的衣服鞋子全部裝了進去放在床底下然后就給筆者又做了一次長達一分鐘的心電圖。然后把記錄紙撕下來之后就一去無蹤影了，筆者也迷迷糊糊睡了過去。

醒來時筆者發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是在急救室里面了，一位女醫(yī)生正在為筆者做心臟部B超。筆者很不解地問那位女醫(yī)生：“流感怎么要做胸部B超？”可是那位女醫(yī)生的回答卻是：“誰說您是流感了？”

“那是什么毛病？”

“初步判定你的心臟有問題。”

這句話如雷擊頂，筆者頓時傻了。筆者家族有心臟病病史，平時血壓也偏高，所以對自己也有問題倒并不覺得十分意外，意外的是對筆者來說似乎來得還太早了些，因此筆者抱著最后一線希望，又繼續(xù)問：“首先你能肯定嗎？第二我很危險嗎？”

醫(yī)生的回答是：“等一下我們內(nèi)科主任會向您具體說明，至于危險不危險，您現(xiàn)在在我們醫(yī)院里了，所以就不危險，我們會治好您的。”

可是，被這位女醫(yī)生鼓舞起來的一點信心立即被隨后到場的內(nèi)科主任所說的話又給粉碎了。

內(nèi)科主任看著他們不知道什么時候拍的X光片子和心電圖對筆者說：“這是心肌梗死，必須立即手術，你能不能趕快通知家屬？”

筆者告訴了他們家里的電話號碼，收到醫(yī)院聯(lián)系之后，妻子立即趕來了醫(yī)院。內(nèi)科主任向我們兩人述說了筆者的病狀：“心臟血管出現(xiàn)血栓，產(chǎn)生了阻塞現(xiàn)象。從患者自述可以推知，凌晨兩點半出現(xiàn)第一次阻塞，但之后又不知怎么疏通了，今天上午十點半左右出現(xiàn)第二次阻塞，到現(xiàn)在已經(jīng)快10小時了，必須立即手術以疏通被堵塞了的血管同時去除心臟壞死組織，請您在同意書上簽字。”

“開胸手術？”妻子擔心地問。

“不開胸，是catheter手術，就是從腳腕或者手腕的靜脈處往心臟插進一根管子，利用這根管子進行手術”。

“我們中國管這種手術叫‘微創(chuàng)’手術，不是聽說沒什么危險嗎？”妻子問主任。

“只是相比起開胸手術小一點罷了，手術必定伴隨著風險。”主任拿著一張紙在一項一項地宣讀危險原因和發(fā)生的概率。當然，筆者和妻子面面相覷的結果最終還是“行，這就簽”，不簽又能怎么辦呢？

本來只是準備來醫(yī)院治流感的筆者就這么著直接上了手術臺。

二

為筆者做手術的就是這位內(nèi)科主任，后來才知道是神戶一帶最好的循環(huán)器內(nèi)科大夫之一，尤其擅長心血管微創(chuàng)手術。筆者在手術臺上因為單調的照明和主任向其他助手發(fā)的口令而又昏昏沉沉地睡了過去，醒來時手術已經(jīng)完成，只聽到主任在非常清晰地下指令：“重放XX分XX秒，XX分XX秒……的圖像”，在重看了這十幾個圖像，確認了手術動作和血管的血流情況以后才吐出了“手術成功”這幾個字。

筆者當時并不知道手術的具體內(nèi)容，但手術之后主任向妻子詳細說明了手術的全過程，并給妻子看了取出來的血栓和已經(jīng)壞死的組織。

醫(yī)生為筆者在手術之后到出院之前編制了一個十分詳細的康復程序。每次在康復行動開始前量好血壓，做好心電圖，然后通知急救室做好準備，康復行動結束之后再次量血壓，做心電圖，然后再通知本人是否已經(jīng)通過該項康復，未通過就要再次進行。

到最后算下來住了25天的醫(yī)院，總算趕在圣誕節(jié)前能夠出院，沒在醫(yī)院迎接新年。

筆者在日本多年，也和醫(yī)院有過交往，但都是些頭疼腦熱的小毛病，最大的事情也不過就是補個牙齒。經(jīng)過這次住院才知道其實自己原來對日本的醫(yī)療制度并不是十分了解，實際上就是日本人也有很多不知道的地方，只有身歷其境之后才知道。

