人妻少妇精品专区性色,一本岛国av中文字幕无码,中文字幕精品亚洲人成在线 ,国产在线视频一区二区二区

顧昕 余暉 熊茂友 王颵

初步建立國(guó)家基本藥物制度

我國(guó)1979年已加入世界衛(wèi)生組織（WHO）的基本藥物行動(dòng)計(jì)劃，但直到1996年才首次發(fā)布國(guó)家基本藥物中成藥和化學(xué)藥品目錄。相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，基本藥物制度在我國(guó)僅僅是一個(gè)概念，并未作為一種公共政策得到推行。

此次新醫(yī)改將基本藥物制度的建立作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革之一，其重要性可見(jiàn)一斑。下文從三個(gè)方面就各省份的有關(guān)制度安排進(jìn)行比較。

首先，建立基本藥物目錄遴選調(diào)整管理機(jī)制。國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求 “制定國(guó)家基本藥物遴選和管理辦法。基本藥物目錄定期調(diào)整和更新。2009年初，公布國(guó)家基本藥物目錄”。衛(wèi)生部等九部門(mén)根據(jù)《醫(yī)改實(shí)施方案》要求，于2009年8月18日才發(fā)布《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》，正式啟動(dòng)了國(guó)家基本藥物制度建設(shè)工作。

各省份醫(yī)改方案在基本藥物目錄的遴選上做法較統(tǒng)一，均要求根據(jù)國(guó)家基本藥物制度實(shí)施意見(jiàn)、基本藥物目錄管理辦法和基本藥物目錄，結(jié)合疾病譜變化和基層臨床用藥需求，制定各省基本藥物目錄，并根據(jù)實(shí)際情況定期調(diào)整。稍有特色的是，青海、西藏分別計(jì)劃在該省份將符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的部分中蒙藥、藏藥納入基本藥物目錄。

其次，初步建立基本藥物供應(yīng)保障體系。對(duì)于建立基本藥物供應(yīng)保障體系，國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》分別從兩個(gè)方面做出了具體要求。

關(guān)于基本藥物的供應(yīng)，國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求：①推動(dòng)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)兼并重組，發(fā)展統(tǒng)一配送，實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)營(yíng)；②鼓勵(lì)零售藥店發(fā)展連鎖經(jīng)營(yíng)；③完善執(zhí)業(yè)藥師制度，零售藥店必須按規(guī)定配備執(zhí)業(yè)藥師為患者提供購(gòu)藥咨詢(xún)和指導(dǎo)；④政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的基本藥物，由省級(jí)人民政府指定的機(jī)構(gòu)公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)，并由招標(biāo)選擇的配送企業(yè)統(tǒng)一配送，參與投標(biāo)的生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)應(yīng)具備相應(yīng)的資格條件；⑤招標(biāo)采購(gòu)藥品和選擇配送企業(yè)，要堅(jiān)持全國(guó)統(tǒng)一市場(chǎng)，不同地區(qū)、不同所有制企業(yè)平等參與、公平競(jìng)爭(zhēng)，藥品購(gòu)銷(xiāo)雙方要根據(jù)招標(biāo)采購(gòu)結(jié)果簽訂合同并嚴(yán)格履約；⑥用量較少的基本藥物，可以采用招標(biāo)方式定點(diǎn)生產(chǎn)；⑦完善基本藥物國(guó)家儲(chǔ)備制度；⑧加強(qiáng)藥品質(zhì)量監(jiān)管，對(duì)藥品定期進(jìn)行質(zhì)量抽檢，并向社會(huì)公布抽檢結(jié)果。

關(guān)于基本藥物的定價(jià)，國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求：國(guó)家制定基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格。省級(jí)人民政府根據(jù)招標(biāo)情況在國(guó)家指導(dǎo)價(jià)格規(guī)定的幅度內(nèi)確定本地區(qū)基本藥物統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格，其中包含配送費(fèi)用。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按購(gòu)進(jìn)價(jià)格實(shí)行零差率銷(xiāo)售，鼓勵(lì)各地探索進(jìn)一步降低基本藥物價(jià)格的采購(gòu)方式。

有26個(gè)省份方案內(nèi)容在基本藥物供應(yīng)與定價(jià)方面與國(guó)家要求大體一致。

有兩個(gè)省份（廣西、江西）醫(yī)改方案在加強(qiáng)農(nóng)村藥品監(jiān)管、供應(yīng)上提出了新目標(biāo)。

有兩個(gè)省份（北京、江蘇）在基本藥物的物流信息化管理和基本藥物的生產(chǎn)、監(jiān)管上有進(jìn)一步的提法。

最后，建立基本藥物優(yōu)先選擇和合理使用制度。國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求：①所有零售藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)配備和銷(xiāo)售國(guó)家基本藥物，不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物使用率由衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定；②從2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物；③衛(wèi)生行政部門(mén)制定臨床基本藥物應(yīng)用指南和基本藥物處方集，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)和監(jiān)管；④允許患者憑處方到零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥物；⑤基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷(xiāo)目錄，報(bào)銷(xiāo)比例明顯高于非基本藥物。

