耗時3年、十多個部委參與起草的新醫(yī)改方案實施在即。這是不是一劑良方，醫(yī)改的初衷是解決老百姓“看病難、看病貴”的問題，能不能得到解決，懸念與疑問依然沒有揭開。

“新醫(yī)改是個長期的過程。”專家提醒，目前的改革仍處于探索、試點階段，“看病難、看病貴”的狀況在相當長時間內仍將存在。

方案公布前夕，本報專訪了中國社科院工經所研究員余暉、北京大學公共衛(wèi)生學院教授周子君，共同探尋中國式醫(yī)改的背后邏輯，以及左右這場改革成敗的關鍵所在。

兩大爭議

經濟觀察報：新醫(yī)改方案爭議的焦點在哪些方面？

余暉：爭論比較大的是基本藥物制度和公立醫(yī)院改革。基本醫(yī)療保障這塊爭論較小，公共衛(wèi)生這塊是爭論聲音最小的。基本藥物制度方面會做比較大的修改。

基本藥物實行“招標定點生產或集中采購，直接配送”，這是一種比較嚴格的做法。在征求意見過程中，一些行業(yè)協會、人大代表和研究機構對此提了很多意見。畢竟，“統(tǒng)購統(tǒng)銷”的方式在計劃經濟時代可以用，現在再用這種方法，有點不合時宜。

經濟觀察報：那最終決定用什么辦法讓老百姓安全、低價用藥？

余暉：我們對基本藥物的可及性方面做了一些研究，發(fā)現2000多種基本藥物中百分之七八十在使用，并不是當時想象的那么嚴重，說大部分老百姓都得不到基本藥物。

其實，藥物問題，我一直認為是個“假問題”。關鍵是醫(yī)院愿意賣高價藥，這樣它的提成就多一些。所以，醫(yī)院機制不解決，再怎么爭論基本藥物目錄，要讓老百姓得到實惠，那是不可能的。

經濟觀察報：爭議的另一個焦點是公立醫(yī)院改革，在這輪醫(yī)改中，我們該如何推進這方面改革？

余暉：可以有不同的探索，比如宿遷的公立醫(yī)院改革就是一種改革方式。宿遷市把所有公立醫(yī)院都賣掉，當然賣掉可能是通過集團化兼并，也不見得要改變所有制的身份，買它的也可以是公立醫(yī)院，比如上海錦江集團、南京鼓樓醫(yī)院。

多種多樣的方式改革公立醫(yī)院，公立醫(yī)院可以互相兼并，私人資本也可以進來。我覺得最好的方式是放開這個市場，讓那些愿意提供非營利性的醫(yī)療機構來，只要有醫(yī)保機構愿意來埋單，就可以在市場上生存。全部公立化，甚至連社區(qū)這塊市場也都公立化，這個路子走偏了，可能達不到要改革醫(yī)療供給方的目的。

看病難癥結

經濟觀察報：全國“兩會”期間就有代表提出中國看病不難。

周子君：他是跟國外來比較的。我們所說的在中國的“看病難”，就是指在大醫(yī)院看病難。在小醫(yī)院看病，目前看并不難。由于大醫(yī)院供給不足，不能滿足老百姓的基本需要。這是新醫(yī)改要解決的一個問題。

經濟觀察報：目前的解決辦法是什么？

周子君：方案征求意見稿中提出的主要辦法是發(fā)展小醫(yī)院。這個是有問題的，沒能有針對性地解決 “看病難”難在什么地方。現在是看大病的醫(yī)院資源不足的問題。所以，應該說醫(yī)改實施后，能否實現小病去小醫(yī)院，大病到大醫(yī)院，是非常關鍵的問題。

經濟觀察報：解決這個問題的關鍵是什么？

余暉：這里有兩個因素，第一個因素是你的診療水平當地居民是不是信任。從硬件、軟件，包括醫(yī)生的服務水平來看，是否有充分的信息顯示，在這個地方看病是放心的，能夠解決一般的疾病診斷和簡單的治療。目前來看，大量社區(qū)醫(yī)療機構和農村的村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都沒法做到這些。