首先遇到的就是醫(yī)療費用的問題。日本是全民有醫(yī)療保險的國家，有正式工作的人加入的是各種社會保險中的醫(yī)療保險，保險費用是自己和公司各負擔一半，沒有工作需要撫養(yǎng)的配偶和子女則是免費的。沒有正式工作的人加入的則是國民健康保險，保險費用略微有點差別，但是醫(yī)療費負擔則基本上全是一樣，除了根據(jù)地方不同而對嬰幼兒、老人有優(yōu)惠政策之外，一般本人負擔30%。

就算是30%的負擔，一般頭疼腦熱的小毛小病也就是幾千日元，在加上檢查費用之后，自己繳費要超過1萬日元 （約810元人民幣）的也不多見，所以從不覺得醫(yī)療費用會發(fā)生什么問題。

但這次不同了，筆者還在手術臺上的時候，醫(yī)院總務處的人就來很認真地對妻子講解了一個“高額醫(yī)療費”的問題，并說明了高額醫(yī)療費的手續(xù)應該如何辦理。

高額醫(yī)療費的概念是這樣的：雖然醫(yī)療保險規(guī)定患者要自理30%，但在大手術的情況下這個30%還是很大的數(shù)目，于是就還有一條這樣的規(guī)定：每月8萬日元（約6500元人民幣）的醫(yī)療費就算是“高額醫(yī)療費”，超過這個額度就全部由保險買單，也就是說這個“高額醫(yī)療費”的基本概念就是患者每月的負擔在8萬日元以下。但要患者自己到自己所屬的醫(yī)療保險機構去辦一個手續(xù)，醫(yī)院根據(jù)這個手續(xù)再次重新計算賬單，只收取“高額醫(yī)療費”之外的部分，當然患者也可以選擇先按照醫(yī)院的賬單付款然后再向醫(yī)療保險機構申請退款的方法。

8萬日元在日本是個什么概念呢，可以按照這樣的簡單方法去理解：大概一般人的平均稅后月收入在30萬日元左右 （約24300元人民幣），就是四分之一個月工資的感覺。當然四分之一的月收入也不是一個小數(shù)字，所以一般這筆錢也不是自己實際開銷，一般的日本人都有生命保險，生命保險中一般都有這種手術和住院的項目，承擔多少手術費用，住院每天多少根據(jù)所保的險不同而有不同，但一般都有一定的補助，基本上可以做到?jīng)]有什么額外的負擔。

這個“高額醫(yī)療費”從第四個月起減半成4萬日元（約3200元人民幣），而低收入家庭的“高額醫(yī)療費”從一開始就是4萬日元，年滿65歲以上或超低收入是1.5萬日元（約1200元人民幣），當然高收入家庭這個數(shù)字就成了16萬日元（約1.3萬人民幣）。

這就是在日本醫(yī)院絕不會出現(xiàn)先收錢再治病，繳不出錢來不給治病的原因。首先日本人基本上每人都有醫(yī)療保險，這樣醫(yī)療負擔有一個限度，不會出現(xiàn)巨額醫(yī)療費用的負擔的危險，而且生命保險還能夠把這筆醫(yī)療負擔也承擔起來。

但是 “基本上每人都有”并不是“每人肯定都有”，日本的經(jīng)濟狀況在不斷變壞，窮人也在不斷地增多，現(xiàn)在存在著沒有保險的人，起碼像東京大阪這樣的日本大城市里有無家可歸的現(xiàn)象，而這些無家可歸的人肯定是沒有保險的，這些人怎么辦？

醫(yī)院也不會把這些人推出門去，而且還有一些無良醫(yī)院專門做這種人的生意。日本對于無法繳納的醫(yī)療費的處理是最后由各地方政府買單。地方政府將這些人作為“生活保護者”養(yǎng)起來，也就是俗話說的“吃救濟”。生活保護者的醫(yī)療費是地方政府全額開支，就有不良分子將這作為生財之道騙政府的，比如北海道就出過這樣的案子：生活保護者每月用掉的醫(yī)療費用居然上億。

生活保護者不但政府出醫(yī)療費，連去醫(yī)院的交通費也是政府買單，北海道就有生活保護者和出租車聯(lián)合起來騙政府的交通費，當然后來案發(fā)之后才發(fā)現(xiàn)那人也不是什么真正的該受生活保護的人，而是一個和暴力團有關系的人，當?shù)卣霓k事人員雖然知道這里面有名堂，但也不敢拒絕給他報銷交通費。

