周其仁

北京大學(xué)、長江商學(xué)院教授zhouqiren2005@yahoo.com.cn

本篇是醫(yī)改系列評論的結(jié)語，主要說明一個意思，就是醫(yī)改講到底還是要堅持改革，因為只有堅持改革，才可能爭取醫(yī)改的成功。其實，已發(fā)表的40篇評論都圍繞這一個中心下筆，在結(jié)語篇中特別集中強調(diào)一下，好讓同意的和反對的朋友看個更明白。

有讀者或問，為醫(yī)改選定一個目標(biāo)不是很重要嗎？目標(biāo)是綱，綱舉目張，才能統(tǒng)領(lǐng)各項醫(yī)改措施的落實，為什么不把“醫(yī)改目標(biāo)”看成醫(yī)改的關(guān)鍵？我的看法，為中國醫(yī)改確立一個目標(biāo)固然重要，但是任何立意良好的目標(biāo)，都要靠一套醫(yī)療服務(wù)體制，才能實際動員資源加以實現(xiàn)。目標(biāo)定得再好，改革不到位，說了做不到，空中樓閣又有什么意思呢？

譬如上文討論過的 “2000年人人享有衛(wèi)生保健”，本是世界衛(wèi)生大會在30年前提出的全球目標(biāo)。中國政府認(rèn)同了這個目標(biāo)，也把這個目標(biāo)寫入了歷次政府文告。現(xiàn)在，2000年已經(jīng)過去了7年，中國并沒有做到“人人享有衛(wèi)生保健”。再提“2010年人人享有基本衛(wèi)生保健”，當(dāng)然也沒有什么不好，屢敗屢戰(zhàn)，精神可嘉。問題是屆時再做不到，如何是好？干脆不設(shè)年限，一直喊下去，一直實現(xiàn)不了，于國于民，又何利之有哉？

其實世界衛(wèi)生組織也算不上始作俑者。我在評論里引用過發(fā)表于1958年9月的 《岈山人民公社試行章程（草案）》，白紙黑字宣布“公社實行公費醫(yī)療”。“章程”者，小憲法也，又經(jīng)偉大領(lǐng)袖御筆親批推廣，立意當(dāng)然偉大——“公費醫(yī)療”就是“看病不要錢”，應(yīng)該是“人人享有衛(wèi)生保健”的最高境界！半個世紀(jì)過去了，你到那個公社所在地去看看，到底有沒有這回事？

可以作為對照的經(jīng)驗也有。1980年鄧小平提出 “本世紀(jì)中國人均國民收入翻兩番”，到2000年硬就是實現(xiàn)了。為什么20年翻兩番的目標(biāo)可以實現(xiàn)？經(jīng)驗有兩條，一是目標(biāo)提得比較恰當(dāng)，不是大而無當(dāng)，怎樣努力也做不到的；二是在農(nóng)業(yè)、工業(yè)、商業(yè)、外貿(mào)、服務(wù)等產(chǎn)業(yè)部門，全面啟動經(jīng)濟(jì)體制改革，激發(fā)人民的創(chuàng)造力和工作干勁，并轉(zhuǎn)向以市場機制配置資源的新體制。回頭看得清楚，離開了經(jīng)濟(jì)體制改革，根本實現(xiàn)不了翻兩番的目標(biāo)。

醫(yī)療衛(wèi)生的目標(biāo)為什么屢次提出、屢次不中？關(guān)鍵就是沒有好好改。早期是“政府包辦”，后來經(jīng)濟(jì)發(fā)展，國家財力捉襟見肘，變成“包而不辦”，然后就在全盤公醫(yī)的框架里，搞一點“醫(yī)院創(chuàng)收”——就是市場準(zhǔn)入不開放，行政壟斷賺錢的“改革”。到中共中央、國務(wù)院全面部署衛(wèi)生體制的改革，已經(jīng)是1997年，離開“2000年人人享有衛(wèi)生保健”只不過3年而已。1997年部署的醫(yī)改到底又做到了多少？仁者見仁、智者見智，我的看法是至今也沒有全面推進(jìn)。比如，對外對內(nèi)開放、“管辦分離”、公立醫(yī)院改制、發(fā)展民營醫(yī)院、松動醫(yī)療服務(wù)的價格管制，究竟實際做了多少？本系列評論初步盤查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)迄今為止我國的 “醫(yī)改”，根本還是一個“半拉子工程”，看起來“好像市場化過了頭”，其實除了個別地區(qū)和個別環(huán)節(jié)，深層次的全面改革還沒有開張。

