陳繼瑜/文《管理學(xué)》認(rèn)為：任何一個(gè)錯(cuò)誤的管理案例，其對于后人最重要的尋找案例管理過程中的敗點(diǎn)，并及時(shí)在在上述薄弱領(lǐng)域進(jìn)行防范。目前，食品安全危機(jī)在世界各國都不同程度的存在，從英國的瘋牛病、美國的麥當(dāng)勞的牛肉、日本的有毒大米、德國的毒雞蛋及其中國的三聚氰胺奶粉、地溝油，各個(gè)案例其中成敗得失也是各不相同，其中各國的政府在應(yīng)對劣質(zhì)食品的過程中，采取的應(yīng)對措施也是不盡相同。
但是我們注意到不同的食品安全管理案例，其管理者的敗點(diǎn)卻高度的“雷同”。 我們可以從中清晰的發(fā)現(xiàn)其中諸多明顯的敗點(diǎn)，這些敗點(diǎn)既有戰(zhàn)略層面的，也有戰(zhàn)術(shù)層面的；既有認(rèn)識領(lǐng)域的輕敵、不實(shí)事求是問題，也有官僚體制和危機(jī)管理的沖突；既有制度領(lǐng)域錯(cuò)誤的因素，也有人為執(zhí)行錯(cuò)誤的結(jié)果，還有信息傳遞方面的障礙。同時(shí)我們可以在《系統(tǒng)論》、《博弈論》、《管理控制系統(tǒng)》、《危機(jī)管理》、《統(tǒng)計(jì)學(xué)》、《概率論》、《孫子兵法》等多個(gè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域，系統(tǒng)地觀察、研究各國的執(zhí)法部門以往的食品安全管理敗例。
一、 有效的管理控制系統(tǒng)缺失
所有的食品安全問題，都是一個(gè)食品隨機(jī)概率分布的管理控制問題。一個(gè)成功的食品危機(jī)管理案例背后，一定存在一個(gè)有效的、針對危機(jī)隨機(jī)概率分布的食品安全管理控制系統(tǒng)，其中蘊(yùn)含了有效的食品安全管理“預(yù)警子系統(tǒng)”、“信號反饋、信息傳導(dǎo)”子系統(tǒng)、“控制中樞決策子系統(tǒng)”、“決策行為執(zhí)行”子系統(tǒng)，四個(gè)子系統(tǒng)形成一個(gè)有效的閉環(huán)控制環(huán)路。
對于任何一個(gè)食品危機(jī)管理敗例而言，政府部門的“有效管理控制系統(tǒng)缺失”是其共有的敗點(diǎn)。其中我們的絕大部分?jǐn)↑c(diǎn)集中在預(yù)警信號部分（如三鹿奶粉），我們的整個(gè)政府管理控制系統(tǒng)往往是依賴新聞報(bào)道的輿論宣傳獲得預(yù)警信號的（德國二惡英雞蛋）。同時(shí)由于目前行政官僚體制，在食品安全危機(jī)預(yù)警信號傳遞方面，也存在諸多障礙，某些部門“瞞報(bào)危機(jī)的初期預(yù)警信號”已經(jīng)成為其行為準(zhǔn)則。
第三在控制中樞決策領(lǐng)域，某些敗例體現(xiàn)出的決策導(dǎo)向存在偏差，其次對于信息的及時(shí)掌控有明顯的弱點(diǎn)（阜陽奶粉事件）。同時(shí)某些決策者缺乏必要的危機(jī)管理常識。
第四在決策行為執(zhí)行方面，如果執(zhí)行者缺乏專業(yè)的技能、執(zhí)行者對于決策者的意圖存在明顯的誤解、或者執(zhí)行則缺乏足夠的執(zhí)行資源條件，都會導(dǎo)致整個(gè)執(zhí)行行動的失敗，因此導(dǎo)致整個(gè)管理控制系統(tǒng)失效。
因此目前我們在食品安全領(lǐng)域，必須重視管理控制系統(tǒng)建設(shè)，針對“預(yù)警子系統(tǒng)”、“信號反饋、信息傳導(dǎo)子系統(tǒng)”、“控制中樞決策子系統(tǒng)”、“決策行為執(zhí)行子系統(tǒng)”是個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理，藉此在隨機(jī)概率分布領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)對突發(fā)的、小概率的食品事故的有效控制。
