經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 陳安慶 進(jìn)價(jià)100元的藥，醫(yī)院會(huì)加價(jià)15元。患者以后可以不用出這部分錢了，15%的藥價(jià)加成即將成為歷史，醫(yī)院與藥品之間的利益鏈條有望被切斷。
2012年6月15日，湖南省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議在長(zhǎng)沙召開，會(huì)議透露，湖南省的8個(gè)縣市的10家公立醫(yī)院將于近期內(nèi)推進(jìn)公立醫(yī)院破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制改革。縣級(jí)公立醫(yī)院作為群眾看病的主要場(chǎng)所，將“不得在藥品上賺錢”。
這是繼今年4月國(guó)務(wù)院提出近年將取消藥品加成政策至今，湖南省邁出醫(yī)藥改革邁出的一步。
據(jù)了解，湖南省現(xiàn)已確定將湘鄉(xiāng)、瀏陽(yáng)、龍山、炎陵、茶陵、祁陽(yáng)、冷水江、石門8縣市10家公立醫(yī)院納入全國(guó)300個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)范圍，改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制。
本網(wǎng)記者了解，目前8個(gè)試點(diǎn)縣市正在對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整進(jìn)行測(cè)算，具體方案將在近期內(nèi)出臺(tái)。試點(diǎn)成熟后，該項(xiàng)改革將于明年在湖南省范圍內(nèi)全面推行。
取消以藥養(yǎng)醫(yī)，誰(shuí)來(lái)養(yǎng)醫(yī)院？輿論普遍認(rèn)為，縣級(jí)醫(yī)院是公立醫(yī)院改革的突破口，同時(shí)也是探索改革路徑的前沿陣地，湖南此次醫(yī)藥改革的邁出的這一步，傳遞出一個(gè)信號(hào)——即可能會(huì)是影響湖南未來(lái)乃至全國(guó)公立醫(yī)院改革的一個(gè)方向。
取消藥品加成
湖南官方透露，將在湘鄉(xiāng)市、瀏陽(yáng)市、龍山縣、祁陽(yáng)縣、冷水江市、石門縣、茶陵縣、炎陵縣的10家公立醫(yī)院試點(diǎn)改革，取消藥品加成，以圖革除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制。
湖南省衛(wèi)生廳政策法規(guī)處處長(zhǎng)王湘生介紹，公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助3個(gè)渠道改為醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和財(cái)政投入2個(gè)渠道，減少的收入通過(guò)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格、增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。
在醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整方面，試點(diǎn)醫(yī)院將首先取消15%的藥品加成費(fèi)用，降低大型設(shè)備檢查價(jià)格，同時(shí)提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格。同時(shí)，通過(guò)完善縣級(jí)公立醫(yī)院藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)，積極推進(jìn)藥品帶量采購(gòu)和高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)，壓縮中間環(huán)節(jié)和費(fèi)用，著力降低虛高價(jià)格。
“取消了藥品加成，卻提高醫(yī)療技術(shù)費(fèi)，實(shí)際上是將患者在藥品上的高額費(fèi)用支出換成了手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)支出，只是變換名目收費(fèi)而已，沒(méi)有本質(zhì)性區(qū)別。”針對(duì)取消藥品加成政策，有網(wǎng)友質(zhì)疑稱，這不過(guò)是讓患者換了只手交錢而已。
湖南省衛(wèi)生廳政策法規(guī)處處長(zhǎng)王湘生稱，取消15%的藥品加成后，醫(yī)院沒(méi)有了來(lái)自藥品的利潤(rùn)，過(guò)往存在的開大處方、過(guò)度醫(yī)療的項(xiàng)目費(fèi)用就會(huì)降低，而新增加的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)又可以通過(guò)醫(yī)保、新農(nóng)合等方式予以報(bào)銷，因此就醫(yī)費(fèi)用不會(huì)升高，只會(huì)降低。
目前，通過(guò)三年改革，湖南已經(jīng)初步形成了全民醫(yī)保制度框架。截至2011年底，湖南職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合等三大醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到6903.2萬(wàn)人，覆蓋率連續(xù)兩年穩(wěn)定在95%以上。
