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經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 記者 種昂 編者按：備受關(guān)注的《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》今年2月正式發(fā)布，2010年或?qū)⒊蔀獒t(yī)改向公立醫(yī)院這一深水區(qū)推進(jìn)的破冰之年。國家確定的16個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，數(shù)年來已“摸著石頭過河”，進(jìn)行了各自的探索。它們的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)以及在新一輪改革中將邁出的步伐，都是未來可茲借鑒的樣本。

今年2月衛(wèi)生部公布了16個(gè)試點(diǎn)城市，2010年成為公立醫(yī)院改革的破冰之年。

在這16家試點(diǎn)城市中，濰坊公立醫(yī)院改革已探索多年，濰坊模式與申康模式、海淀模式、無錫模式一起被并稱為“四大醫(yī)改模式”。在剛剛公布的國家醫(yī)改意見中，“濰坊模式”的部分內(nèi)容被吸收借鑒。2010年兩會(huì)期間，衛(wèi)生部部長陳竺更是公開表示，對(duì)濰坊醫(yī)改“寄予厚望”。

然而，濰坊許多醫(yī)務(wù)工作者卻表示，醫(yī)改是個(gè)系統(tǒng)工程，面對(duì)舊有醫(yī)療體系，濰坊醫(yī)改的試點(diǎn)探索可謂步履維艱。

限制醫(yī)院總收入及藥費(fèi)比例

現(xiàn)年72歲的趙惠琳是濰坊市人民醫(yī)院的老病號(hào)。從去年開始，她發(fā)現(xiàn)自己的住院費(fèi)用明顯減少了。

趙惠琳患有心臟病，每年總要花費(fèi)數(shù)千元的醫(yī)藥費(fèi)，這給每月退休金不足1500元的她帶來了沉重的壓力。

因?yàn)獒t(yī)藥費(fèi)開銷較大，趙惠琳一直不愿跨入醫(yī)院的大門。2009年，趙惠琳又因心臟病住了十幾天的醫(yī)院。這次她欣喜地發(fā)現(xiàn)，住院費(fèi)比上次少花了400多元。趙惠琳拿出了住院清單，她感覺藥費(fèi)的大幅降低是這次治療費(fèi)用縮減的主要原因。

趙惠琳并不知道，她的醫(yī)藥費(fèi)用的降低是源于濰坊市正在實(shí)施的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)探索。其中一項(xiàng)改革措施即是，對(duì)藥品占總收入百分比明確限定。根據(jù)規(guī)定，濰坊市人民醫(yī)院藥物以前最高曾達(dá)總收入的57%，2009年降到53%，今年要求下降到48%。

醫(yī)院一位住院部醫(yī)師告訴記者，從衛(wèi)生局到醫(yī)院到各科室，對(duì)藥品占總收入的百分比層層限定，如果超過了標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)責(zé)任人有相應(yīng)的處罰。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)成了醫(yī)院、醫(yī)師不敢逾越的紅線。在治好病的前提下，醫(yī)務(wù)人員必然多用常規(guī)藥而不是高價(jià)藥。

與此同時(shí)，醫(yī)院收入非但不作為院長、診療部門考核的指標(biāo)，衛(wèi)生局還對(duì)醫(yī)院每年收入作出明確限制，如2009年濰坊市婦幼保健醫(yī)院總收入就被限制在8400萬元內(nèi)。

在始于2005的濰坊公立醫(yī)院改革中，限定醫(yī)院總收入以及藥品費(fèi)用的比例是一項(xiàng)重要措施。

通過對(duì)總收入和藥品費(fèi)用比例的控制，濰坊市民在公立醫(yī)院診療費(fèi)用近年來連續(xù)下降。統(tǒng)計(jì)顯示，2008年8家公立醫(yī)院平均每門診人次費(fèi)用同比下降1.5%，住院床日費(fèi)用僅增長3%。2009年，平均每門診人次費(fèi)用同比下降2.1%，住院床日費(fèi)用增幅平均控制在3%以下。

沖破舊體制

濰坊公立醫(yī)院改革的另一項(xiàng)措施是，創(chuàng)立了“管辦分開不分家”的模式。

與無錫、上海等地“外分機(jī)構(gòu)分職能”，實(shí)現(xiàn)“管辦分離”截然不同的是，濰坊另辟蹊徑，將干部、用人、分配、資產(chǎn)監(jiān)管等職權(quán)統(tǒng)一收歸由衛(wèi)生行政部門行使。

在濰坊醫(yī)改中，婦幼保健醫(yī)院是第一家進(jìn)行改革試點(diǎn)的醫(yī)院。與其他公立醫(yī)院一樣，此前濰坊市婦幼保健醫(yī)院在建設(shè)方面，由衛(wèi)生、財(cái)政、組織、人事等部門多頭負(fù)責(zé)。濰坊衛(wèi)生局原局長馬安寧稱這種狀況為五龍治水。