類似于這樣的欺騙保險的行為應該還有不少，像這幾天的電視里就有揭發(fā)有生活保護者騙取安眠藥到黑市倒賣的行為。因此日本醫(yī)療中也有不少規(guī)定是出于反欺騙的考慮而制定的，有些規(guī)定甚至聽起來有點怪里怪氣。比如在日本住院不能超過三個月，到了三個月即使是無法出院也要轉院，這就是為了防止醫(yī)院和患者串通起來欺騙保險的一種措施。但實際上有人被這種規(guī)定弄得很為難的。筆者就認識這么一對夫妻，丈夫因為患腦溢血而成為了植物人，一直在醫(yī)院里，但因為這條規(guī)定而不得不過段時間就要轉院，幾年來他們就在神戶的幾家醫(yī)院里轉來轉去。

“高額醫(yī)療費”這個概念是“每月不超過8萬日元”，這個“每月”又是個什么意思呢？這是個非常機械的概念，從每個月的1日開始一直計算到最后一天。而筆者這次住院雖然總共是25天，但因為是從11月30日開始的，于是算兩個月，頭一天就是一個月。而且頭一天因為有大手術，花費最多，一天就是64萬多日元（約5.2萬人民幣）。而以后的二十幾天也就是這個開銷，但是如果筆者發(fā)病晚一天的話，醫(yī)療費的開銷同樣，而筆者只需要繳一個月的費用就行了，但是誰又知道什么時候會發(fā)心肌梗死呢？

當然實際上在“高額醫(yī)療費”計算的時候不是那么簡單，而是很復雜。所謂“高額醫(yī)療費”只包括醫(yī)療費，而日本的住院費用是由三塊組成的：一塊是醫(yī)療費，就是手術、檢查、診斷、醫(yī)藥等諸費用，這是有法律規(guī)定收費標準的費用，患者負擔三成；還有一塊也是法律規(guī)定收費標準，患者負擔三成，但不是醫(yī)療費的費用，就是伙食費。日本醫(yī)院的伙食收費標準是政府規(guī)定的，每天2000多日元（約160元人民幣），患者負擔三成，這筆錢不能算醫(yī)療費，所以是患者全額負擔；第三塊是保險之外的開銷，比如病號服是向醫(yī)院租用的，每天的租金各醫(yī)院都不同，還有自己付費的病房費用等。

所以實際上患者在繳費的時候倒不一定是鐵定的8萬日元，而是更多一些，但是筆者所繳的第一筆費用倒是和8萬非常接近，因為只有一天，而且根本就沒有進病房，出了手術室就是急救觀察室。

日本醫(yī)院的急救室、觀察室收費，費用算入醫(yī)療費。而四人以上的病房則是免費，收費的是雙人或單人病房。據(jù)筆者觀察這種收費方法是基于日本醫(yī)院護士的負擔，按照中國醫(yī)院的標準來看日本醫(yī)院護士的負擔相當重。

日本醫(yī)院的護士配備標準一般是1：10，即一個護士照顧10個患者，而且是兩班倒的。日本醫(yī)院是沒有家屬陪護的，所有事情全是醫(yī)院在干，除了打掃衛(wèi)生是工人在干之外，其余所有的工作全是護士承擔，從按照醫(yī)生的囑咐對患者進行醫(yī)療護理，例如接氧氣，掛點滴，打針送藥，量血壓體溫做心電圖一直到送飯送菜，擦洗身體，伺候大小便均為護士處理，所以護士們永遠是在小跑著，這樣他們只要有可能就把患者往大房間里安排，以節(jié)省護士的移動時間從而哪怕稍微減輕一點護士的負擔。

日本的護士服務態(tài)度極好。醫(yī)生嚴囑筆者在手術后的三天間一定要靜養(yǎng)，絕不可自己做任何事情，有事打鈴召喚護士。雖然長時間保持一個姿勢非常難受，想召喚護士來幫忙翻身，但筆者一來自恃年富力強，不愿意讓護士來幫助自己做這么簡單的事情，二來看到護士跑來跑去也實在幸苦，不好意思再給護士添麻煩。但護士們經(jīng)常會主動過來詢問是否需要幫忙翻翻身什么的，實在讓人十分感動。