據(jù)本網(wǎng)記者了解，自從2009年醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，湖南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合每人每年政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2009年的80元提高到2011年的200元。職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例不斷提高，2011年分別達(dá)到83%、70%、73.5%。同時(shí)，先天性心臟病、白血病等8大類20個(gè)病種被納入重大疾病救助范圍。
繼去年湖南桑植縣、藍(lán)山縣、麻陽(yáng)苗族自治縣相繼推出“10+100”、“10+150”模式(參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看門診10元包干、住院100/150元包干)后，這類簡(jiǎn)便易行的支付方式改革也開始向縣城延伸。
此外，湖南全面實(shí)施基本藥物制度，推行藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)，2011年第二輪招標(biāo)采購(gòu)后，中標(biāo)價(jià)格比投標(biāo)報(bào)價(jià)指導(dǎo)價(jià)平均下降了21.22%。來(lái)自基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的反饋情況是，基本藥物制度實(shí)施后，門診次均費(fèi)用平均下降了22.92%，住院床日費(fèi)用下降了13.25%。
誰(shuí)來(lái)養(yǎng)醫(yī)？
中國(guó)醫(yī)改已經(jīng)走過(guò)了30年歷程，圍繞盈利性與公益性對(duì)弈、醫(yī)患關(guān)系、看病難、看病貴和藥價(jià)虛高等諸多問(wèn)題上，醫(yī)療體系始終爭(zhēng)議不斷，其中爭(zhēng)論最多的莫過(guò)于“以藥養(yǎng)醫(yī)”。
2010年，湖南長(zhǎng)沙中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院曾發(fā)生過(guò)蘆筍片事件。作為癌癥輔助藥物，蘆筍片的出廠價(jià)只有15.5元，湘雅二醫(yī)院當(dāng)時(shí)的銷售價(jià)格高達(dá)213元。據(jù)了解，湘雅二醫(yī)院蘆筍片的采購(gòu)價(jià)格為185.22元，醫(yī)院采購(gòu)后順加15％的要加加成，再經(jīng)過(guò)醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表、醫(yī)生等環(huán)節(jié)后，最終被以物價(jià)部門限定的最高銷售價(jià)213元的價(jià)格賣給了患者。
去除成本后，利潤(rùn)高達(dá)近13倍。為此，湘雅醫(yī)院黨委副書記楊一峰認(rèn)為醫(yī)院也很無(wú)奈。
“我們賺的是合理利潤(rùn)，畢竟我們要養(yǎng)那么多的醫(yī)務(wù)人員和設(shè)備。所以取消以藥養(yǎng)醫(yī)，關(guān)鍵并不在我們醫(yī)院，而是在中間的流通過(guò)程中的利益鏈。”湖南省湘雅醫(yī)院黨委副書記楊一峰說(shuō)。
湖南婁底市一家三甲醫(yī)院的醫(yī)生賀某介紹，“底價(jià)藥”就是藥品廠家生產(chǎn)的藥品，直接進(jìn)醫(yī)院、病房，省略了中間經(jīng)銷商環(huán)節(jié)。
底價(jià)藥就是沒(méi)有了中間商的層層加價(jià)，醫(yī)院的藥品成本降低了，但售價(jià)卻沒(méi)有變。假如一種藥成本十元，賣出來(lái)100元，省略中間商，能直接返給個(gè)人50元左右，而以前醫(yī)藥回扣大約只能有20元到30元左右。
“每開一種藥，充當(dāng)醫(yī)藥代表的藥劑師，能得到5%~10%的提成，而開藥的醫(yī)生則能提成20%多。”賀某說(shuō)，“ 一種叫頭孢孟多脂的常用藥，很多藥室都會(huì)用，有的科室一天就開100多支，按每支售價(jià)46元，提成10%算，一個(gè)科室一天就能得到400多元的回扣。”
在湖南婁底這樣的中小城市，醫(yī)生一個(gè)月賺一兩萬(wàn)塊錢不是什么新鮮事。
取消以藥養(yǎng)醫(yī)，誰(shuí)來(lái)養(yǎng)醫(yī)院? 目前，湘雅二院是湖南省門急診量最大的一家綜合醫(yī)院，住院人數(shù)保持在3000人以上，與之相對(duì)的是，該院的在崗正式職工只有3337人，整個(gè)醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)壓力極大。對(duì)于取消以藥養(yǎng)醫(yī)，周智廣有疑慮：“砍掉藥價(jià)加成，醫(yī)務(wù)人員就沒(méi)了積極性，醫(yī)院也就搞不下去了。”
實(shí)際上，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”就是取消300種基本藥物的藥價(jià)加成，但在往年打壓基本藥物價(jià)格的時(shí)候，導(dǎo)致一些基本藥物的質(zhì)量難以得到保障。
另一方面的問(wèn)題是，農(nóng)村使用零差價(jià)的基本藥物，無(wú)法給病人開出更為合適的藥品，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生的積極性大打折扣。“如果取消了加成，補(bǔ)償又不到位、不合理，那結(jié)果可想而知。”湖南湘雅二院醫(yī)院黨委書記周智廣說(shuō)。