馬安寧是當(dāng)時(shí)改革的力推者。他認(rèn)為，長期以來，政府該管的，如資產(chǎn)監(jiān)管、發(fā)展規(guī)劃、重大決策等，由于種種原因沒有完全管起來；不該管的用人、分配權(quán)等，卻管得太多、太死。醫(yī)院一方面缺乏經(jīng)營自主權(quán)，而另一方面基建項(xiàng)目、購買大型設(shè)備等，常常是院長說了算，缺乏把關(guān)和監(jiān)督機(jī)制。改革的初衷就是要實(shí)現(xiàn)“權(quán)力歸隊(duì)，歸口管理”。

北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心副主任、國家新醫(yī)改方案的主要起草人之一李玲前去考察后認(rèn)為，山東濰坊的經(jīng)驗(yàn)是比較值得推廣的。醫(yī)改就是要明晰管理和監(jiān)督的職能。

正如衛(wèi)生部部長陳竺所說，濰坊公立醫(yī)院改革最大的特色在于治理結(jié)構(gòu)的變革。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局收權(quán)的同時(shí)，醫(yī)院“官帽子”在全國范圍內(nèi)首次被摘除，身為醫(yī)院負(fù)責(zé)人的院長首當(dāng)其沖。

2005年以前，身為濰坊市婦幼保健醫(yī)院院長的王清圖是濰坊市委組織部任命到醫(yī)院的一名正處級(jí)干部。而如今，王清圖是被衛(wèi)生局“聘任”的院長，任期4年，最多連任兩屆，沒有行政級(jí)別。衛(wèi)生局每年對(duì)他實(shí)行綜合目標(biāo)管理責(zé)任制，連續(xù)兩年不合格將予以解聘。王坦言，他的身份更像是職業(yè)的醫(yī)院經(jīng)理人。

通過改革，醫(yī)院有了自主的用人權(quán)。在人事制度上，濰坊市取消了醫(yī)院人員編制定額。醫(yī)院可根據(jù)需要，制訂人員編制規(guī)劃和年度用人計(jì)劃，經(jīng)批準(zhǔn)后即可自主引進(jìn)人才。

濰坊醫(yī)改的另一特色是支付、分配制度的改革。

以前醫(yī)院院長的工資是按行政級(jí)別發(fā)放，與醫(yī)院經(jīng)營無關(guān)。如今，院長實(shí)行年薪制，年薪由基本收入、業(yè)績(jī)收入和福利保障收入構(gòu)成，業(yè)績(jī)收入則由年度考評(píng)情況來確定。

在2009年1月濰坊市衛(wèi)生局與王清圖所簽綠皮的責(zé)任書上記者看到，對(duì)院長的考核共有60多項(xiàng)指標(biāo)，其中工作數(shù)量指標(biāo)，如門診人次、出院總?cè)藬?shù)、門診手術(shù)等設(shè)有最低指標(biāo)，而涉及運(yùn)行情況指標(biāo)，如業(yè)務(wù)收入、醫(yī)療收入、藥品收入等則明確限定了最高標(biāo)準(zhǔn)。

濰坊衛(wèi)生局局長黃進(jìn)表示，以前對(duì)院長的監(jiān)督考核比較粗放。實(shí)行年終考評(píng)制度后，衛(wèi)生行政部門特別把公眾和員工滿意度也納入考評(píng)內(nèi)容，每一項(xiàng)考核都有指標(biāo)。院長一年考核不過關(guān)誡勉，兩年不過關(guān)解聘。

到目前為止，濰坊市已經(jīng)有3位公立醫(yī)院院長因?yàn)檫@一新政“下馬”。

濰坊醫(yī)改使得醫(yī)院有了自主分配制度。根據(jù)《意見》規(guī)定，醫(yī)院業(yè)務(wù)收支結(jié)余的50%-60%為薪酬總額。醫(yī)院可自行制定分配方案，打破以往論資排輩的框架，根據(jù)職工績(jī)效進(jìn)行發(fā)放薪酬。

此外，濰坊醫(yī)改還對(duì)醫(yī)院的財(cái)權(quán)進(jìn)一步收緊。濰坊向醫(yī)院派駐總會(huì)計(jì)師，在國內(nèi)尚屬首例。總會(huì)計(jì)師的職責(zé)是受市衛(wèi)生局委托監(jiān)管國有資產(chǎn)，另外在院長領(lǐng)導(dǎo)下參與醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，督促醫(yī)院降低消耗，提高效益。

