“關(guān)鍵要厘清政府與公立醫(yī)院

的治理關(guān)系”

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：在公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制等深層次領(lǐng)域改革方面，新出臺(tái)的《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》并沒有給出細(xì)節(jié)操作路徑，只有原則性“意見”。當(dāng)前最急需要去改革的是哪一方面？

李衛(wèi)平：我認(rèn)為這次公立醫(yī)院改革意見很全面，涉及到了問題的所有方面，具體操作辦法不足，這樣的好處是給地方留出了探索的空間，可以繼續(xù)“摸著石頭過河”。不好之處是容易使地方操作時(shí)不知如何下手。

我認(rèn)為公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵是需要厘清政府與公立醫(yī)院的治理關(guān)系，也就是明確公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)，明確究竟是按預(yù)算制主體、自主化主體，還是法人治理的主體設(shè)立治理結(jié)構(gòu)。這就涉及到公立醫(yī)院的主體定位、公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、政府如何對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行有效的監(jiān)管、政府通過什么治理方式使公立醫(yī)院按照政府的辦醫(yī)目的經(jīng)營(yíng)等等問題。這是解決我國(guó)醫(yī)療服務(wù)面臨問題的基礎(chǔ)。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)不明確會(huì)導(dǎo)致什么樣的結(jié)果？

李衛(wèi)平：公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)不明確，公立醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的主體定位不清楚，就無法確定公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，從而無法保障公立醫(yī)院的公益性。

如果公立醫(yī)院明確按法人化治理，就需要公立醫(yī)院更多地依靠醫(yī)療服務(wù)收入補(bǔ)償，相應(yīng)的，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也要提高籌資水平和補(bǔ)償水平，而且政府還需要對(duì)公立醫(yī)院的公益性責(zé)任明確具體內(nèi)容，并配套合理的補(bǔ)償機(jī)制。

如果公立醫(yī)院是預(yù)算制主體，政府的預(yù)算投入就應(yīng)該成為醫(yī)院收入的主要部分，在預(yù)算制管理下，即使對(duì)公益性的具體內(nèi)容不作明確規(guī)定，也能夠通過行政手段保障公益性的實(shí)現(xiàn)。

“公益性與市場(chǎng)化并不矛盾”

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：你如何看待“公立醫(yī)院公益性”的說法？

李衛(wèi)平：在新出來的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見中，更多地強(qiáng)調(diào)了公立醫(yī)院的公益性，但還應(yīng)明確公益性的具體項(xiàng)目。公益性與市場(chǎng)化并不矛盾，不同程度的市場(chǎng)化應(yīng)有不同的保障公益性的做法。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：也有人說強(qiáng)調(diào)公益性就是要求政府財(cái)政補(bǔ)貼公立醫(yī)院，否則過于強(qiáng)調(diào)公益性就會(huì)影響醫(yī)院的發(fā)展，對(duì)此你怎么看？

李衛(wèi)平：公立醫(yī)院的公益性分為兩塊，其中基本醫(yī)療的公益性是通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)機(jī)制來體現(xiàn)的，公立醫(yī)院有責(zé)任控制成本，降低費(fèi)用，這就體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性。但社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不可能支付公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生性質(zhì)服務(wù)、救災(zāi)搶險(xiǎn)、突發(fā)事件醫(yī)療救治和無主病人救治等服務(wù)，這些公共衛(wèi)生類的服務(wù)應(yīng)該由財(cái)政經(jīng)費(fèi)予以保障，或者明確如何由公立醫(yī)院的特需服務(wù)收入予以交叉補(bǔ)貼。預(yù)算制、自主化和法人化下的公立醫(yī)院有不同保障公益性的辦法，不等于只有回到預(yù)算制才能保障公益性。世界各國(guó)公立醫(yī)院改革都是給公立醫(yī)院放權(quán)的市場(chǎng)化改革過程，但都有相應(yīng)保障公益性的具體辦法，不等于市場(chǎng)化改革就一定會(huì)損害公益性，關(guān)鍵是改革措施一定要匹配起來。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：完善公立醫(yī)院的治理與堅(jiān)持公益性和調(diào)動(dòng)積極性是什么關(guān)系？