在上述方面，所有省份醫(yī)改方案均與國(guó)家一致。

總體來(lái)說(shuō)，在基本藥物制度方面，各省份醫(yī)改方案基本上是照抄國(guó)家醫(yī)改方案中的原則性表述，在明確這一制度的具體落實(shí)措施上乏善可陳。在具體的實(shí)踐中，各地普遍反映，基本藥物制度的落實(shí)遭遇重重困難。公正來(lái)說(shuō)，根源在于目前的制度設(shè)計(jì)本身存在著大量模糊和不切實(shí)際的內(nèi)容，主要表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：

首先，基本藥物目錄與基本醫(yī)療保障體系的藥品目錄究竟是什么關(guān)系？醫(yī)改的方向之一就是走向全民醫(yī)保，即“建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系”，為基本醫(yī)療服務(wù)籌資。基本醫(yī)療服務(wù)自然應(yīng)該廣泛而大量地使用基本藥物，因此國(guó)家《醫(yī)改方案》明確提出要將基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障體系的藥物報(bào)銷(xiāo)目錄。

現(xiàn)行的三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其藥品可報(bào)銷(xiāo)目錄中均囊括了 《國(guó)家基本藥物目錄》中所有的治療性用藥。既然如此，各地需要進(jìn)行的，只不過(guò)是在各自城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系的用藥目錄中進(jìn)行更新調(diào)整。既然各地城鄉(xiāng)醫(yī)保用藥目錄都在更新，還有必要?jiǎng)诿駛?cái)，單獨(dú)編訂基本藥物目錄或?qū)舅幬锬夸涍M(jìn)行更新嗎？

其次，有關(guān)基本藥物使用的政策措施不明。事實(shí)上，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在大量使用“基本藥物”，只不過(guò)是更多地使用“基本藥物”中價(jià)格偏貴的產(chǎn)品而已，而這種現(xiàn)象的產(chǎn)生正是由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥補(bǔ)醫(yī)”和“藥價(jià)虛高”的制度結(jié)構(gòu)所致。

國(guó)家《醫(yī)改方案》對(duì)根除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的治標(biāo)治本之道均沒(méi)有加以明確，而是傾向于采用行政化的方式來(lái) “規(guī)范”（其實(shí)是“強(qiáng)制”）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基本藥物的使用。國(guó)家《醫(yī)改方案》第七條明確：“城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部配備、使用基本藥物，其他各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。”

這其中，“全部配備、使用”的措辭可有兩種解釋?zhuān)浩湟皇腔鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能使用（銷(xiāo)售）基本藥物，不能使用（銷(xiāo)售）其他藥品；其二是這些機(jī)構(gòu)應(yīng)全部備齊基本藥物，不能缺貨，但也可以使用（銷(xiāo)售）其他藥品。如果依照第一種解釋來(lái)執(zhí)行，而基本藥物目錄中的藥品種類(lèi)又不夠多的話(huà)，那么基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥選擇權(quán)就會(huì)降低，這不利于吸引患者“小病進(jìn)社區(qū)”，也不利于調(diào)動(dòng)基本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的積極性。除非各地將基本藥物目錄擴(kuò)大，讓基本藥物的品種足夠多，同目前當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的藥品范圍大體一致，第一種解釋方可具有操作性。但如此一來(lái)，一切都沒(méi)有改變，何必“規(guī)范”（“強(qiáng)制”）呢？實(shí)際上，在如何“規(guī)范”（“強(qiáng)制”）上，各省份有關(guān)方案都沒(méi)有或者不可能給出詳細(xì)的說(shuō)明。

至于有關(guān)使用比例這條規(guī)定，國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》也沒(méi)有給出明確的實(shí)施措施。其落實(shí)恐怕要同公立醫(yī)院的改革結(jié)合起來(lái)，關(guān)鍵在于比例的高低如何確定。定高了，將極大限制公立醫(yī)院以及患者的用藥選擇權(quán)；定低了，就沒(méi)有實(shí)質(zhì)意義。問(wèn)題的關(guān)鍵不是公立醫(yī)院是不是使用基本藥物，而是公立醫(yī)院究竟使用基本藥物中哪些公司生產(chǎn)的品種。籠統(tǒng)盯住所謂的“使用比例”，并不會(huì)帶來(lái)實(shí)質(zhì)性的改變。