據(jù)此我就無法同意，未來醫(yī)改的基本內(nèi)容就是“增加財政的衛(wèi)生撥款”，并以政府大手撥款為前提，然后在“政府主導(dǎo)”路線下，重回“政府包辦衛(wèi)生醫(yī)療”的老路。有人認(rèn)為過去是財力不足，所以“政府包辦醫(yī)療衛(wèi)生”才沒有成功，現(xiàn)在和今后國力強大了，包辦制就必定勝利。我的看法正好相反，無論國家財力多么雄厚，政府包辦醫(yī)療服務(wù)體制都無法有效動員資源，無法滿足人們在經(jīng)濟(jì)和收入增長條件下對醫(yī)療服務(wù)越來越多樣、越來越高水平的需求。

甚至就連“合理增加財政對衛(wèi)生的撥款”這樣一個單一的目標(biāo)，離開了牽動面甚廣的制度改革，也不能切實兌現(xiàn)。這里，首先就是“公共財政”體制改革，奠定公民納稅人對國家財力的支配方向、開支結(jié)構(gòu)和增長的知情、代表委托、監(jiān)督和決策參與的權(quán)力。沒有這項改革，政府關(guān)于教育、衛(wèi)生、民生的承諾，是難以兌現(xiàn)的。更要緊的是，要在限制稅收總比例的條件下，全盤考慮各項民生開銷，如果像本系列評論指出過的那樣，不降低其他政府開支卻大幅度增加醫(yī)療和其他福利，那一定會給國民經(jīng)濟(jì)和人民福利帶來長遠(yuǎn)的負(fù)面影響。反正羊毛出在羊身上，過重的稅負(fù)、財政赤字或多發(fā)票子，最后一定會給經(jīng)濟(jì)發(fā)展、就業(yè)增長以及激勵人們努力工作等，造成災(zāi)難性的后果。

堅持改革的重要性還在于，任何以人民的名義——或者以低收入人群的名義——集中起來的“免費或低價的醫(yī)療服務(wù)”資源，并不能自動就變成人民或低收入人群的福利。沒有相應(yīng)的信息披露、監(jiān)督和制衡的機制，許多聽來美妙的體系，運轉(zhuǎn)一段之后就難免老化和變味，成為少數(shù)人尋租、獲取不公正待遇的“天堂”。以目前尚存在的“公費醫(yī)療”為例，行為扭曲嚴(yán)重，“過度醫(yī)療”嚴(yán)重，不但沒有效率，也完全談不到公平。未來的醫(yī)改方案是不是認(rèn)真部署改革這一塊，人們有理由拭目以待。

本系列評論針對醫(yī)改討論中一種流行的思潮，堅持在分析上把醫(yī)療服務(wù)的不同需求與供給分開來進(jìn)行處理。這是因為，流行思潮已把“公共衛(wèi)生的公益性質(zhì)”，不恰當(dāng)?shù)財U(kuò)大為 “所有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都具有公益性質(zhì)”，而又把所有公益性服務(wù)，清一色地排除在“按市場機制配置資源”的體系之外。我的看法針鋒相對：只有公共衛(wèi)生服務(wù)才是嚴(yán)格意義上的公益性服務(wù)，才需要明確政府的職責(zé)，并由政府運用合法強制力和稅收資源來保證履行。即便如此，政府也可以根據(jù)實際情況，通過“向市場購買服務(wù)”的辦法，組織市場提供公益性的公共衛(wèi)生服務(wù)；只有當(dāng)市場沒有能力提供此種服務(wù)的時候，政府才必須親力親為，提供公共衛(wèi)生服務(wù)。

至于不具備“公用品”性質(zhì)的一般醫(yī)療服務(wù)，可以通過市場體制來供給。市場里涉及生命和健康的服務(wù)很多，也的確需要更為嚴(yán)謹(jǐn)恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)管，但沒有經(jīng)驗和理論可以證明，凡涉及生命和健康的服務(wù)就一定要排除市場機制。在理念上，我不同意把涉及生命健康的服務(wù)與贏利性的市場活動對立起來。因為普遍的經(jīng)驗，其中也包括中國改革開放以來很多生產(chǎn)服務(wù)領(lǐng)域的經(jīng)驗，證明只要堅持市場開放、競爭制約以及普遍的產(chǎn)權(quán)保障，營利性的市場活動才更顯著而普遍地大幅度提升人民福利。約束下的贏利活動，對客戶需求更在意、對成本節(jié)約更敏感，對服務(wù)品質(zhì)和品牌更上心——這都有利于動員稀缺資源來增加醫(yī)療服務(wù)。