二、 時(shí)間窗控制領(lǐng)域
一個(gè)失敗的食品安全管理案例，執(zhí)法者往往在“執(zhí)法時(shí)間窗控制”上面出現(xiàn)問題（如三鹿奶粉事件）。
從某個(gè)角度而言。上述食品安全管理博弈就好比是當(dāng)事人和執(zhí)法機(jī)關(guān)的“美式橄欖球比賽”，那個(gè)“橄欖球”是違法食品物流，各隊(duì)的隊(duì)員站位就是物流網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)，誰跑的快，誰搶球積極，誰就贏得上述博弈比賽。脫離時(shí)間參數(shù)的控制手段意識，是無效的管理。
以阜陽奶粉為例，我們執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)問題的時(shí)候，沒有在有效的時(shí)間窗“時(shí)效”之內(nèi)采取有理的措施，導(dǎo)致“大頭娃娃”（事后危害）問題。
英國的瘋牛病、德國“二惡英毒飼料”事件，同樣存在執(zhí)法時(shí)間窗的問題。就各國食品安全管理組織、人員的時(shí)間窗意識淡薄，這最要命。
從某個(gè)角度而言。上述食品安全管理博弈就好比是當(dāng)事人和執(zhí)法機(jī)關(guān)的“美式橄欖球比賽”，那個(gè)“橄欖球”是違法食品物流，各隊(duì)的隊(duì)員站位就是物流網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)，誰跑的快，誰就贏得博弈比賽。脫離時(shí)間參數(shù)的控制手段意識，是無效的管理。
三、 跨組織系統(tǒng)建設(shè)
英國瘋牛病事件的背后是英國等級森嚴(yán)、效率低下的官僚體系。
就《博弈論》而言，在英國官僚制度社會，由于制度設(shè)計(jì)激勵導(dǎo)向存在錯(cuò)位，在不重視公眾健康、不嚴(yán)厲追究瀆職的前提下，各個(gè)部門之間的最佳策略是“踢皮球”，相互扯皮，誰最會扯皮誰得益最多。結(jié)果變成了“智豬博弈”，誰都不愿以采取主動的行政干預(yù)行為，都等著其他部門查處后，自己獲得額外的“不作為基礎(chǔ)上的機(jī)會利益”。導(dǎo)致目前“非合作博弈”、“智豬博弈”結(jié)果的困局的，是執(zhí)法部門協(xié)同制度設(shè)計(jì)領(lǐng)域出問題了。
奧巴馬在去年國情咨文中說：“（大馬哈魚）在淡水中歸內(nèi)政部管理，在咸水中歸商務(wù)部管理，我聽說，變成熏魚后，情況更復(fù)雜”。藉此諷刺美國政府的官僚機(jī)構(gòu)的效率。
我們的食品安全管理，有的時(shí)候也會出現(xiàn)“大馬哈魚”問題。食品安全，是一個(gè)系統(tǒng)的制度管理問題，牽涉到方方面面。其中既有制度領(lǐng)域激勵導(dǎo)向錯(cuò)位的問題（各個(gè)部門之間推諉扯皮），也有事后懲戒不到位的問題。目前，由于我們在食品安全管理領(lǐng)域沒有設(shè)立明確的“跨組織系統(tǒng)”（IOS）建設(shè)，因此在某些地方，四頂“大蓋帽”管不了一個(gè)臭葡萄，折射出目前我們的執(zhí)法系統(tǒng)協(xié)同能力還是比較薄弱。而此“跨組織系統(tǒng)”管理問題會成為我們政府部門應(yīng)對食品安全危機(jī)的敗點(diǎn)和漏洞。
就制度管理而言，未來我們面對的“大馬哈魚群”（劣質(zhì)食品物流），可能會繼續(xù)游動，關(guān)鍵是我們必須采取“一個(gè)有效的、系統(tǒng)的、協(xié)同的制度、措施對付流體狀態(tài)的劣質(zhì)食品物流”。
