一個廣受關(guān)注的醫(yī)改試點(diǎn)樣本，緣何在短短幾年內(nèi)有此命運(yùn)轉(zhuǎn)折？為此本報記者專程來到南京進(jìn)行調(diào)查。

存廢懸疑

9月22日下午5點(diǎn)，由于病人漸少，南京白下區(qū)一家二級醫(yī)院門診藥房里有了短時的清閑，主管藥師閆晨宇和同事們又聊起了“藥房托管”的話題。

“我們又要面臨命運(yùn)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)了，雖然看起來沒有什么太大變化，但是內(nèi)心真的有些恐慌和不爽。”閆晨宇邊整理著手中的處方單邊說。

2006年5月，在南京市政府和有關(guān)主管部門的推動下，這家醫(yī)院的藥房正式納入“藥房托管”平臺，也就是將藥房的經(jīng)營權(quán)、管理權(quán)交給托管藥房的醫(yī)藥商業(yè)公司，過去由醫(yī)院直接獲得的藥品收入開始由托管的商業(yè)公司支付。

一開始閆晨宇和同事就對這種模式表示擔(dān)憂，擔(dān)心醫(yī)院藥房被剝離出去成為一個社會性公司之后，他們的公立醫(yī)院職工身份、待遇和社會福利也會就此被剝離。

后來，政府主管部門出臺了“四不變”承諾，即醫(yī)院的藥品經(jīng)營性收益占比不變、醫(yī)院藥房人員人均收益不變、藥品物流監(jiān)管主體不變、藥房人員勞動關(guān)系、身份不變。承諾之下，閆晨宇和同事最終接受了藥房托管的事實(shí)，與此同時，南京市陸陸續(xù)續(xù)有150多家二級及以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼開始實(shí)行“藥房托管”。

3年時間過去了，閆晨宇依舊在藥房做著一名藥師的工作，實(shí)際上，他和同事們并沒有感覺到與托管前有多大的變化。

8月27日，江蘇省衛(wèi)生廳正式發(fā)布了《江蘇省2009年度藥品集中采購公告》，在這份公告中，首次表示將在江蘇省二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施以省為單位的藥品集中采購。這相當(dāng)于把江蘇省以前分散在各市的藥品集中采購權(quán)統(tǒng)一到省一級。

江蘇省新的藥品采購新政一出，一些曾經(jīng)反對施行“藥房托管”的研究者和業(yè)界人士，隨即指出“藥房托管”模式就已經(jīng)違背了新政的原則了，因此提出“必須終結(jié)”。

閆晨宇認(rèn)為，一旦這種模式終結(jié)，他們將面臨兩種命運(yùn)選擇，一是走回頭路，醫(yī)院收回藥房的經(jīng)營權(quán)和管理權(quán)；另一條路就是省里重新搭建醫(yī)院藥房經(jīng)營管理的平臺，管理對象則由托管的商業(yè)企業(yè)轉(zhuǎn)換成另一個機(jī)構(gòu)。

“我們絕大部分醫(yī)院藥房的工作人員還是希望重新回到醫(yī)院的懷抱，”閆晨宇坦陳，“大家對自己的身份都很在意。”

反對“藥房托管”模式者還認(rèn)為，目前的模式與基本藥物制度的實(shí)施、公立醫(yī)院改革方向存在相悖的地方。如新醫(yī)改方案中關(guān)于公立醫(yī)院改革的方向是取消藥品加成。“藥房托管”模式下醫(yī)院藥房的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分開，托管公司南京醫(yī)藥按約定支付藥房收益的一定比例分成給醫(yī)院，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，目前這一分成的實(shí)際比例達(dá)到了35%甚至更高，這其實(shí)也就是變相的藥品加成。

另外，新醫(yī)改方案中提出，在未來三年，基本藥物制度將在全國范圍內(nèi)二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施，基本藥物由國家統(tǒng)一定價、集中采購，并實(shí)施以省為單位的集中采購，由政府指定統(tǒng)一的配送商。基本藥物在基層銷售遵循零差率原則，而南京“藥房托管”目前涉及200家二級以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，藥品并不是施行零差率銷售。

作為“藥房托管”模式試點(diǎn)的唯一醫(yī)藥物流企業(yè)——南京醫(yī)藥股份有限公司（簡稱南京醫(yī)藥）副總裁何金耿并不認(rèn)同上述說法。何是南京醫(yī)藥方面具體執(zhí)行藥房托管政策的負(fù)責(zé)人。9月22日上午，何金耿在接受本報記者采訪時透露：“目前沒有任何跡象顯示要終結(jié)藥房托管模式，我們與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作也沒有受到任何影響。”