絕大多數(shù)基本藥物都會(huì)有多家公司生產(chǎn)，價(jià)格自然有高有低；即便是同一家公司生產(chǎn)的產(chǎn)品，其批發(fā)價(jià)也會(huì)因流通渠道不同而不同。在目前“以藥補(bǔ)醫(yī)”的制度結(jié)構(gòu)中，公立醫(yī)院一來(lái)傾向于使用價(jià)高的產(chǎn)品，二來(lái)情愿從價(jià)格較高的渠道進(jìn)貨，這就是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“藥價(jià)虛高”的現(xiàn)象。造成這種現(xiàn)象的根本原因，在于政府對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施藥品加成管制，即規(guī)定其藥品加成率最高只能15%。這項(xiàng)管制造成公立醫(yī)院唯有采購(gòu)并使用高價(jià)藥品，方可獲得一定的收益。如果不解除這項(xiàng)管制，公立醫(yī)院藥價(jià)虛高的現(xiàn)象就永遠(yuǎn)不能根除，那么無(wú)論如何規(guī)范使用，基本藥物制度都無(wú)法落實(shí)。

再次，基本藥物的集中招標(biāo)采購(gòu)如何進(jìn)行，在各省份也是一筆糊涂賬。既然所有的基本藥物都納入了各地城鄉(xiāng)的醫(yī)保用藥目錄，而針對(duì)所有公立醫(yī)院（以及民辦非營(yíng)利性醫(yī)院），醫(yī)保用藥的使用都必須經(jīng)過(guò)集中招標(biāo)，那么是否有必要單獨(dú)針對(duì)基本藥物實(shí)行特定的集中招標(biāo)？如果一定要搞基本藥物的單獨(dú)集中招標(biāo)，其制度框架與其他藥品的集中招標(biāo)有何區(qū)別？對(duì)此，無(wú)論是國(guó)家《醫(yī)改方案》還是各省份的醫(yī)改方案，都沒(méi)有給出清晰明確的闡述。

最后，關(guān)于基本藥物零差率銷(xiāo)售政策的實(shí)施，各省份在醫(yī)改方案中沒(méi)有明確的說(shuō)法，在具體的實(shí)踐中也是舉步維艱。依照這一思路，既然藥品加成政策有問(wèn)題，那么索性不讓公立醫(yī)院藥品加成，不就萬(wàn)事大吉了嗎？但是，醫(yī)院進(jìn)了藥，哪怕是拆了封，也付出了勞動(dòng)，不讓加成，不符合人類(lèi)勞動(dòng)的規(guī)律。

下轉(zhuǎn)43版

上接42版

　　更何況，由于政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格實(shí)行管制，對(duì)體現(xiàn)人力投入的醫(yī)療服務(wù)都從低定價(jià)，藥品收入（尤其是門(mén)診藥品）是維持公立醫(yī)院正常運(yùn)行（尤其是支付人力成本）的主要財(cái)源之一。在實(shí)施藥品零加成之后，藥品收入一旦喪失，公立醫(yī)院根本無(wú)法運(yùn)轉(zhuǎn)，于是政府必須想辦法從其他渠道補(bǔ)償公立醫(yī)院。只不過(guò)加成的付賬者從老百姓換成了財(cái)政或者醫(yī)保基金。老百姓（和醫(yī)保基金）表面上受益了，因?yàn)樗巸r(jià)好歹降了15%，但在目前的制度架構(gòu)中，這只是在虛高的價(jià)格水平降低了15%。造成公立醫(yī)院藥價(jià)虛高的制度結(jié)構(gòu)沒(méi)有改變，僅僅實(shí)行藥品零差率，是無(wú)濟(jì)于事的。

在這樣的情況下，各地政府（尤其是財(cái)政）自然會(huì)擔(dān)心藥品零差率政策的實(shí)施會(huì)給財(cái)政挖出一個(gè)無(wú)底洞。所以即便是財(cái)力雄厚的各省份，也不敢在其有關(guān)方案中明確基本藥物零差率政策的實(shí)施步驟，也就再正常不過(guò)了。

健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

國(guó)家《醫(yī)改方案》就健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提出的要求如下：“加快農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院的龍頭作用，用3年時(shí)間建成比較完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，特別是全科醫(yī)生的培養(yǎng)培訓(xùn)，著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量。轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)模式，完善補(bǔ)償機(jī)制。逐步建立分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，為群眾提供便捷、低成本的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。在此基礎(chǔ)上，國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》從四個(gè)方面出發(fā)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的健全提出了具體舉措。

首先，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)。國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求：①三年內(nèi)建設(shè)2000所左右縣級(jí)醫(yī)院，使每個(gè)縣至少有一所縣級(jí)醫(yī)院達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化水平；②完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；③2009年，全面完成中央規(guī)劃支持的2.9萬(wàn)所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)任務(wù)，再支持改擴(kuò)建5000所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個(gè)縣1-3所；④支持邊遠(yuǎn)地區(qū)村衛(wèi)生室建設(shè)，三年內(nèi)實(shí)現(xiàn)全國(guó)每個(gè)行政村都有衛(wèi)生室；⑤三年內(nèi)新建、改造3700所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1.1萬(wàn)個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，中央支持困難地區(qū)2400所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)；⑥鼓勵(lì)社會(huì)資本興辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

