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北京模式

不久前，北京市政府高調(diào)宣稱將全額補貼公立醫(yī)院虧損，北京市政府的這一決定立即引發(fā)了業(yè)界的震動，被認為是北京市推進公立醫(yī)院改革的一個具有標志性意義的決策，真正觸及醫(yī)改核心，業(yè)界稱其為“北京模式”。

北京市衛(wèi)生局財務(wù)處處長劉建民在接受媒體采訪時則表示，執(zhí)行這一政策的底氣在于近幾年來在政府主導(dǎo)下開展對公立醫(yī)院成本核算的試點經(jīng)驗，即算清楚醫(yī)院到底虧多少錢，政府應(yīng)該補多少錢，否則無法兌現(xiàn)政策性虧損補貼政策。這也是“北京模式”的核心內(nèi)容之一。

早在2003年，北京市衛(wèi)生局、財政局就開始在市、區(qū)兩級醫(yī)療機構(gòu)推行成本核算工作，迄今已累計完成了2萬余個醫(yī)療項目的成本核算。2007年，北京市制定出臺了公立醫(yī)院財政補償方案，并率先在北京朝陽醫(yī)院啟動試點。

到2009年，在朝陽醫(yī)院全面試點的基礎(chǔ)上，北京市衛(wèi)生局、財政局又正式啟動了北京宣武醫(yī)院、同仁醫(yī)院、友誼醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、安貞醫(yī)院、世紀壇醫(yī)院7家醫(yī)院的醫(yī)療項目成本核算工作。

對這8家綜合醫(yī)院項目成本核算結(jié)果進行比較分析以后發(fā)現(xiàn)，在2000多個醫(yī)療項目中，贏利項目占43%，虧損項目占57%，超過 50%的醫(yī)療項目存在不同程度的虧損。其中護理費、治療費、門診掛號費、診療費、住院治療費全部虧損，“特別是住院診療費的收費標準與成本投入背離較為嚴重。這也直接導(dǎo)致了這些醫(yī)院運營虧損。”劉建民說。

從2004年開始，朝陽醫(yī)院全成本核算項目試點，確定了可列支成本的項目包括直接或間接為醫(yī)院醫(yī)療活動提供的各種勞務(wù)報酬的人力成本，以及包括醫(yī)用設(shè)備成本、藥品成本、醫(yī)用器材成本、保障服務(wù)成本以及經(jīng)營費用等其他特殊支出的公用成本。

“一核算下來發(fā)現(xiàn)虧損的項目很多。”朝陽醫(yī)院總會計師張仁華說。據(jù)該院披露的數(shù)據(jù)，2006年，該院共開展醫(yī)療服務(wù)項目2068項，若分科室統(tǒng)計則為4046項。按核算分析的6大項目類型統(tǒng)計，該院計有床位費、護理費、技術(shù)勞務(wù)費、診療費4大項全面虧損。

2007年，該院平均收費標準為每床日35.9元，平均成本為82.27元；護理費平均為每人日收費11.5元，平均成本為66.34元；技術(shù)勞務(wù)平均收費標準為468.5元，平均成本為1124.91元；診療費平均每例收費標準為7.17元，實際平均成本為35.07元。

有收益的是檢驗類和儀器設(shè)備2個項目：檢驗類平均收費標準為78.24元，平均項目成本為69.24元；儀器設(shè)備平均收費標準為375.49元，平均項目成本為216.26元。

大家覺得現(xiàn)在 “醫(yī)院去不得”，看病很貴，檢查費很高，這樣的情況下，醫(yī)院怎么還會出現(xiàn)虧損？對此，北京市衛(wèi)生局財務(wù)處處長劉建民坦陳，雖然大家覺得看病貴，但有些醫(yī)院仍然入不敷出，就是因為醫(yī)院的成本也很高，而政府的補償又沒能和醫(yī)院成本掛鉤。較低的服務(wù)價格與較高的服務(wù)成本間的價格差，則需要醫(yī)院通過獲取更多的藥品加成等方式來填補，所以產(chǎn)生了“檢查多”、“看病貴”等問題。

科室核算突破口

為準確分析掌握公立醫(yī)院經(jīng)營管理狀況，探索完善公立醫(yī)院財政補償辦法，為合理定價提供數(shù)據(jù)支持，但醫(yī)院的運營與企業(yè)大不相同，如何核算？

朝陽醫(yī)院試點的做法是以科室核算為突破口，新型財政核算制度采用四級分攤的方法，即管理費用按照各科室人數(shù)進行分攤、醫(yī)輔科室是按照工作量進行分攤、醫(yī)技科室是按照收支配比的原則，比如消化科開出放射單多的話，那么承擔(dān)放射科的分攤成本就要高，四級分攤后，收入和成本最終要落實在臨床科室上。

為適應(yīng)全成本管理的要求，朝陽醫(yī)院重新確定了劃分核算單位的標準，將原來的臨床大科細分為門診和住院科室，并將臨床檢查科室從臨床科室中分離出來。如呼吸科就由原來的一個科被細分為門診、睡眠門診、實驗室、研究所。

全院成本核算的單位由原來的80多個增加到260個，醫(yī)療輔助類成本按照誰受益誰承擔(dān)的原則，將成本逐一分攤到相應(yīng)的醫(yī)療科室成本內(nèi)，計量服務(wù)工作量則以服務(wù)材料費或內(nèi)部服務(wù)價格作為當(dāng)量分攤。

通過電腦核算成本系統(tǒng)，全院所有科室細分的各單元收支數(shù)據(jù)清晰可見，大到各科室年度的總成本，小到每個病區(qū)醫(yī)療器械、輸氧成本或分攤的水電等成本。

這就是包括6大類25張報表，已作為模板在北京多家公立醫(yī)院推廣使用的全成本核算系統(tǒng)，新型成本核算將全院科室分為4大類，直接醫(yī)療科室包括門診和病房；醫(yī)療技術(shù)科室包括檢驗科、放射科、藥劑科、手術(shù)室等；醫(yī)療輔助科室包括水暖組、木工組、汽車房、掛號處等；管理科室包括行政和后勤等具有管理屬性的科室。