沒有理由把一般醫(yī)療服務(wù)和藥品生產(chǎn)從市場機制配置資源的體系中排除出去。因為可以增加醫(yī)療服務(wù)的人力、物力、財力，沒有一樣不是稀缺的，沒有一樣不是在競爭的環(huán)境里被決定被動員的方向和強度。舉人力為例，一個年輕人可以學(xué)醫(yī)也可以不學(xué)醫(yī)，他或她可以好好學(xué)也可以不好好學(xué)，學(xué)成以后可以好好干，可以不好好干，正如一個醫(yī)療機構(gòu)可以努力提供服務(wù)創(chuàng)牌子，也可以“等因奉此”做一天和尚撞一天鐘。所有這些行為的“分叉”，取決于體制和特定體制決定的激勵機制。體制和機制不對頭，動人的口號天天喊，也沒有用的。那樣的日子中國人經(jīng)驗過，歷歷在目，沒有反復(fù)“試驗”的理由。

當(dāng)下我國醫(yī)療服務(wù)最嚴(yán)重問題正是資源動員不足。我的系列評論用了很多篇幅陳述此情,為此很感謝編輯和讀者朋友的耐心。可是臨了，我還想提一句，為了防止醫(yī)療服務(wù)體制改革從“半拉子工程”變成“爛尾樓”，要不失時機地抓緊行業(yè)開放、管辦分離、公立醫(yī)院改制、民營機構(gòu)準(zhǔn)入和價格管制改革。局部所見，不少最優(yōu)秀的年輕人不愿意學(xué)醫(yī)、醫(yī)生和院長對自己的職業(yè)缺乏熱愛和自豪、公立醫(yī)院重新“行政化”并對經(jīng)營虧損無所謂，民營機構(gòu)和民間資本的預(yù)后不良和裹足不前——即使這些都不過是“風(fēng)起于青萍之末”的苗頭，也值得為政者重視，因為中國整體的市場經(jīng)濟(jì)走勢不可阻擋，任何一個行當(dāng)?shù)馁Y源配置，無法脫離大背景而另搞一套的。

最后，濟(jì)貧救困也離不開改革。從大處著眼，轉(zhuǎn)型中國還有通過制度改革大幅度提高人民收入的機會。譬如，政府至今嚴(yán)守的對農(nóng)民土地非征用不準(zhǔn)市場交易的體制，就不知道給我國的農(nóng)民——也是地主——減少了多少萬億的財產(chǎn)性收入。從小處看，即使在給定的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)下，人民內(nèi)部向來有濟(jì)貧幫困的悠久傳統(tǒng)。問題是，這方面的體制也要選擇對頭，究竟是大政府、高稅負(fù)、行政主導(dǎo)，還是對慈善行為減免稅收、鼓勵民間以多樣化方式幫貧扶困？這在長遠(yuǎn)來看絕不是小事情。推進(jìn)我國醫(yī)療服務(wù)的公平性，除了借鑒福利國家早期高度國家化、一體化、普遍性準(zhǔn)則以外，還要對這些國家在福利病嚴(yán)重以后的改革經(jīng)驗給予同樣的關(guān)注。中國幅員遼闊，城市化、工業(yè)化尚在大推動之中，巨量人口流動，外加行政效能不高，所以醫(yī)療補貼制度一定以簡單為上、以直接補貼需方為優(yōu)。千萬不要搞得機構(gòu)疊床架屋，手續(xù)復(fù)雜無比，導(dǎo)致本意幫窮扶困的資源，成為權(quán)力機關(guān)和權(quán)力分子的囊中之物。

以上見解全部有待檢驗。講過多次，本系列評論是逼出來的不同意見。知道自己不是醫(yī)療衛(wèi)生專家，不過從常識和其他領(lǐng)域的經(jīng)驗出發(fā)，對醫(yī)改討論中某些流行思潮產(chǎn)生了一些懷疑，也產(chǎn)生了探察究竟的動機。方法就是梳理問題，用可觀察的現(xiàn)象與理論概念、邏輯和推理對話，反反復(fù)復(fù)之中寫下這組學(xué)習(xí)筆記。本來希望在新的醫(yī)改方案公布后，再提供一些對政策性措施的評論和建議。現(xiàn)在看，等不到了。好在來日方長，這類長程性問題日后總有機會再回頭的。最后要說，是編輯和讀者的鼓勵和批評，才推著我在一個原本陌生的題材上寫到今天才擱筆。真的謝謝各位。

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