有20個(gè)省份醫(yī)改方案將國(guó)家要求具體化。這些省份在建設(shè)縣級(jí)醫(yī)院、建設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、擴(kuò)建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、建設(shè)邊遠(yuǎn)地區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生室、新建城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等方面提出了符合各省份實(shí)際的量化計(jì)劃，其他舉措則與國(guó)家基本保持一致。

有3個(gè)省份（江蘇、北京、湖南）方案在具體化國(guó)家要求的同時(shí)，在資金的來(lái)源、調(diào)配、使用上提出了新的思路。江蘇方案要求利用國(guó)債項(xiàng)目資金加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，同時(shí)繼續(xù)加大政府投入。北京要求規(guī)范公用經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目與補(bǔ)助辦法，進(jìn)一步完善政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （站）“收支兩條線(xiàn)”和績(jī)效考核制度。湖南計(jì)劃通過(guò)政府集中采購(gòu)配置基本醫(yī)療設(shè)備，并設(shè)立購(gòu)置設(shè)備的資金標(biāo)準(zhǔn)。

有兩個(gè)省份（安徽、貴州）在具體化國(guó)家要求的同時(shí)，探索在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行一體化管理。

有3個(gè)省份（廣西、廣東、山東）的方案除具體化國(guó)家要求外，提出了加強(qiáng)中醫(yī)的舉措。

黑龍江鼓勵(lì)有資質(zhì)的人員開(kāi)辦診所或個(gè)體行醫(yī)，并計(jì)劃對(duì)社會(huì)力量提供基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)采取政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式給予補(bǔ)償。對(duì)其提供的基本醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)合同等方式，由基本醫(yī)療保障基金等渠道補(bǔ)償。這是非常具有特色的。

事實(shí)上，在全國(guó)各地，目前存在著一種將城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系全盤(pán)國(guó)有化的傾向，或者至少各地政府財(cái)政“補(bǔ)供方”的資金向公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)傾斜，使所有面向社區(qū)的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遭遇到前所未有的不公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。如何應(yīng)對(duì)這一新的局面，唯有黑龍江省的醫(yī)改方案給予了正視，并提出了值得肯定的探索之道，而其他各省對(duì)這一問(wèn)題的嚴(yán)重性缺乏清醒的認(rèn)識(shí)。

其次，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)。國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求：①制定并實(shí)施免費(fèi)為農(nóng)村定向培養(yǎng)全科醫(yī)生和招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師計(jì)劃；②完善城市醫(yī)院對(duì)口支援農(nóng)村制度，每所城市三級(jí)醫(yī)院要與3所左右縣級(jí)醫(yī)院 （包括有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）建立長(zhǎng)期對(duì)口協(xié)作關(guān)系；③繼續(xù)實(shí)施“萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”，采取到城市大醫(yī)院進(jìn)修、參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等方式，提高縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生水平；④落實(shí)好城市醫(yī)院和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)醫(yī)生晉升中高級(jí)職稱(chēng)前到農(nóng)村服務(wù)一年以上的政策；⑤鼓勵(lì)高校醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，從2009年起，對(duì)志愿去中西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作三年以上的高校醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，由國(guó)家代償學(xué)費(fèi)和助學(xué)貸款。

有18省份與國(guó)家要求基本一致，且均具體化了本省份關(guān)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)數(shù)量。

有4個(gè)省份（甘肅、天津、重慶、寧夏）達(dá)到國(guó)家要求的同時(shí)，在設(shè)計(jì)培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員，鼓勵(lì)現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的激勵(lì)機(jī)制上有新探索。

有4個(gè)省份 （黑龍江、北京、廣西、河南）除滿(mǎn)足國(guó)家要求外，在對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)機(jī)制上有新探索。

有4個(gè)省份也達(dá)到了國(guó)家要求，并在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員配置上有新探索。安徽規(guī)定60%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化中醫(yī)科，設(shè)1名以上中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中醫(yī)專(zhuān)業(yè)本科畢業(yè)生。內(nèi)蒙古規(guī)定落實(shí)自治區(qū)關(guān)于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)配備全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生醫(yī)師的有關(guān)要求，全科醫(yī)生與護(hù)士按1∶1比例配置。江西規(guī)定2011年，城市每萬(wàn)人口3名全科醫(yī)生、農(nóng)村每萬(wàn)人口2名全科醫(yī)生。貴州規(guī)定力爭(zhēng)80%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心至少有一名全科醫(yī)生。

但是，無(wú)論是中央的醫(yī)改方案還是地方的醫(yī)改措施，在培訓(xùn)基層和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員方面，都幾乎沒(méi)有提到對(duì)現(xiàn)有民營(yíng)診所就業(yè)的醫(yī)衛(wèi)人員的全科化培訓(xùn)。面對(duì)民營(yíng)診所數(shù)量占全國(guó)基層醫(yī)衛(wèi)機(jī)構(gòu)總數(shù)近60%的事實(shí)，這是非常遺憾的事。