但還有更為感動的，就是不管在怎樣的情況下，護士小姐甚至從來都沒有多不耐煩的臉色，始終是和顏悅色的解釋和勸說。實際上醫(yī)院里最難弄的是一些老年病人，筆者對面就曾經(jīng)有過一位這樣的病人，他女兒送他來了之后就在囑咐他要好好聽醫(yī)生護士的話，結果反而被這位老人找了一大堆莫名其妙的瑣事給埋怨得氣鼓鼓地走了。四個人的病房，隔簾一拉就是個人天下，這位老人自己在自己的地盤上就開始折騰起來了，一會兒警鈴大作，護士飛也似的沖進來發(fā)現(xiàn)這位老人居然自己在拆輸液用的器械，輸液管也被這位老人拆了下來，倒流的血液把病號服的袖子都染紅了。護士趕緊處理完了以后對老人說了一句：“再不要去動它了好嗎？這東西不能動的，有危險。”

誰知道這位老人氣哼哼地對護士說：“這東西不能動？那剛剛你們怎么不說？”

筆者在一邊都覺得有點莫名其妙，這位老人實在太能折騰了，但那位護士還是細聲細氣地對老人說：“對不起啊，剛剛忘了說了，現(xiàn)在開始再別去碰這攤子了好嗎”，一直得到了老人再不去搗鼓的保證之后才走。

那位老人也確實會找事，安靜了一晚上之后第二天早上又開始和護士鬧開了。說他坐公車用的老年人優(yōu)惠證不見了，肯定是護士安排他換病號服的時候給弄沒了，要護士趕快去找，護士們二話沒說就答應立即去找。

筆者可想不通了，找個老人聽不到的角度就問護士小姐：“這玩意去哪兒找啊？你們怎么答應得這么快？”

護士小姐很簡單地就回答了這個問題：“醫(yī)院里不會掉任何東西，換衣服時全部登記的，你不相信去看你自己的床頭柜就有記錄，老人的東西沒了就只有一種可能——他女兒帶回去了，要不然根本就沒帶來，等他女兒一來就可以確認了。”果然后來老人的女兒說是她帶回家了。

三

日本的傳媒經(jīng)常在討論醫(yī)生負擔太重的問題，不住院體會不到這個問題。這次住院筆者就注意到筆者的主治醫(yī)生——那位內(nèi)科主任確實相當辛苦。起碼在德州會醫(yī)院里醫(yī)生是不分門診和住院的，主任上午要看門診，下午是手術和住院查房，傍晚再次看門診，然后晚上再來住院處，每天八點鐘左右還在向夜班護士們發(fā)各種指示，星期六也是這樣。這還沒有包括像筆者這次那樣突如其來的緊急手術。

傳媒雖然在討論這個問題，但是卻拿不出解決問題的方法，這主要是隨著日本人口構成的逐步老齡化，醫(yī)療保險的支出日益增大，政府拿不出錢來在保證現(xiàn)有醫(yī)師護士的收入水準不下降的同時而增加醫(yī)師護士的人數(shù)。

實際上就是保險金不夠用。據(jù)估算每年光用于老年人醫(yī)療、福利等方面的開支就要自然增長1萬億日元，相當于大約120億美元，而支付這些費用的勞動人口比例又在不斷下降，醫(yī)療保險破產(chǎn)的危機一直存在，而且越來越大。這個醫(yī)療保險中還有一筆這樣的開支，就是只要有醫(yī)生證明，患者就可以在一年半時間內(nèi)從醫(yī)療保險領取相當于60%工資的生活津貼。當然這條規(guī)定到現(xiàn)在還有也說明了它其實沒有什么可執(zhí)行性，因為很少有公司愿意讓員工一年半不上班的。

現(xiàn)在日本的醫(yī)療保險自己負擔的比例就在不斷上升，聽說筆者去日本之前是本人看病免費，家屬負擔一成，而在筆者到日本之后就是本人一成，家屬三成，現(xiàn)在已經(jīng)是本人和家屬均為三成了。

這個問題不僅限于日本，德國英國法國等發(fā)達國家都有這個問題，解決方法無非是增稅或者降低保險福利水平，而這個選擇太難了。十幾年前的細川護熙聯(lián)立政權就提出過 “社會福利稅”的構想，結果未能成功，而現(xiàn)在執(zhí)政的民主黨菅直人首相在上臺時又公開提出要增收消費稅，來解決包括醫(yī)療問題在內(nèi)的社會福利問題的設想，但得到的回答是今年7月份參議院選舉的慘敗，因此增稅論又銷聲匿跡了。似乎日本人還沒有做好增稅的思想準備，但另一方面不增稅不可能解決社會福利問題也已經(jīng)成為了日本社會的共識，就看什么時候才是水到渠成地解決這個問題的時機了。