探路之難

濰坊醫(yī)改在管辦分家、取消行政級(jí)別、績(jī)效考核領(lǐng)域進(jìn)行了探索，但正如衛(wèi)生部部長所說，在沒有先例的情況下，無論是衛(wèi)生局，還是醫(yī)院本身，改革實(shí)際上都是在“摸著石頭過河”。

目前，濰坊市取消行政級(jí)別只是在衛(wèi)生部門內(nèi)實(shí)行，組織人事部門并不承認(rèn)。以工資改革為例，自2006年實(shí)施工資套改以來，有職稱的人員按職稱進(jìn)行了套改；沒有職稱的，組織人事部門只能依據(jù)套改前的行政級(jí)別發(fā)放工資。

濰坊一位醫(yī)院的高管人員指出，由于組織人事部門對(duì)于醫(yī)院行政人員仍然按照行政級(jí)別來衡量，醫(yī)院?jiǎn)畏矫嫒∠姓?jí)別后，這些沒有職稱的醫(yī)政人員失去上升空間，即便干到老，工資也無法提升，養(yǎng)老金只能按照套改前發(fā)放。這顯然是與醫(yī)改績(jī)效考核的原則相悖，濰坊 “摘掉行政級(jí)別帽子”應(yīng)由多部門協(xié)調(diào)，不能只是衛(wèi)生系統(tǒng)孤立地執(zhí)行。

曾前去濰坊調(diào)研、國家新醫(yī)改方案的主要起草人之一李玲認(rèn)為，許多地市三甲醫(yī)院院長的級(jí)別幾乎與衛(wèi)生局長平級(jí)，在管理上確實(shí)存在難度。取消行政級(jí)別使得醫(yī)院管理人員成了職業(yè)經(jīng)理人，但是身份的變化應(yīng)有常效配套機(jī)制保障其利益。

而濰坊推行院長年薪制、職工績(jī)效考核制，也遭遇到政府投入嚴(yán)重不足的壓力。

以濰坊市婦幼保健醫(yī)院為例，醫(yī)院580多名職工僅工資一年就須1000多萬元。但每年政府固定財(cái)政補(bǔ)貼僅有120余萬元，無異于杯水車薪。

目前，職工工資分基本工資和績(jī)效工資兩部分，其中基本工資按照事業(yè)單位標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放。自2006年以來，濰坊事業(yè)單位提薪而增長幅度約20%，醫(yī)院基本工資也隨著上漲。然而，醫(yī)院總收入有封頂限制，基本工資的快速增長擠占了績(jī)效工資的發(fā)放空間。

在濰坊醫(yī)院院長與衛(wèi)生局簽署的責(zé)任書中，醫(yī)院診療人數(shù)等業(yè)務(wù)考核指標(biāo)逐年呈上漲趨勢(shì)。但多家醫(yī)院卻反映，衛(wèi)生局試行院長年薪制已有多年，但均未兌現(xiàn)。

為了優(yōu)化醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)，濰坊市公立醫(yī)院精簡(jiǎn)了行政機(jī)構(gòu)。如濰坊市婦幼保健醫(yī)院醫(yī)護(hù)管理部是由門診、醫(yī)保科、護(hù)理、醫(yī)務(wù)等6個(gè)科室共同組建而成。部門人數(shù)精簡(jiǎn)了1/3，一人身兼數(shù)職。但職工卻坦言，工作量的增長并沒有使得績(jī)效工資明顯增長。醫(yī)改所希望調(diào)動(dòng)職工的積極性并未從收入上體現(xiàn)出來。

與此同時(shí)，受多種因素影響濰坊市婦幼保健醫(yī)院水電暖、耗材、物業(yè)管理、醫(yī)療垃圾處置、交通等支出也大幅增長。另一方面，國家推行藥品網(wǎng)上集中采購，以2009年為例，濰坊市婦幼保健院有441種藥品在 《山東省網(wǎng)上藥品集中采購目錄》內(nèi)。半數(shù)藥品取消了利潤加成，醫(yī)院損失約603萬元。

在財(cái)政投入經(jīng)年未動(dòng)的前提下，一位醫(yī)院管理人士表示，醫(yī)院的經(jīng)營壓力很大。

2010年2月，濰坊已被衛(wèi)生部確定為16個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市之一，濰坊面臨著新一輪醫(yī)改的全面試點(diǎn)。濰坊衛(wèi)生局官員告訴記者，目前相關(guān)試點(diǎn)方案正在制定當(dāng)中。

但許多濰坊市醫(yī)療系統(tǒng)人士認(rèn)為，在沒有完善的醫(yī)改配套體系時(shí)，試點(diǎn)很難真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的初衷。他們希望下一輪全國性醫(yī)改試點(diǎn)中上述問題能夠得到解決。他們普遍認(rèn)為，公立醫(yī)院在公益性和可持續(xù)性發(fā)展如何保持平衡問題上，政府的投入、監(jiān)管同樣重要。