何金耿說：“我個人認(rèn)為，目前外界關(guān)于藥房托管模式違背醫(yī)改大方向的說法是不能讓人信服的，實(shí)在找不到要就此終結(jié)藥房托管模式的理由，相反，我認(rèn)為現(xiàn)有的模式不僅不與醫(yī)改和藥品購銷政策方向矛盾，反而是對現(xiàn)有藥品招標(biāo)政策的一種深化，而且還對完善現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)鏈管理產(chǎn)生積極的影響，也是在國家對公立醫(yī)院投入不足情況下的一種現(xiàn)實(shí)選擇。”

江蘇省衛(wèi)生廳辦公室有關(guān)人士也透露，擬定中的有關(guān)方案，確有考慮將各地級市已有藥品集中采購系統(tǒng)，統(tǒng)一整合到省級平臺之下，包括南京市正在試行的藥房托管平臺。但相關(guān)政府部門都未證實(shí)“藥房托管模式”將終結(jié)的說法。

撲朔“利益鏈”

“藥房托管”模式自在南京市全面推行以來，這個模式的利益分配方式也一直為業(yè)界爭議。

分析現(xiàn)有的“藥房托管”模式，無非有三種托管方式，第一種方式是一家醫(yī)藥公司托管一個醫(yī)院的藥房，然后兩家分成；第二種方式是政府按地域?qū)⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)分片組合，公開招標(biāo)捆綁托管給一家醫(yī)藥公司；第三種方式是，以區(qū)縣為單位，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥品采購權(quán)、購藥資金的結(jié)算權(quán)和藥品銷售收益的分配權(quán)委托給政府采購中心。

“藥房托管”設(shè)計的規(guī)則是首先須保證醫(yī)院的基本利益，托管公司只是保持微利，同時擠出利潤空間讓給老百姓，三方共贏。這是一個從終端銷售市場，倒逼醫(yī)藥公司與藥品生產(chǎn)企業(yè)的鏈條設(shè)計。

藥房托管以后必須實(shí)行集中采購，購買方力量增強(qiáng)，在一定程度上壓縮流通環(huán)節(jié)利潤。反過來，藥品生產(chǎn)商和經(jīng)營商，免除了“賄賂醫(yī)生開藥”的成本，藥品也有一定降價空間。

不論采用哪種托管方式，醫(yī)藥公司與醫(yī)院之間的利潤分配是兩者之間能否達(dá)成協(xié)議的關(guān)鍵因素。客觀上說，在當(dāng)前財政對衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足的情況下，醫(yī)院必須依賴藥品收入來維持運(yùn)轉(zhuǎn)。在利潤分配上，醫(yī)藥流通企業(yè)就必須保障醫(yī)院來源于藥品經(jīng)營的利潤收入。因此在托管后，醫(yī)院從藥品經(jīng)營中獲得的利潤水平必須基本與原來一致。

南京市實(shí)行“藥房托管”后，通過公開遴選，只確定了一家醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)即是南京醫(yī)藥，該公司按約定支付一定比例分成給醫(yī)院。這個 “比例分成”的標(biāo)準(zhǔn)是多少就是關(guān)注的焦點(diǎn)。

根據(jù)國家發(fā)改委的規(guī)定，允許的藥品生產(chǎn)企業(yè)利潤率為7%，藥品零售利潤率15%。“藥房托管”之后，根據(jù)醫(yī)院與托管企業(yè)之間的協(xié)議，醫(yī)院與托管企業(yè)之間的分成比例已經(jīng)從最初的35%達(dá)到了40%，有些甚至已經(jīng)達(dá)到45%。

有知情人士透露，在“藥房托管”全市推廣之初，參與招標(biāo)的公司為了中標(biāo)，競相把分給醫(yī)院的利潤報到很高。如最初，棲霞區(qū)內(nèi)醫(yī)院從銷售額中提成頂多30%、35%，后來醫(yī)藥公司為了中標(biāo)不斷加碼，直到現(xiàn)在最高向醫(yī)院支付到45%。

醫(yī)院能得到45%的收益提成，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了發(fā)改委的規(guī)定界線。而據(jù)當(dāng)?shù)氐慕y(tǒng)計測算，在實(shí)施“藥房托管”前，南京絕大部分醫(yī)院的藥品收入毛利率為25%左右。醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)的利益從何而來？

當(dāng)然，醫(yī)藥公司在托管藥房后，掌握了醫(yī)藥商業(yè)公司向醫(yī)院的供藥渠道，自然增加了醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)與藥廠談判的籌碼，壓低進(jìn)藥價格去保證獲利，也能促使藥廠的利潤水平回歸正常。

這就出現(xiàn)了很奇怪的現(xiàn)象，托管以后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻能拿到40%的收入分成比例，商業(yè)公司還負(fù)擔(dān)醫(yī)院的人員費(fèi)用、庫存壓力等等，商業(yè)企業(yè)不可能無利可圖，醫(yī)院也要賺得更多，老百姓的實(shí)惠從何而來？

