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    21:42
    2010-03-19
    汪言安 劉聰
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    公立醫(yī)院改革 是保障公益前提下的市場(chǎng)化過程

    汪言安 劉聰

    “關(guān)鍵要厘清政府與公立醫(yī)院

    的治理關(guān)系”

    經(jīng)濟(jì)觀察報(bào):在公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制等深層次領(lǐng)域改革方面,新出臺(tái)的《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》并沒有給出細(xì)節(jié)操作路徑,只有原則性“意見”。當(dāng)前最急需要去改革的是哪一方面?

    李衛(wèi)平:我認(rèn)為這次公立醫(yī)院改革意見很全面,涉及到了問題的所有方面,具體操作辦法不足,這樣的好處是給地方留出了探索的空間,可以繼續(xù)“摸著石頭過河”。不好之處是容易使地方操作時(shí)不知如何下手。

    我認(rèn)為公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵是需要厘清政府與公立醫(yī)院的治理關(guān)系,也就是明確公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu),明確究竟是按預(yù)算制主體、自主化主體,還是法人治理的主體設(shè)立治理結(jié)構(gòu)。這就涉及到公立醫(yī)院的主體定位、公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、政府如何對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行有效的監(jiān)管、政府通過什么治理方式使公立醫(yī)院按照政府的辦醫(yī)目的經(jīng)營(yíng)等等問題。這是解決我國(guó)醫(yī)療服務(wù)面臨問題的基礎(chǔ)。

    經(jīng)濟(jì)觀察報(bào):公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)不明確會(huì)導(dǎo)致什么樣的結(jié)果?

    李衛(wèi)平:公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)不明確,公立醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的主體定位不清楚,就無法確定公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制,從而無法保障公立醫(yī)院的公益性。

    如果公立醫(yī)院明確按法人化治理,就需要公立醫(yī)院更多地依靠醫(yī)療服務(wù)收入補(bǔ)償,相應(yīng)的,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也要提高籌資水平和補(bǔ)償水平,而且政府還需要對(duì)公立醫(yī)院的公益性責(zé)任明確具體內(nèi)容,并配套合理的補(bǔ)償機(jī)制。

    如果公立醫(yī)院是預(yù)算制主體,政府的預(yù)算投入就應(yīng)該成為醫(yī)院收入的主要部分,在預(yù)算制管理下,即使對(duì)公益性的具體內(nèi)容不作明確規(guī)定,也能夠通過行政手段保障公益性的實(shí)現(xiàn)。

    “公益性與市場(chǎng)化并不矛盾”

    經(jīng)濟(jì)觀察報(bào):你如何看待“公立醫(yī)院公益性”的說法?

    李衛(wèi)平:在新出來的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見中,更多地強(qiáng)調(diào)了公立醫(yī)院的公益性,但還應(yīng)明確公益性的具體項(xiàng)目。公益性與市場(chǎng)化并不矛盾,不同程度的市場(chǎng)化應(yīng)有不同的保障公益性的做法。

    經(jīng)濟(jì)觀察報(bào):也有人說強(qiáng)調(diào)公益性就是要求政府財(cái)政補(bǔ)貼公立醫(yī)院,否則過于強(qiáng)調(diào)公益性就會(huì)影響醫(yī)院的發(fā)展,對(duì)此你怎么看?

    李衛(wèi)平:公立醫(yī)院的公益性分為兩塊,其中基本醫(yī)療的公益性是通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)機(jī)制來體現(xiàn)的,公立醫(yī)院有責(zé)任控制成本,降低費(fèi)用,這就體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性。但社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不可能支付公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生性質(zhì)服務(wù)、救災(zāi)搶險(xiǎn)、突發(fā)事件醫(yī)療救治和無主病人救治等服務(wù),這些公共衛(wèi)生類的服務(wù)應(yīng)該由財(cái)政經(jīng)費(fèi)予以保障,或者明確如何由公立醫(yī)院的特需服務(wù)收入予以交叉補(bǔ)貼。預(yù)算制、自主化和法人化下的公立醫(yī)院有不同保障公益性的辦法,不等于只有回到預(yù)算制才能保障公益性。世界各國(guó)公立醫(yī)院改革都是給公立醫(yī)院放權(quán)的市場(chǎng)化改革過程,但都有相應(yīng)保障公益性的具體辦法,不等于市場(chǎng)化改革就一定會(huì)損害公益性,關(guān)鍵是改革措施一定要匹配起來。

    經(jīng)濟(jì)觀察報(bào):完善公立醫(yī)院的治理與堅(jiān)持公益性和調(diào)動(dòng)積極性是什么關(guān)系?