再次，改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制。國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求：①基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本通過(guò)服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助補(bǔ)償；②政府按定額定項(xiàng)和購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式補(bǔ)助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；③基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，按扣除政府補(bǔ)助后的成本制定，藥品零差價(jià)后，取消以藥補(bǔ)醫(yī)，不得收受折扣；④探索對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線(xiàn)等管理方式；⑤政府對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予合理補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由地方人民政府規(guī)定。

各省份醫(yī)改方案與國(guó)家方案無(wú)較大差異，在補(bǔ)償機(jī)制上基本遵照國(guó)家要求，在對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償數(shù)額上給出了結(jié)合各省份實(shí)際的量化標(biāo)準(zhǔn)。

但對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事的基本醫(yī)療服務(wù)，各省份普遍沒(méi)有給出任何具體的補(bǔ)償原則。在這一點(diǎn)上，國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》提出了兩個(gè)思路，其一是將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表參保者購(gòu)買(mǎi)服務(wù)；其二是實(shí)施 “收支兩條線(xiàn)”、“藥品零差價(jià)”，由衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理。

這兩種思路是完全不同的思路。即便這兩種思路在中國(guó)都有存在的可能性和合理性，但是其適用范圍和情形應(yīng)該是有所不同的。例如，前者應(yīng)該適用于基本醫(yī)療保障體系業(yè)已發(fā)達(dá)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，人口較稠密，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)較多并且容易展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)的地區(qū)。而后者較為適用于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低、人口不密集、交通較為不便、社會(huì)資本不愿意進(jìn)入的地區(qū)。值得注意的是，無(wú)論是國(guó)家版還是地方版的醫(yī)改方案，對(duì)這一重要問(wèn)題都沒(méi)有哪怕是原則性的指導(dǎo)意見(jiàn)。

最后，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制。國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求：①基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣使用基本藥物；②鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，組織醫(yī)務(wù)人員在鄉(xiāng)村開(kāi)展巡回醫(yī)療，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站對(duì)行動(dòng)不便的患者要實(shí)行上門(mén)服務(wù)、主動(dòng)服務(wù)；③鼓勵(lì)地方制定分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展社區(qū)首診制試點(diǎn)，建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度；④全面實(shí)行人員聘用制，建立能進(jìn)能出的人力資源管理制度；⑤完善收入分配制度，建立以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為核心、以崗位責(zé)任與績(jī)效為基礎(chǔ)的考核和激勵(lì)制度。

各省份醫(yī)改方案與國(guó)家要求一致，在各項(xiàng)制度建設(shè)的細(xì)節(jié)上沒(méi)有給出進(jìn)一步的說(shuō)明。實(shí)際上，無(wú)論是社區(qū)首診制還是雙向轉(zhuǎn)診制，各地的試點(diǎn)已經(jīng)多年了，但普遍存在推進(jìn)不力的情形。究竟是新制度的設(shè)計(jì)有問(wèn)題，還是新制度與舊制度的沖突難以解決？如何在這些新制度的實(shí)施上取得突破？對(duì)這些問(wèn)題，各省份醫(yī)改方案不予正視，更談不上加以回答。這里有必要再次重申，依照國(guó)家《醫(yī)改方案》的指導(dǎo)性原則落實(shí)各項(xiàng)制度的進(jìn)一步安排，理應(yīng)是各省份政府的職責(zé)，但是在各省份醫(yī)改方案很少能看到這一職責(zé)的履行。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化

基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，是指無(wú)論性別、年齡、種族、居住地、職業(yè)、收入，城鄉(xiāng)居民都能平等地獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)。從保障國(guó)民健康權(quán)益的角度看，它意味著人人享有相同的權(quán)利。實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，目標(biāo)是保障城鄉(xiāng)居民獲得最基本、最有效的公共衛(wèi)生服務(wù)，縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，最終使廣大居民不得病、少得病、晚得病。國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》從擴(kuò)大公共服務(wù)覆蓋面，增加公共服務(wù)項(xiàng)目，加強(qiáng)公共服務(wù)能力、保障公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)四個(gè)角度出發(fā)，對(duì)促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化做出了具體要求。

首先，基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋城鄉(xiāng)居民。國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求：①制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，明確服務(wù)內(nèi)容；②從2009年開(kāi)始，逐步在全國(guó)統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實(shí)施規(guī)范管理；③定期為65歲以上老年人做健康檢查、為3歲以下嬰幼兒做生長(zhǎng)發(fā)育檢查、為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪(fǎng)視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結(jié)核病等人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)；④普及健康知識(shí)，2009年開(kāi)設(shè)中央電視臺(tái)健康頻道，中央和地方媒體均應(yīng)加強(qiáng)健康知識(shí)宣傳教育。

