網(wǎng)絡版專稿 實習記者 韋承武 從9月3日至10月10日，福建三明市第二醫(yī)院連續(xù)發(fā)生了4起因麻醉導致死亡的重大事故。經(jīng)過仔細調查后，10月16日，福建省衛(wèi)生廳稱，經(jīng)衛(wèi)生部和省級專家組初步調查分析認為，這4起麻醉事件與三明市第二醫(yī)院手術期患者管理不當有關。

奪命的麻醉

麻醉的本意是減輕病人的痛苦，沒想到在這一系列的事故中卻成了導致病人死亡的罪魁禍首。

9月3日、9月18日、9月24日、10月10日，三明市第二醫(yī)院連續(xù)發(fā)生3起病人在手術中和1起病人手術后出現(xiàn)呼吸、心跳驟停現(xiàn)象，病人搶救無效意外死亡。

據(jù)院方介紹，這4起醫(yī)療意外死亡的情況是：9月3日，26歲的男性患者馮光樂入院，診斷為急性闌尾炎。9月3日在連續(xù)硬膜外麻醉下進行闌尾切除術，手術過程中，出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，經(jīng)搶救23天后無效于9月26日零時44分死亡。

9月18日，44歲女性患者章春梅進行子宮肌瘤手術，術后在病房出現(xiàn)呼吸停止，隨后心跳驟停。經(jīng)搶救8天無效于9月26日18時32分死亡。

9月24日，3歲男童鄒鄭濤，因左腹股溝斜疝進行手術，麻醉及手術過程中，患者突發(fā)呼吸、心跳驟停及肺水腫。經(jīng)搶救7小時無效于手術當日下午死亡。

據(jù)院方介紹，在前3起意外死亡事件發(fā)生后，三明市衛(wèi)生、藥監(jiān)部門迅速組織專家開展調查分析工作，并邀請福建省立醫(yī)院、省協(xié)和醫(yī)院、南京軍區(qū)福州總醫(yī)院的麻醉專家，組成事件調查專家小組到三明市第二醫(yī)院，對前3起事件原因進行調查。然而就在調查期間，又發(fā)生了一起患者死亡事故。

10月10日，29歲男性患者姜陳鋒在預備全麻下進行顱骨修補術，麻醉誘導氣管插管后數(shù)分鐘，出現(xiàn)心臟驟停，經(jīng)搶救19個小時無效于10月11日凌晨4時45分死亡。

10月14日，福建省衛(wèi)生廳專家組通過綜合分析，認為4個案例均屬于麻醉意外，麻醉用藥的方式、方法、藥物用量等均屬規(guī)范，搶救措施合理，死亡原因目前難以解釋，無違反醫(yī)療操作規(guī)程。

10月15日，當?shù)卣杆匍_展了整改工作，撤換了這家醫(yī)院麻醉科主任，對事件所涉及到的麻醉醫(yī)師暫停臨床業(yè)務活動，并對全市醫(yī)療機構麻醉科組織檢查整治。

初步斷定——醫(yī)院管理不當

10月16日，衛(wèi)生部和省級專家組初步調查分析認為，這4起麻醉事件與三明市第二醫(yī)院圍手術期患者管理不當有關。

衛(wèi)生部和省級專家組初步調查分析認為，這家醫(yī)院主要存在5個方面問題：一是醫(yī)院管理者及部分醫(yī)務人員對醫(yī)療安全重視不夠，麻醉科部分醫(yī)務人員責任心不強，醫(yī)療安全意識比較淡漠，醫(yī)療技術水平不高；二是規(guī)章制度不落實，沒有嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)，科室質量管理不到位，存在安全隱患；三是對醫(yī)療技術準入把關不嚴，對開展難度較大的醫(yī)療技術，沒有明確的人員資質要求和規(guī)定；四是沒有很好建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，對連續(xù)發(fā)生患者在圍手術期死亡的重大問題重視不夠，沒有進行認真分析并采取有效措施及時干預；五是三明市衛(wèi)生局作為上級主管部門，沒有很好履行行政監(jiān)督管理職責，沒有按規(guī)定及時向上級衛(wèi)生行政部門報告。