不過(guò)，楊一峰也早已意識(shí)到以藥養(yǎng)醫(yī)的危害，行醫(yī)者和醫(yī)院使勁賺錢，利潤(rùn)高的藥就拼命地用，這就會(huì)導(dǎo)致很多藥品濫用。“抗生素本來(lái)應(yīng)該用第一代的，現(xiàn)在就用第四代了，還有一些沒(méi)有病理學(xué)的證據(jù)藥，也開始在臨床上進(jìn)行推廣。”楊一峰說(shuō)，在這個(gè)過(guò)程中，腐敗得以滋生。
如何取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”？周智廣建議，要建立配套補(bǔ)償政策，國(guó)家應(yīng)該按照成本合理收費(fèi)，把藥價(jià)和消耗品控制在一定空間里，再把醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)提高到一個(gè)水平，醫(yī)院才能保持合理的可持續(xù)發(fā)展。
在周智廣看來(lái)，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，就應(yīng)該有相應(yīng)的補(bǔ)償政策，如果補(bǔ)償不到位，那就容易出問(wèn)題。而在調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，硬件發(fā)展和解決百姓看病這幾個(gè)問(wèn)題中，政策就是天平。“一定要平衡這幾方面的關(guān)系。但這似乎成了世界性的難題。”周智廣說(shuō)。
改革突破點(diǎn)
“牛黃解毒片0.94元，100片裝的維生素C1.48元……”在位于大湘西山區(qū)的湖南懷化市芷江侗族自治縣巖橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院記內(nèi)，電子大屏幕上滾動(dòng)顯示各種基本藥物的劑量、價(jià)格。在藥房，藥品整齊擺放在藥品柜里，不同品種、劑量的藥品均做了明碼標(biāo)價(jià)。
本網(wǎng)記者了解到，實(shí)行基本藥物制度以來(lái)，湖南有不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品施行“零差率銷售”，藥品通過(guò)網(wǎng)絡(luò)采購(gòu)、統(tǒng)一配送，避免了不少中間環(huán)節(jié)。
芷江縣是湖南省較早完成全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改造的縣市之一，是首批實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣和實(shí)施國(guó)家基本藥物制度試點(diǎn)縣。自實(shí)行基本藥物制度以來(lái)，通過(guò)藥品的集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送、零差率銷售，芷江縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本告別了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。
為避免鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)“藥價(jià)降了、收入少了、醫(yī)生跑了”的尷尬局面，芷江縣財(cái)政每年拿出專項(xiàng)資金663萬(wàn)元，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推行基本藥物制度的補(bǔ)貼，每月按時(shí)發(fā)放50多萬(wàn)元；芷江縣財(cái)政還將對(duì)醫(yī)生實(shí)施每月200元的補(bǔ)貼。
2012年6月14日，湖南省《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見(jiàn)》（以下稱《意見(jiàn)》）公布，給出了湖南境內(nèi)各級(jí)縣（區(qū)）醫(yī)院的改革方案。事業(yè)單位的管理體制限制了醫(yī)務(wù)人員的流動(dòng)，也影響了激勵(lì)機(jī)制作用的發(fā)揮，制約了醫(yī)務(wù)人員積極性的調(diào)動(dòng)。按照現(xiàn)行制度，縣級(jí)醫(yī)院人員編制調(diào)整的程序可以說(shuō)相當(dāng)繁瑣，既需要由同級(jí)的縣編辦和人社局審批，同時(shí)還需要由市一級(jí)編制管理機(jī)構(gòu)的審批。
囿于當(dāng)前公立醫(yī)院的事業(yè)單位管理體制，人員流動(dòng)、激勵(lì)機(jī)制的改革推進(jìn)并不順暢。不少學(xué)者認(rèn)為，事業(yè)單位管理體制已掣肘公立醫(yī)院改革的推進(jìn)。
針對(duì)上述問(wèn)題，《意見(jiàn)》提出了改革措施——探索編制備案制。中國(guó)行政體制改革研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)汪玉凱表示，“在這類單位推行編制備案制，實(shí)際上是使其可以更靈活的適應(yīng)市場(chǎng)需要。”
可以說(shuō)，編制備案制度是縣級(jí)醫(yī)院事業(yè)單位管理制度改革的一次嘗試。《意見(jiàn)》還進(jìn)一步提出，縣級(jí)醫(yī)院按國(guó)家確定的通用崗位類別、等級(jí)和結(jié)構(gòu)比例，在編制規(guī)模或備案編制內(nèi)可以按照有關(guān)規(guī)定自主確定崗位，逐步變身份管理為崗位管理，落實(shí)縣級(jí)醫(yī)院用人自主權(quán)。
“這樣的話，對(duì)縣級(jí)醫(yī)院人員管理方面應(yīng)該是有所放松。醫(yī)院在選聘醫(yī)務(wù)人員方面的自主性也有所提高。”湖南省一位醫(yī)改專家分析道，“但這種自主性到底能到多大的程度，還得看各地方探索當(dāng)中的具體實(shí)施細(xì)則。”