各省份方案與國(guó)家要求基本保持一致，只是在居民健康檔案建檔率上有數(shù)字差異。

其次，增加國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求：①繼續(xù)實(shí)施結(jié)核病、艾滋病等重大疾病防控和國(guó)家免疫規(guī)劃、農(nóng)村婦女住院分娩等重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目；②從2009年開(kāi)始開(kāi)展以下項(xiàng)目：為15歲以下人群補(bǔ)種乙肝疫苗，消除燃煤型氟中毒危害；農(nóng)村婦女孕前和孕早期補(bǔ)服葉酸等，預(yù)防出生缺陷；③貧困白內(nèi)障患者復(fù)明；農(nóng)村改水改廁等。

各省份醫(yī)改方案在15歲以下人群乙肝疫苗接種數(shù)量、農(nóng)村孕婦服葉酸數(shù)量、為白內(nèi)障者進(jìn)行免費(fèi)康復(fù)手術(shù)的數(shù)量上制定了具體計(jì)劃。其中，北京方案將服用葉酸的孕婦對(duì)象從農(nóng)村婦女?dāng)U大到全市所有孕婦，并且北京在兒童保健、老年人保健等方面增加8項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目；江西還計(jì)劃對(duì)唇腭裂患者進(jìn)行免費(fèi)康復(fù)手術(shù)。

再次，加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)。國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求：①重點(diǎn)改善精神衛(wèi)生、婦幼衛(wèi)生、衛(wèi)生監(jiān)督、計(jì)劃生育等專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)施條件，加強(qiáng)重大疾病以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)測(cè)預(yù)警和處置能力；②積極推廣和應(yīng)用中醫(yī)藥預(yù)防保健方法和技術(shù)；③落實(shí)傳染病醫(yī)院、鼠防機(jī)構(gòu)、血防機(jī)構(gòu)和其他疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)從事高風(fēng)險(xiǎn)崗位工作人員的待遇政策。

各省份醫(yī)改方案均與國(guó)家要求保持一致。天津方案還要求對(duì)承擔(dān)應(yīng)急救治任務(wù)的醫(yī)院給予專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助。

最后，保障公共衛(wèi)生服務(wù)所需經(jīng)費(fèi)。國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求：①專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)、發(fā)展建設(shè)經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)由政府預(yù)算全額安排，服務(wù)性收入上繳財(cái)政專(zhuān)戶(hù)或納入預(yù)算管理；②按項(xiàng)目為城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，提高公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；③2009年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于15元，2011年不低于20元。中央財(cái)政通過(guò)轉(zhuǎn)移支付對(duì)困難地區(qū)給予補(bǔ)助。

各省份方案要求與國(guó)家基本一致，江蘇、陜西、廣東在經(jīng)費(fèi)安排上略高于國(guó)家要求。

總體來(lái)說(shuō)，在公共衛(wèi)生方面，各省份醫(yī)改方案在如下兩點(diǎn)上有所欠缺。其一，對(duì)于推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的理解有欠深入，簡(jiǎn)單地理解為在各自省份之內(nèi)整齊劃一地提供公共衛(wèi)生服務(wù)。其實(shí)，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的關(guān)鍵，在于通過(guò)不均等的方式，將公共資源向公共衛(wèi)生服務(wù)薄弱的地方傾斜，最終實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)水平的均等化。其二，各地對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)的體制改革未置一辭。實(shí)際上，目前在不少地方計(jì)劃免疫系統(tǒng)頻頻出現(xiàn)問(wèn)題，恰恰說(shuō)明公共衛(wèi)生體系的強(qiáng)化，并不僅僅是增加投入的問(wèn)題。

推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)

2010年2月21日，《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)正式啟動(dòng)。國(guó)家已經(jīng)確定了上海、鞍山、鎮(zhèn)江、廈門(mén)、濰坊、洛陽(yáng)等16個(gè)城市作為國(guó)家聯(lián)系的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。本文從國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求角度出發(fā)，對(duì)三個(gè)方面的意見(jiàn)要求做分類(lèi)對(duì)比。

首先，改革公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制。國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求：①鼓勵(lì)各地積極探索政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)的有效形式，界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)；②完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，推進(jìn)人事制度改革；③建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，鼓勵(lì)地方探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的辦法和形式；④強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，實(shí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)；⑤探索建立由衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專(zhuān)家參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)價(jià)制度；⑥嚴(yán)格醫(yī)院預(yù)算和收支管理，加強(qiáng)成本核算與控制，全面推行醫(yī)院信息公開(kāi)制度，接受社會(huì)監(jiān)督。

有26個(gè)省份醫(yī)改方案要求與國(guó)家要求大體一致。

有3個(gè)省份（云南、福建、黑龍江）除達(dá)到國(guó)家要求外，在加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管上做出了新的探索。

北京方案首提公立醫(yī)院準(zhǔn)公益性，要求按照公益性、準(zhǔn)公益性和經(jīng)營(yíng)性三個(gè)方向，實(shí)行不同的人事制度、投入機(jī)制、運(yùn)行模式和考核評(píng)價(jià)制度。

