網(wǎng)絡(luò)版專稿 記者 翁仕友 10月14日公布的新醫(yī)改方案，明確提出要建立國家基本藥物制度，但圍繞這項制度的疑問和爭論并未就此結(jié)束。

該方案提出國家基本藥物目錄由中央政府統(tǒng)一制定和發(fā)布，遴選的原則是“防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重”。知情人士透露，目前衛(wèi)生部正在擬定這一目錄，有756種藥初步通過專家遴選，成為基本藥物，這其中包括西藥430種，中藥326種。

“最主要的爭議是怎樣建立基本藥物供應(yīng)保障體系。” 在10月11日中國體改研究會醫(yī)改課題組舉辦的一個研討會上，北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕如是說。

顧昕教授一直堅持認為，實行定點生產(chǎn)、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送，是典型的“統(tǒng)購統(tǒng)銷”體系，這一做法的弊病早已在糧食等領(lǐng)域得到證明。不過這一觀點遭到了政府官員的強烈反對，認為這是“亂扣帽子”。

在昨天公布的新醫(yī)改方案中，提出基本藥物“由國家實行招標定點生產(chǎn)或集中采購，直接配送”，這和此前方案中的表述略有改變，如增加了“招標”等字樣。分析人士認為，這些調(diào)整并未觸及核心，定點生產(chǎn)企業(yè)如何選擇，基本藥物價格如何確定等疑問仍未打開，基本藥物制度仍有待進一步完善。

爭論焦點

在對“定點生產(chǎn)”的思路上，學(xué)界和政界分歧較大，兩者的爭論可謂針鋒相對，互不示弱。

據(jù)了解，目前中國有藥廠6000多家，其中化學(xué)藥品生產(chǎn)廠商有4000多家。在一部分政府官員看來，實行定點生產(chǎn)，將便于政府監(jiān)管更集中，從而更加確保群眾用藥安全性、可及性。

但這一觀點遭到“市場派”學(xué)者的反對。中國社科院經(jīng)濟研究所朱恒鵬認為，無論定點生產(chǎn)還是由政府來采購，都有政府來決定誰生產(chǎn)、誰配送，這很容易帶來腐敗。他同時認為這種做法還屬行政壟斷。

政府以什么標準選擇這些定點企業(yè)，非定點企業(yè)又將如何生存？如何確保政府在定點中不“尋租”？一系列問題都待解開。有學(xué)者認為，較為可行的辦法是交給市場，政府進行購買。

據(jù)了解，在方案公布前，國家曾確定對雙鶴藥業(yè)、大連美羅等10家定點企業(yè)進行試點，生產(chǎn)18種基本藥物。一位知情人士透露，現(xiàn)在實際情況是，這批試點的基本藥品遲遲不能落實，經(jīng)過半年以后，定點生產(chǎn)的18個品種沒有一個企業(yè)生產(chǎn)，為什么呢？就是醫(yī)院不愿意買這樣的產(chǎn)品。

上述人士解釋道，這些企業(yè)產(chǎn)品實行單獨定價以后，比當(dāng)期的招標價還高，這等于是政府用定價政策保護了定點企業(yè)的利潤空間。這對這定點企業(yè)肯定是好的，但是對社會來講是非常不公平的。

銷售終端醫(yī)院的舉動，使得“定點生產(chǎn)”試點幾近夭折，這一做法的可操作性也再度受到質(zhì)疑。專家認為，基本藥物如何定價，政府、定點企業(yè)、醫(yī)院之間利益如何分配，都將決定這一做法能否持續(xù)推行下去。

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院楊莉博士從藥品定價的國際經(jīng)驗進行了介紹，她認為，國際上目前比較通用的是直接定價體系和間接定價體系，直接定價體系包括政府嚴格的管理價格控制，包括最高限價、價格凍結(jié)或削減、國際價格比較、價格數(shù)量協(xié)議。間接的定價體系包括藥品利潤控制、參考價格和指數(shù)定價。

楊莉認為，以利潤控制為例，在英國便規(guī)定藥廠的利潤率在17—21%，不能超過25%。目前，有一部分國家已經(jīng)開始從直接定價體系轉(zhuǎn)向間接定價體系，如西班牙轉(zhuǎn)向?qū)嵤┯Ｊ降乃幤防麧櫩刂疲獯罄D(zhuǎn)變成比較定價法，瑞典轉(zhuǎn)變?yōu)閰⒖级▋r體系。

新醫(yī)改方案對基本藥物定價進行了明確，即國家將在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤水平的基礎(chǔ)上統(tǒng)一制定零售價，以確保基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)。但是方案并沒有涉及定點藥廠的利潤情況或財政對這些定點企業(yè)補貼等內(nèi)容，分析人士認為，這些可能會在改革的配套措施中明確。

對接“醫(yī)保目錄”

基本藥物概念的提出最早可以追溯到1975年，在這年舉行的世界衛(wèi)生大會上，WHO提出這一概念。在30年以后，WHO的基本藥物示范目錄已經(jīng)經(jīng)過了15版修訂，由208種增加到340種。

在10月11日舉行的研討會上，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院楊莉博士介紹說，在WHO的設(shè)想中，就一個國家在市場上銷售的藥品大概是3000—4000種左右，國家的基本藥品目錄大概是300—400種，到了區(qū)一級的醫(yī)院藥品的種類是150—200種，到了衛(wèi)生服務(wù)中心是40—50種，到了最低一級的衛(wèi)生服務(wù)站是20—30種。

1992年，基本藥物概念“傳到”中國，4年后，衛(wèi)生部和原國家醫(yī)藥管理局頒布了《國家基本藥物（全部品種目錄）》。此后，該目錄不斷被調(diào)整，據(jù)了解，最近一次的修訂是在2004年完成的，目前目錄上涉及的中成藥和西藥共有2000余種。

隨著醫(yī)改的推進，這一目錄將被大幅度調(diào)整。本報獲悉，正在擬定的基本藥物目錄涉及藥品種類減少到756種，其中包括西藥430種，中藥326種。但這仍遠遠高于WHO推薦的300多種標準。

由于目前中國還存在另一個目錄——“醫(yī)保目錄”，即《國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》（以下簡稱《醫(yī)保目錄》），這是從1998年開始實施的，包括2000多種藥品。兩種目錄如何對接，便成為擺在決策者面前的一個難題。

中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會常務(wù)副會長于明德認為，這兩個目錄應(yīng)該并存，并存有其合理性，也是現(xiàn)實的選擇。

而一旦兩份目錄合并，勢必會減少醫(yī)保報銷范圍，引起職工反對。“這跟企業(yè)發(fā)獎金是一個道理，只能逐漸增加。你要突然減下來，職工都是想不通。所以現(xiàn)在要想把醫(yī)保目錄和現(xiàn)行制定的基本藥物目錄合并起來，這要制造亂子。”于明德提醒道。

在新醫(yī)改方案中，選擇了一個較為穩(wěn)妥的做法，即將基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障體系藥物報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。?

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