第二個因素，目前的醫(yī)保報銷是不是覆蓋到這些基層醫(yī)療機構。如果醫(yī)保沒有覆蓋，即使這兒的醫(yī)生水平不錯，我也不會到這兒來看病。這兩個因素都得具備。

經濟觀察報：是否可以讓大醫(yī)院辦基層醫(yī)療機構，這樣老百姓在社區(qū)也能享受大醫(yī)院的高水平醫(yī)療服務？

周子君：實際上這些大醫(yī)院沒有積極性。我跟這些大醫(yī)院院長們都聊過這些事情，它的定位不一樣，不愿意去做這些事情。

作為政府，應該激勵它去提供更多的醫(yī)療服務，或者政府讓大醫(yī)院的醫(yī)生下到基層。政府要有政策，因為眼下總共就只有這些醫(yī)療資源。

看病貴癥結

經濟觀察報：“看病貴”是怎么造成的，新方案實施后，能解決嗎？

余暉：看病貴是傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制造成的。此前一直實施的公立醫(yī)院補償機制是扭曲的，政府財政從來都是給得很少，醫(yī)院要通過其他方式去增加收入，來滿足它的發(fā)展，比如多賣藥啊，增加診療項目等。這就造成了一個很壞的結果，即政府默認了醫(yī)院可以利用其壟斷地位去高收費、開大處方。

經濟觀察報：醫(yī)院利用壟斷地位開大處方的問題，一個解決思路就是醫(yī)保付費制度改革，例如探索按病種付費，具體是如何操作？

周子君：按項目付費是給病人做的檢查、開的藥越多，醫(yī)院和醫(yī)生的效益就越多。按病種付費是給病人做的越少，醫(yī)院和醫(yī)生剩下的就越多。

具體操作是，醫(yī)療保險部門作為給患者付錢的一方，跟醫(yī)療機構談一個合同，把所有的疾病按照不同的類型，測算出每個病種平均會花多少錢，比如一個闌尾炎，經過測算以后平均數是2000元，這樣醫(yī)保部門就可以談，所有的醫(yī)院做闌尾炎，患者和醫(yī)保部分總共只付2000塊錢。

有了這個額度以后，醫(yī)院會怎么做呢？必需的檢查會做，否則沒法診斷。此外，醫(yī)院就不會提供一些額外不必要的服務了。因為醫(yī)院做得越多，給自己留下的利潤就越少。這就能促使醫(yī)院給病人提供必要的服務，但是少花錢，現在這種多開藥、多做檢查的動力就沒有了。

現在有一些地區(qū)進行了試點。像北京的單病種付費，現在大概有十幾個病種是比較明確的，給了定額。今后這項改革應該針對所有的疾病，不能就挑幾個病種來做，這樣占得比重非常小，影響有限。

周子君：“看病貴”另一個很重要的原因是我們的醫(yī)療保障制度沒有到位，很多人沒有醫(yī)療保險，看病花錢全部自己掏腰包。

新醫(yī)改方案有一個很重要的亮點是醫(yī)保全民覆蓋，現在提出到2012年三大醫(yī)療保險覆蓋面達到90%以上。但現在有一個問題是醫(yī)保的報銷比例還是很低的。政府能做的就是把醫(yī)療保障制度建立起來，讓更多的人都參加醫(yī)療保險，這是解決“看病貴”的一個思路。

其實，真正“看病貴”的應該是城鄉(xiāng)低收入人群，這是這次醫(yī)改要解決的。針對低收入人群，方案提到了醫(yī)療救助制度，但沒有具體的舉措。低收入人群有的連每年新農合20元錢的費用都繳不起，這些人在得了大病以后就沒有辦法了，這是最應該解決的。

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