值得注意的是，在不少省份中，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革并不是最近的事情。但是，將其最新的醫(yī)改方案與其以前的醫(yī)改文件進(jìn)行比較，也能發(fā)現(xiàn)一些令人深思的現(xiàn)象。早在2003年11月2日，浙江省人民政府就頒發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見(jiàn)》（浙政發(fā)[2003]39號(hào)），其中關(guān)于公立醫(yī)院的改革，有很多值得肯定的新穎探索。然而，在2009年9月下旬制定的《中共浙江省委、浙江省人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》（浙委[2009]81號(hào)）中，卻看不到這些具體而有力的措施，也未看到對(duì)6年前醫(yī)改措施實(shí)施情況及其效果的大致評(píng)估。

其次，推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革。國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》提出：①逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道；②政府負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)償?shù)龋虎蹏?yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)和貸款行為；④推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過(guò)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決，藥事服務(wù)費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍等9項(xiàng)要求。

除福建、北京、天津、寧夏4省份外，其余26省份方案要求與國(guó)家要求基本一致。其中，福建醫(yī)改方案在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制上有特殊要求，即探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售藥品在批零差率不突破15％的前提下實(shí)行差別差率的加價(jià)政策，分期分批理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，適當(dāng)提高床位費(fèi)以及其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查和治療價(jià)格；北京方案在醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)體系上做出了探索，要求建立以醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制、就醫(yī)秩序和患者滿(mǎn)意度等為重要指標(biāo)的評(píng)價(jià)體系，實(shí)施以公益性為核心的公立醫(yī)院績(jī)效考核制度，推進(jìn)實(shí)施以服務(wù)質(zhì)量和崗位工作量為主的綜合績(jī)效考核和崗位績(jī)效工資制度。天津2009年的醫(yī)改實(shí)施方案以及寧夏則未對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革提出要求。

最后，加快形成多元辦醫(yī)格局。國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求：①省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)，按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，明確轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)院的設(shè)置數(shù)量、布局、床位規(guī)模、大型醫(yī)療設(shè)備配置和主要功能；②積極穩(wěn)妥地把部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，制定公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制政策措施，確保國(guó)有資產(chǎn)保值和職工合法權(quán)益；③鼓勵(lì)民營(yíng)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)院。

有24個(gè)省份在形成多元化辦醫(yī)格局上，與國(guó)家《醫(yī)改實(shí)施方案》保持基本一致的措辭。

有4個(gè)省份（云南、廣東、福建、青海）在鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)上提出了新的要求。其中，云南方案要求優(yōu)先扶持到貧困地區(qū)和農(nóng)村舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；廣東方案要求鼓勵(lì)社會(huì)資源投資辦醫(yī)，鼓勵(lì)港澳臺(tái)資和外資來(lái)粵舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。滿(mǎn)足社會(huì)多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求；力爭(zhēng)用3年左右時(shí)間，使民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際床位數(shù)、門(mén)診量分別達(dá)到全省總量的15%左右。福建方案要求在政府舉辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)沒(méi)有達(dá)標(biāo)的區(qū)域，可以?xún)?yōu)先發(fā)展社會(huì)資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；非營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施用地可以劃撥方式提供土地使用權(quán)，營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施用地可以采取協(xié)議出讓方式提供土地使用權(quán)；鼓勵(lì)臺(tái)商投資醫(yī)療服務(wù)業(yè)。青海方案要求鼓勵(lì)和引導(dǎo)民營(yíng)資本在衛(wèi)生資源相對(duì)薄弱的地區(qū)舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有益補(bǔ)充。

在發(fā)展慈善事業(yè)上，重慶方案要求大力發(fā)展醫(yī)療慈善事業(yè)，鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦慈善醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或向醫(yī)療救助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等慈善捐贈(zèng)。

此外，天津2009年的醫(yī)改實(shí)施方案以及寧夏的方案均未提及多元辦醫(yī)的相關(guān)要求。

總體來(lái)看，絕大多數(shù)省份并不忽視醫(yī)療服務(wù)體系多元化的問(wèn)題，但是對(duì)如何加快引入社會(huì)資本興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并沒(méi)有給出符合地方實(shí)際的明確想法和思路，對(duì)于各地阻礙社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的各種因素也沒(méi)有特別加以指出。

地方政府對(duì)鼓勵(lì)多元化辦醫(yī)之所以缺乏創(chuàng)新勇氣，恐怕也與中央負(fù)責(zé)公立醫(yī)院改革的衛(wèi)生行政主管部門(mén)對(duì)管辦分開(kāi)原則作“內(nèi)分外不分”的理解有關(guān)，既然衛(wèi)生主管部門(mén)既要對(duì)全行業(yè)進(jìn)行監(jiān)管，又要對(duì)衛(wèi)生主管部門(mén)系統(tǒng)內(nèi)的公立醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理，這就意味著衛(wèi)生主管部門(mén)既要當(dāng)醫(yī)療全行業(yè)的裁判員又要當(dāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的教練員或領(lǐng)隊(duì)。在這種相互矛盾的政策導(dǎo)向下，民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的命運(yùn)可想而知。因此，即便地方政府在多元化辦醫(yī)方面本有創(chuàng)新的初衷，也只好暫且偃旗息鼓，等待觀望。