福建省衛(wèi)生廳已針對這一事件提出5點處理意見：向全省通報三明市第二醫(yī)院發(fā)生的4起麻醉事件，要求各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構舉一反三，吸取經(jīng)驗教訓，切實加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的監(jiān)督管理，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患，杜絕類似事件的發(fā)生；責成三明市衛(wèi)生局暫停三明市第二醫(yī)院麻醉科的醫(yī)療活動，立即整改，整改后經(jīng)省麻醉質量控制中心檢查評估合格后方可恢復醫(yī)療活動，并做好整改期間的相應醫(yī)療工作。

同時福建省衛(wèi)生廳還建議，對三明市第二醫(yī)院相關責任人作出行政處理，如有違反醫(yī)療機構管理相關法律、法規(guī)的依法處理。三明市政府對三明市衛(wèi)生局有關領導和相關責任人作出行政處理。

就在10月初，衛(wèi)生部表示，將在全國各地衛(wèi)生行政部門建立醫(yī)療安全責任制和責任追究制，對違法違規(guī)，疏于管理，發(fā)生嚴重醫(yī)療不良事件，社會影響惡劣的醫(yī)療機構嚴肅查處。

死者家屬獲賠40萬，患者死因仍難確定

直到10月16日下午，4個案例盡管可以確定為麻醉意外，但具體死因仍未查清。

三明市第二醫(yī)院黨委副書記陳百禧10月16日稱，手術麻醉出現(xiàn)意外現(xiàn)象，過去在該院也發(fā)生過，但病人都能及時搶救過來，從來沒有因此死亡的案例。“如果醫(yī)院管理有問題，為何以前都平安無事，獨獨最近連連出事？”他對此也感到困惑。

那么，麻醉師的水平是不是不夠格？陳百禧介紹說，這4起引發(fā)麻醉意外的手術是由3個不同的麻醉師分別實施的，他們中工齡長的有20多年，短的也有四五年，而且之前也沒出過類似事故。

那么，是不是麻醉藥品有問題？據(jù)該院副院長、麻醉專家魏秀吾介紹，4位死者所使用的麻醉藥品并不相同。其中，死者馮光樂使用麻醉藥品是利多卡因，死者章春梅使用的麻醉藥品是布比卡因和氯普魯卡因，而死者鄒鄭濤使用的麻醉藥品只有布比卡因一種，最后一位死者姜陳鋒所使用的麻醉藥品又與前三者不同，是咪達唑淪、丙泊酚、卡肌寧和芬太尼。魏認為，如果4位患者所使用的麻醉藥品中有相同一種麻醉劑，那么藥品可懷疑性就很大，但4位患者所使用的麻醉劑又各不相同，所以很難判斷是麻醉劑問題導致4位患者離奇死亡。

但是，據(jù)陳百禧透露，三明市第二醫(yī)院麻醉意外事故被媒體披露后，他們接到了來自江蘇省姜堰市的電話，稱該市也出現(xiàn)過多起麻醉意外事故，只是不像三明市第二醫(yī)院這么密集。另據(jù)有關人士透露，福建莆田市也有類似現(xiàn)象發(fā)生。

到底是什么原因導致三明市第二醫(yī)院接連出現(xiàn)麻醉意外事故，至今仍是一個謎。死者馮光樂的父親、57歲的農(nóng)民馮匡緒盡管拿到了醫(yī)院給予的40萬元賠償和困難補助，但他仍然要求衛(wèi)生部門給個明確的說法。“孩子死了不能復活，但不能讓孩子就這樣不明不白地死去。醫(yī)院應該盡快查明原因，不能讓悲劇再這么重演下去了！”他哭著說。

三明市第二醫(yī)院創(chuàng)建于1937年，是一所融醫(yī)療、教學、科研、預防為一體的“三級乙等”綜合性醫(yī)院，擔負著永安市及周邊200多萬人口的醫(yī)療救治任務，是國家衛(wèi)生部認定的國際緊急救援中心網(wǎng)絡醫(yī)院，是醫(yī)保定點醫(yī)院。曾獲得全國“百佳醫(yī)院”、“全國百姓放心示范醫(yī)院”等稱號。

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