李衛(wèi)平：公立醫(yī)院治理包括兩個(gè)層面，政府對(duì)公立醫(yī)院的治理和醫(yī)院管理者對(duì)科室的治理。政府對(duì)醫(yī)院的公益性不僅要有補(bǔ)償機(jī)制的保障，還需要通過績(jī)效考核激勵(lì)醫(yī)院承擔(dān)公益性服務(wù)。同樣，醫(yī)院對(duì)科室的績(jī)效考核也要形成有效的激勵(lì)，使員工在完成基本醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)有積極性去承擔(dān)公益性服務(wù)項(xiàng)目。

“藥事服務(wù)費(fèi)不應(yīng)包括處方費(fèi)”

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：決策者們提出增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，以作為公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的一個(gè)很重要渠道。這在當(dāng)前爭(zhēng)議比較多，你如何看待這個(gè)問題？

李衛(wèi)平：在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，15%的藥品加成是指藥房人員的勞動(dòng)和藥品倉(cāng)儲(chǔ)保管的費(fèi)用，分藥和發(fā)藥損耗，也就是承認(rèn)在醫(yī)院里也發(fā)生商品流通活動(dòng)。當(dāng)時(shí)，國(guó)家不能把醫(yī)院都包下來，就把藥品流通里面的商業(yè)利潤(rùn)讓給醫(yī)院。這是改革開放初期衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)工作者就已經(jīng)搞清楚的事情。從這個(gè)意義上說，當(dāng)時(shí)，15%的藥品加成收入就是補(bǔ)償藥事服務(wù)的消耗。

而今天的藥事服務(wù)費(fèi)不應(yīng)包括處方費(fèi)，因?yàn)樗w現(xiàn)的是藥劑人員的服務(wù)和藥品在醫(yī)院內(nèi)倉(cāng)儲(chǔ)保管和分發(fā)中發(fā)生的費(fèi)用。增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)是承認(rèn)了藥劑人員的勞動(dòng)和物質(zhì)消耗，但是它解決不了醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的全部問題。如果把增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)簡(jiǎn)單地理解為處方費(fèi)，然后又將取消藥品加成與增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)都與醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革相聯(lián)系起來，容易讓老百姓產(chǎn)生誤解。顯然這里混淆了概念，也沒有理清機(jī)制。

“濰坊醫(yī)改模式難以實(shí)際操作”

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：不知道你有沒有關(guān)注到試點(diǎn)城市濰坊的改革，外界認(rèn)為取消院長(zhǎng)的行政級(jí)別是改革的最大特色，你怎么評(píng)價(jià)？

李衛(wèi)平：我們?cè)H坊做過調(diào)研，濰坊的改革設(shè)計(jì)是好的，比較理想的，但是由于政府體制中的許多環(huán)節(jié)并沒有改革，取消院長(zhǎng)行政級(jí)別的做法根本就沒有跟當(dāng)?shù)氐娜耸虏块T對(duì)接溝通好，難以實(shí)際操作，這只是名義上的，院長(zhǎng)和基層衛(wèi)生管理干部都反映操作不了，當(dāng)前也只能是在文字上落實(shí)。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：現(xiàn)在來看，取消院長(zhǎng)行政級(jí)別是不是有點(diǎn)操之過急？

李衛(wèi)平：醫(yī)院不是一個(gè)獨(dú)立的體系，是我們國(guó)家事業(yè)單位的一種，它跟事業(yè)單位改革應(yīng)該同步，整個(gè)事業(yè)單位改革的具體政策沒有明確，其他事業(yè)單位都沒動(dòng)，讓它單獨(dú)改，根本就沒法做。哪個(gè)學(xué)校做了？哪個(gè)科研單位做了？這都是事業(yè)單位啊。一方面主張國(guó)家財(cái)政把醫(yī)院包下來，包工資，另一方面又要取消行政級(jí)別；一邊說院長(zhǎng)要職業(yè)化，一邊又說要按照組織程序任免院長(zhǎng)，這就不是一個(gè)清晰的思路，醫(yī)院的主體地位是不清晰的，怎么能取消行政級(jí)別？好多政策都沒有配套，根本就取消不了。

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