經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 記者 楊興云 得知大病醫(yī)療補(bǔ)助從2012年8月1日開始實(shí)施，其參保人的待遇從2012年1月1日算起，自己的醫(yī)療費(fèi)因此可以多報(bào)銷2萬多元時(shí)，馮本洪顯得很開心。他說，一直擔(dān)心的下一個(gè)療程的治療費(fèi)用終于有了著落。
1988年出生，今年24歲的馮本洪是湛江市霞山區(qū)岑擎村的村民，今年1月被診斷出患上了白血病，家里父親去世很早，三個(gè)姐姐已經(jīng)出嫁，現(xiàn)在馮本洪與母親和90多歲的奶奶一起生活。高昂的醫(yī)藥費(fèi)用一度讓他的治療陷入困境。
湛江農(nóng)墾中心醫(yī)院醫(yī)保辦主任陳木南對上述情況深有感觸。她表示，在湛江市推行大病醫(yī)保及救助政策以前，很多病人由于經(jīng)濟(jì)上的原因，不敢到大醫(yī)院看病，而現(xiàn)在這種情況在湛江已經(jīng)有了大幅度的改善。
她認(rèn)為，由于大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及推行和報(bào)銷程序的便捷化，使患者大病的后續(xù)治療得到保證。“現(xiàn)在一份結(jié)算單據(jù)從刷二代身份證識別參保信息、確定報(bào)銷比例到通過社保信息平臺的審核，最終完成的時(shí)間只需短短兩分鐘的時(shí)間。”陳木南說。
相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，目前在湛江市180余家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，參保病人僅通過身份證就可查詢參保信息及診療費(fèi)用結(jié)算。
近期廣東正加緊部署全省的大病醫(yī)保工作，“湛江模式”受到廣泛肯定。湛江醫(yī)保改革2009年起步，從居民繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中，提取一定比例來購買商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的大額醫(yī)療保險(xiǎn)，超過住院統(tǒng)籌基金的費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來理賠。試點(diǎn)3年之后，廣東省政府又批準(zhǔn)汕頭、肇慶、清遠(yuǎn)、云浮四個(gè)城市按“湛江模式”繼續(xù)試點(diǎn)大病醫(yī)保的改革。
醫(yī)保“湛江模式”
湛江市人力資源和社會保障局城鄉(xiāng)居民醫(yī)保科科長金玉剛說，原來湛江將大病醫(yī)保“湛江模式”歸納為“城鄉(xiāng)一體、市級統(tǒng)籌、商保參與”，后來國務(wù)院醫(yī)保辦孫志剛主任到湛江調(diào)研后，進(jìn)一步將湛江的做法總結(jié)為5句話20個(gè)字，即“城鄉(xiāng)一體、市級統(tǒng)籌、商保參與、診療規(guī)范、大病補(bǔ)助”。“城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療補(bǔ)助，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。”金玉剛說。“湛江模式”的突破之處在于，在籌資標(biāo)準(zhǔn)、參保補(bǔ)助、待遇水平等方面，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)一致。按照“一個(gè)制度，兩個(gè)層次，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，自愿選擇”的原則，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別是每人每年繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)20元和50元（2010年提高到30元和60元）兩個(gè)檔次。參保人可根據(jù)自身收入狀況以及對醫(yī)療服務(wù)的需求層次，以戶為單位，自行選擇繳費(fèi)檔次，按年繳費(fèi)。
例如，一檔繳費(fèi)30元，年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇累計(jì)最高報(bào)銷16萬元；二檔繳費(fèi)60元，年度累計(jì)最高報(bào)銷18萬元。
建立大病醫(yī)療補(bǔ)助機(jī)制后，普通疾病報(bào)銷由社保基金承擔(dān)，大病醫(yī)療補(bǔ)助由商業(yè)保險(xiǎn)承保。
當(dāng)參保者的基本醫(yī)療報(bào)銷到5萬元以上，16萬元以下（二檔18萬元）時(shí)，其相應(yīng)個(gè)人自付部分，可以由大病醫(yī)療補(bǔ)助承擔(dān)50%；當(dāng)參保者基本醫(yī)療支付達(dá)到16萬元以上（二檔18萬元）時(shí)，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用可補(bǔ)助70%。
在以參保人在湛江二類醫(yī)院住院為例，目前基本醫(yī)療報(bào)銷比例65%，達(dá)到5萬元時(shí)，其個(gè)人自付35%的部分為2.7萬元，也就是在二類醫(yī)院，年度內(nèi)住院報(bào)銷達(dá)到5萬元或個(gè)人自付2.7萬元以后就可享受大病醫(yī)療補(bǔ)助待遇。
此項(xiàng)大病醫(yī)療補(bǔ)助從8月1日開始實(shí)施，其參保人的待遇從1月1日算起。在8月1日前，應(yīng)享受大病醫(yī)療補(bǔ)助待遇的參保人，可憑住院有關(guān)資料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)報(bào)。“截至目前，湛江已有43人享受大病醫(yī)療補(bǔ)助待遇，最多的一個(gè)人報(bào)銷了24萬元。”金玉剛表示。
最大亮點(diǎn)：引入商業(yè)保險(xiǎn)
“湛江模式”的最大亮點(diǎn)在于率先將商業(yè)保險(xiǎn)引入醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，盡管湛江當(dāng)初引入商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)屬無奈之舉。