同時(shí)，各地對(duì)于公共衛(wèi)生資源配置與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展之間的關(guān)系，也存在著模糊不清的認(rèn)識(shí)，以致有些省份提出希望在貧困地區(qū)、在農(nóng)村、在衛(wèi)生資源相對(duì)薄弱的地區(qū)吸引社會(huì)資本進(jìn)入。依據(jù)常識(shí)來(lái)判斷，除非極其有限的慈善性社會(huì)資本，一般性社會(huì)資本進(jìn)入這類(lèi)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的可能性極低；相反，民間資本更愿意進(jìn)入的地區(qū)，肯定是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、人口稠密地區(qū)、現(xiàn)有衛(wèi)生資源（尤其是人力資源）雄厚的地區(qū)。實(shí)際上，如果在這類(lèi)地區(qū)進(jìn)一步放開(kāi)社會(huì)資本的進(jìn)入，增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給，緩解供給與需求不平衡的矛盾，那么政府籌集的公共醫(yī)療資源，完全可以向貧困地區(qū)、農(nóng)村和衛(wèi)生資源相對(duì)薄弱的地區(qū)傾斜。在建設(shè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系的過(guò)程中，政府最大、最主要、最不可或缺的責(zé)任就是彌補(bǔ)市場(chǎng)不足與矯正市場(chǎng)失靈。將貧困地區(qū)、農(nóng)村和衛(wèi)生資源相對(duì)薄弱的地區(qū)讓給市場(chǎng)力量、讓給社會(huì)資本、讓給民間組織，在理念上體現(xiàn)了政府責(zé)任的缺失，在實(shí)踐中也多屬一廂情愿。

各地的醫(yī)改方案有兩個(gè)鮮明的特征。其一，各省份醫(yī)改方案在基本醫(yī)療保障體系的建設(shè)，大多提供了相對(duì)充分的闡述，而在其他方面的內(nèi)容則相對(duì)簡(jiǎn)單、貧乏；其二，很多省份的醫(yī)改方案在很多方面同國(guó)家《醫(yī)改方案》和《醫(yī)改實(shí)施方案》完全保持一致，缺乏具有針對(duì)性的措施安排。

其中第二個(gè)特征，在醫(yī)保之外的各個(gè)部分表現(xiàn)得更加明顯，尤其是就醫(yī)療服務(wù)體系的改革與發(fā)展問(wèn)題，各地要么照搬照錄國(guó)家《醫(yī)改方案》的原則，要么基本上在重復(fù)過(guò)去很多年行之、但效果并不明顯的措施。

不可諱言，在醫(yī)療服務(wù)體系的改革與發(fā)展上，國(guó)家《醫(yī)改方案》和《醫(yī)改實(shí)施方案》中實(shí)際上包含著兩種不同的思路，一種是以行政管理控制為核心的思路，一種是以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)為核心的思路。由于中國(guó)幅員遼闊，各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平差異巨大，尤其是公共服務(wù)市場(chǎng)發(fā)育和社會(huì)資本充沛程度差別巨大，因此在國(guó)家《醫(yī)改方案》和《醫(yī)改實(shí)施方案》中行政化思路和市場(chǎng)化思路并存，是正常的、必要的。

正是由于這一點(diǎn)，中央政府才希望各地“積極探索”，基于各地的實(shí)際情況，提出深入的、細(xì)致的、切實(shí)可行的改革措施。具體到醫(yī)療服務(wù)體系改革的兩種思路，各地完全可以明確其各自的適用范圍。可惜的是，在各省份的醫(yī)改方案中，我們沒(méi)有看到積極探索的魄力、勇氣、努力和空間。

我們希望各地在貫徹落實(shí)中央醫(yī)改方針的過(guò)程中，能夠拿出足夠的勇氣去創(chuàng)新和相互學(xué)習(xí)；我們也希望中央政府及其各主要涉醫(yī)部門(mén)能夠在科學(xué)監(jiān)測(cè)和評(píng)估地方醫(yī)改實(shí)踐的基礎(chǔ)上，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，放棄部門(mén)利益之爭(zhēng)，及時(shí)調(diào)整整體政策，合力為地方醫(yī)改實(shí)踐創(chuàng)造更好更明確的空間。

（顧昕為北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授、長(zhǎng)策智庫(kù)首席社會(huì)政策專(zhuān)家；余暉為中國(guó)社科院工業(yè)經(jīng)濟(jì)研究所研究員、長(zhǎng)策智庫(kù)總裁；熊茂友為中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)公共政策研究中心高級(jí)研究員；王颵為中國(guó)社會(huì)科學(xué)院研究生院碩士研究生、長(zhǎng)策智庫(kù)助理研究員）