    李衛(wèi)平:公立醫(yī)院治理包括兩個(gè)層面,政府對(duì)公立醫(yī)院的治理和醫(yī)院管理者對(duì)科室的治理。政府對(duì)醫(yī)院的公益性不僅要有補(bǔ)償機(jī)制的保障,還需要通過績(jī)效考核激勵(lì)醫(yī)院承擔(dān)公益性服務(wù)。同樣,醫(yī)院對(duì)科室的績(jī)效考核也要形成有效的激勵(lì),使員工在完成基本醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)有積極性去承擔(dān)公益性服務(wù)項(xiàng)目。

    “藥事服務(wù)費(fèi)不應(yīng)包括處方費(fèi)”

    經(jīng)濟(jì)觀察報(bào):決策者們提出增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi),以作為公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的一個(gè)很重要渠道。這在當(dāng)前爭(zhēng)議比較多,你如何看待這個(gè)問題?

    李衛(wèi)平:在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期,15%的藥品加成是指藥房人員的勞動(dòng)和藥品倉(cāng)儲(chǔ)保管的費(fèi)用,分藥和發(fā)藥損耗,也就是承認(rèn)在醫(yī)院里也發(fā)生商品流通活動(dòng)。當(dāng)時(shí),國(guó)家不能把醫(yī)院都包下來,就把藥品流通里面的商業(yè)利潤(rùn)讓給醫(yī)院。這是改革開放初期衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)工作者就已經(jīng)搞清楚的事情。從這個(gè)意義上說,當(dāng)時(shí),15%的藥品加成收入就是補(bǔ)償藥事服務(wù)的消耗。

    而今天的藥事服務(wù)費(fèi)不應(yīng)包括處方費(fèi),因?yàn)樗w現(xiàn)的是藥劑人員的服務(wù)和藥品在醫(yī)院內(nèi)倉(cāng)儲(chǔ)保管和分發(fā)中發(fā)生的費(fèi)用。增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)是承認(rèn)了藥劑人員的勞動(dòng)和物質(zhì)消耗,但是它解決不了醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的全部問題。如果把增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)簡(jiǎn)單地理解為處方費(fèi),然后又將取消藥品加成與增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)都與醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革相聯(lián)系起來,容易讓老百姓產(chǎn)生誤解。顯然這里混淆了概念,也沒有理清機(jī)制。

    “濰坊醫(yī)改模式難以實(shí)際操作”

    經(jīng)濟(jì)觀察報(bào):不知道你有沒有關(guān)注到試點(diǎn)城市濰坊的改革,外界認(rèn)為取消院長(zhǎng)的行政級(jí)別是改革的最大特色,你怎么評(píng)價(jià)?

    李衛(wèi)平:我們?cè)H坊做過調(diào)研,濰坊的改革設(shè)計(jì)是好的,比較理想的,但是由于政府體制中的許多環(huán)節(jié)并沒有改革,取消院長(zhǎng)行政級(jí)別的做法根本就沒有跟當(dāng)?shù)氐娜耸虏块T對(duì)接溝通好,難以實(shí)際操作,這只是名義上的,院長(zhǎng)和基層衛(wèi)生管理干部都反映操作不了,當(dāng)前也只能是在文字上落實(shí)。

    經(jīng)濟(jì)觀察報(bào):現(xiàn)在來看,取消院長(zhǎng)行政級(jí)別是不是有點(diǎn)操之過急?

    李衛(wèi)平:醫(yī)院不是一個(gè)獨(dú)立的體系,是我們國(guó)家事業(yè)單位的一種,它跟事業(yè)單位改革應(yīng)該同步,整個(gè)事業(yè)單位改革的具體政策沒有明確,其他事業(yè)單位都沒動(dòng),讓它單獨(dú)改,根本就沒法做。哪個(gè)學(xué)校做了?哪個(gè)科研單位做了?這都是事業(yè)單位啊。一方面主張國(guó)家財(cái)政把醫(yī)院包下來,包工資,另一方面又要取消行政級(jí)別;一邊說院長(zhǎng)要職業(yè)化,一邊又說要按照組織程序任免院長(zhǎng),這就不是一個(gè)清晰的思路,醫(yī)院的主體地位是不清晰的,怎么能取消行政級(jí)別?好多政策都沒有配套,根本就取消不了。

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