有調(diào)查表明，“藥房托管”前，醫(yī)院收入的50%甚至更多來自于藥房收入，托管后，這部分藥品利潤約有相當(dāng)一部分被托管的醫(yī)藥企業(yè)賺走，為了彌補(bǔ)這一部分損失，醫(yī)院就會在患者身上打主意，南京的一些患者發(fā)現(xiàn)，雖然藥品價格比過去降低了一些，但與改革前相比，有品牌的藥品越來越少，除此以外，患者在醫(yī)院看病時，明顯感覺到檢測項(xiàng)目在增多。

醫(yī)院也并非將藥房一“托”，藥價就降下來了。曾有人暗訪南京醫(yī)療托管機(jī)構(gòu)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，同樣是“感冒、咳嗽”，在不同的“藥房托管”醫(yī)院開出的價格也大相徑庭，竟然有30元至200元的懸殊。

爭議“醫(yī)藥分業(yè)”

“藥房托管”模式推行之初受到政府和部分研究機(jī)構(gòu)的高度關(guān)注并強(qiáng)力推行，正是緣于支持者認(rèn)為這種模式有利于推動“醫(yī)藥分家”。

記者調(diào)查“藥房托管”模式出現(xiàn)、發(fā)展過程中卻發(fā)現(xiàn)，“藥房托管”的最初雛形幾乎帶有“無心插柳柳成蔭”的成分，南京市衛(wèi)生局在做托管政策設(shè)計時，也沒有從醫(yī)藥分家的角度來考慮。

2003年，南京市棲霞區(qū)新建了一家名為堯化醫(yī)院的衛(wèi)生院，由于醫(yī)院初期投入并不充足，藥劑人員緊缺，醫(yī)務(wù)人員配備也少，于是，堯化醫(yī)院考慮把藥房托管出去，由醫(yī)藥公司來代替經(jīng)營。當(dāng)時的考慮是托管以后自己就不需要掏太多的成本采購，還可要求醫(yī)藥公司來配備藥劑人員。

下轉(zhuǎn)10版

上接09版

試行了一年以后，在2004年底，堯化醫(yī)院向南京市衛(wèi)生局匯報了他們的試點(diǎn)情況。在匯報材料中，堯化醫(yī)院稱，“藥房托管”之后，醫(yī)生的回扣少了，醫(yī)藥代表也少了，利潤空間直接轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院。

這個無意中的匯報材料，卻引來了棲霞區(qū)紀(jì)委的興趣，認(rèn)為這是個打擊醫(yī)院和醫(yī)生收受藥品銷售回扣的好辦法。經(jīng)過南京市紀(jì)委的認(rèn)可，試點(diǎn)材料被交給南京市衛(wèi)生局研究推廣。

經(jīng)過半年的方案設(shè)計，2005年中，南京市雨花區(qū)政府開始在區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院推行“藥房托管”。自此以后，2006年5月，南京市又開始對全市13個區(qū)近200家二級、一級醫(yī)院藥房推行托管計劃。

2008年5月，南京市9家三級醫(yī)院也開始試行“藥房托管”，不過不再是選擇與醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)合作，而是由南京市衛(wèi)生局等多家相關(guān)政府部門聯(lián)合成立了南京市藥品集中托管中心。

時至今日，在南京市衛(wèi)生局內(nèi)負(fù)責(zé)“藥房托管”工作的，仍是紀(jì)檢部門。只是經(jīng)過試行之后，這一模式事實(shí)上改變了醫(yī)藥銷售與分利的既有格局，“藥房托管”也因此同時被賦予了特殊的定義，被認(rèn)為是對醫(yī)療體制改革中“醫(yī)藥分家”的創(chuàng)新性嘗試。

這種所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)相分離，盡可能地減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)的托管模式，可以降低藥價，但并未撼動“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局。研究者認(rèn)為，簡單地將藥房的經(jīng)營權(quán)和管理權(quán)從醫(yī)院剝離的做法不能稱為“醫(yī)藥分開”。

中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會副會長兼秘書長王錦霞認(rèn)為，新醫(yī)改的方向是醫(yī)藥分開，醫(yī)藥分開的實(shí)質(zhì)是醫(yī)藥分業(yè)，讓藥品經(jīng)營企業(yè)去托管藥房顯然不是醫(yī)藥分業(yè)。所謂的托管最后還是醫(yī)院要利，還是以藥養(yǎng)醫(yī)。醫(yī)院是在利用自己的壟斷地位繼續(xù)向商業(yè)要錢，最后都是讓老百姓買單。

所以“藥房托管”根本就不是醫(yī)藥分業(yè)的改革方向，它想方設(shè)法從供應(yīng)商從廠家那里拿錢，來維持以藥養(yǎng)醫(yī)這種利益格局。這是變本加厲地“以藥養(yǎng)醫(yī)”，“是醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫使上游供應(yīng)商給藥品加價，繼續(xù)盤剝消費(fèi)者，讓老百姓看病用藥更貴。因此這種模式就一定會終結(jié)。”王錦霞說。

（閆晨宇為化名）

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