2009年，湛江市實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與“新農(nóng)合”并軌，建立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化制度。使參保人數(shù)從58萬城鎮(zhèn)居民急劇膨脹為546萬人。當(dāng)時(shí)湛江社保系統(tǒng)專管醫(yī)保的人員僅有20多個(gè)，即使按照1:8000的最低人員配備標(biāo)準(zhǔn)，546萬參保大軍也需配備將近700人的醫(yī)保管理人員，根據(jù)湛江社保局的測算，為此政府財(cái)政將要增加近5000萬元/年的辦公經(jīng)費(fèi)。而以湛江作為廣東一個(gè)欠發(fā)達(dá)地級市的財(cái)力，顯然難以應(yīng)對。“實(shí)際上，在醫(yī)保這一塊，人保健康實(shí)質(zhì)上履行著政府的管理職能。”參與的商業(yè)保險(xiǎn)方人保健康湛江中心支公司副總經(jīng)理鄧衛(wèi)國對本報(bào)記者說。
據(jù)了解，為此，人保健康在湛江投入資金近千萬，人員則從最初的7個(gè)人，增加到300多人……
鄧衛(wèi)國說，人保健康僅在湛江全市二級以上醫(yī)院駐點(diǎn)的工作人員就有100多人，他們的工作職責(zé)除了一部分為患者解答各種醫(yī)保方面的問題，最主要的就是每天隨同醫(yī)生到病房查房。“一般大型醫(yī)院都有兩三個(gè)人駐點(diǎn)。”
數(shù)據(jù)顯示，“湛江模式”在促進(jìn)醫(yī)療資源得到充分利用的同時(shí)，還大幅降低了參保群眾人均住院費(fèi)用，該項(xiàng)費(fèi)用已由2007年的8851元降至2009年的3543元，降幅達(dá)60%。
實(shí)際上，在向保險(xiǎn)公司支付保費(fèi)方面，湛江社保局與人保健康方面也一直處于探索狀態(tài)。鄧衛(wèi)國表示，一開始人保健康根據(jù)當(dāng)年廣東省醫(yī)保賠付情況，曾經(jīng)提出應(yīng)該由社保局向公司支付30%（按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)）即6元。政府方面認(rèn)為太高，擔(dān)心贏利太多，引起參保人員的不滿。最后商定結(jié)果是，先按每人3元，即個(gè)人繳費(fèi)部分的15%的標(biāo)準(zhǔn)支付，年底結(jié)算時(shí)不足部分再由政府回補(bǔ)。
結(jié)果，2009年，人保健康實(shí)收保費(fèi)1795萬元，賠付2925萬元，缺口1130萬元。年終結(jié)算時(shí)，湛江市政府回補(bǔ)1115萬元。2010年15%的個(gè)人繳納部分保費(fèi)率即提高到30%，2010年以每人10元的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，節(jié)余10萬元。
事實(shí)上，隨著結(jié)算方式的改變以及大病救助等政策的實(shí)施，湛江市醫(yī)院的住院率連年以100%的比例增加，住院人數(shù)從2008年的28萬人次，上升到2011年的47萬人次。而人保健康的賠付金額也從2009年的2925萬元上升到2011年的9500萬，與此同時(shí)，特殊病種的賠付也從之前七八個(gè)增加到23個(gè)。
經(jīng)過三年的實(shí)踐，湛江城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)從2009年的546萬增加到2012年的637萬，醫(yī)保覆蓋面達(dá)到了98.7%，年均增長21.4%。
與此同時(shí)，參保市民的報(bào)銷額度也得到大幅提升，制度建立前的2008年實(shí)際平均報(bào)銷比例為38.1%，而2011年政策范圍內(nèi)實(shí)際平均報(bào)銷比例達(dá)58%。人均報(bào)銷住院費(fèi)用從2008年的 1405.8元提高到 2011年的2242元，提高了62%。
鄧衛(wèi)國表示，根據(jù)目前的發(fā)展趨勢，贏利應(yīng)該是可以預(yù)期的，對此，政府與人保健康方面通過商議，在接下來的贏利部分，雙方將實(shí)行五五分成，“畢竟保險(xiǎn)公司如果長期虧損，肯定做不下去，而如果湛江的社保基金入不敷出，同樣大家都玩不下去。”
難言完善
“湛江模式”作為一種改革過程的試點(diǎn)，相關(guān)的制度及政策還難言完善。
鄧衛(wèi)國透露，目前，人保健康承保的只是湛江醫(yī)保中超過5萬元至封頂線的部分，而5萬元以內(nèi)仍然由湛江市社保統(tǒng)籌基金支付。
而這恰好是“湛江模式”有待完善之處，很多市民普遍認(rèn)為，當(dāng)基本醫(yī)療報(bào)銷在5萬以內(nèi)時(shí)，50%的個(gè)人自付顯得過高，很多藥品價(jià)格昂貴，且不在社保目錄之內(nèi)，因此仍然難以承受。此外，很多市民希望提高參保繳費(fèi)金額，以獲得更大比例的報(bào)銷，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。“按照湛江市現(xiàn)行的醫(yī)保政策，5萬元以內(nèi)的住院費(fèi)用屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷，個(gè)人承擔(dān)的比例為50%，而這部分病人又往往占據(jù)住院人數(shù)最大的比例，因此，對于平均收入偏低的湛江市民來說，自付部分還是顯得過高。”陳木南表示。
另外，他還指出，因大病住院的病人在住院治療過程中，很多價(jià)格昂貴的藥品盡管屬于治療必需，但卻大都不在社保目錄，需要病人自費(fèi)，大多數(shù)病人仍然難以承受。
采訪中金玉剛也坦承，目前在湛江，居民患病后的醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重，因病致貧、因病返貧的問題依然存在。
他表示，對于上述不足，接下來只能從湛江實(shí)際出發(fā)，結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和基金承受能力，逐步提高保障能力。“下一步將會考慮讓商業(yè)保險(xiǎn)介入5萬元以下的部分”。
