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    “超級細菌”的中國現(xiàn)實(2)
    田鵬 溫淑萍
    2010-11-01 07:28
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    藥高一尺,菌高一丈

    抗生素與細菌之間的戰(zhàn)爭始于1929年弗萊明 (Fleming)的偉大發(fā)現(xiàn)——青霉素。抗生素首戰(zhàn)大勝。

    1943年,發(fā)現(xiàn)了鏈霉素,并在1947年投入了市場。人類戰(zhàn)勝了結核病。抗生素再下一城。

    抗生素日益發(fā)展,建立了龐大的抗菌素制藥工業(yè)。在1971年至1975年達至巔峰,5年間共有52種新抗生素問世。

    但形勢隨之逆轉,從1980年代開始,每年新上市的抗生素逐年遞減。一方面的原因是開發(fā)新抗生素越來越難,另一方面則是細菌快速形成的耐藥性。

    細菌對抗生素形成耐藥性,實際上只是一種“被選擇”。在數(shù)量驚人龐大的細菌群體中,細菌個體并不完全相同,彼此之間總是存在一些差異。這些差異產(chǎn)生的原因在于突變。突變在漫長的生命演化過程中一直就存在,只是偶然,一些突變改變了細菌的基因,使之獲得了耐藥性。

    在抗生素出現(xiàn)之前,這些產(chǎn)生耐藥性的突變會在細菌群體中逐漸消失。但抗生素出現(xiàn)后,這些突變有了新的意義。抗生素對細菌進行了“選擇”,沒有耐藥性的細菌被殺滅了,而有耐藥性的基因生存了下來,菌群的結構發(fā)生了變化:非耐藥菌越來越少,耐藥菌越來越多。

    耐藥性對于抗生素如影相隨,只要使用抗生素就會形成耐藥性,使用抗生素越多,形成耐藥性也就越快。

    此次的“超級細菌”實際上就是對幾乎全部已有抗生素都具有耐藥性的“泛耐藥菌(pan-resistantbacteria)”在9月28日,衛(wèi)生部下發(fā)的《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細菌感染診療指南(試行版)》中,“超級細菌”的正式名稱也是泛耐藥菌。

    衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測中心顧問專家、復旦大學附屬華山醫(yī)院抗生素研究所的張永信教授告訴本報記者,感染了泛耐藥菌并不是不可治愈,采用多粘菌素或多種抗生素聯(lián)合用藥的方式可以治療泛耐藥菌感染。

    國外的資料顯示,某些臨床疾病已經(jīng)治愈的出院患者仍可攜帶NDM-1耐藥基因細菌,但由于這類耐藥菌多為條件致病菌或人體正常菌群細菌,通常不會在社區(qū)環(huán)境內普通人群中傳播。在中國檢出的兩類細菌都是條件致病菌。

    在衛(wèi)生部的《診療指南》中寫道,“超級細菌”的“傳播方式尚無研究報道,但根據(jù)患者感染情況以及細菌本身特點,可能主要通過密切接觸,如污染的手和物品等方式感染。”易感人群為:“疾病危重、入住重癥監(jiān)護室、長期使用抗菌藥物、插管、機械通氣等。”

    張永信認為,一般公眾不會輕易感染“超級細菌”,因為這些細菌是還局限在醫(yī)院的特定環(huán)境中。“醫(yī)生和護士天天與之打交道”,應該注意的是具有危險因素的人,如“開了大刀的人、老人、新生兒、進行化療免疫功能下降的腫瘤病人等”。

    但這次歐美國家發(fā)現(xiàn)的病例已經(jīng)表明,“超級細菌”可以通過接受醫(yī)療服務的人體進行洲際傳播。“健康人一般不會感染‘超級細菌’。即便在醫(yī)院等地有接觸到,回到社區(qū)一段時間后,就消失了。目前的感染還局限在特殊人群,但值得關注的是,一旦耐藥性基因傳到了致病性強的細菌中,情況就會變得嚴重。”肖永紅說。

    抗生素使用大國

    弗萊明自微生物之間的 “抗生現(xiàn)象”中發(fā)現(xiàn)了青霉素之后,人類已經(jīng)開發(fā)了超過130種抗生素,是人類醫(yī)療健康無與倫比的福音。但因為放肆隨意地使用抗生素,耐藥菌越來越多,耐藥性的形成也越來越快。在對細菌的戰(zhàn)斗中,人類正在失去最重要的,幾乎是唯一的依靠。

    在中國,抗生素不合理、不規(guī)范的使用一直普遍存在。

    據(jù)2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測結果顯示,全國醫(yī)院抗菌藥物年使用率高達74%。在美、英等發(fā)達國家,醫(yī)院的抗生素使用率僅為22%~25%。而中國的住院患者中,抗生素的使用率則高達70%,其中外科患者幾乎人人都用抗生素,比例高達97%。

    抗生素在養(yǎng)殖業(yè)中也大量使用。這些藥物一是用于預防動物生病;二是在飼料中添加抗生素,可以促進動物生長,這已是養(yǎng)殖業(yè)內通行的做法。這類做法的后果就是抗生素彌漫到整個環(huán)境中,可以通過各種途徑,在人體內蓄積。

    不惜用抗生素后果嚴重。中國耐藥菌的分離率遠高于抗生素使用受到嚴格控制的國家,耐藥菌的形成速度也遠遠快于這些國家。以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA)為例,“在印度和中國,MRSA在菌群中已經(jīng)占到50%-70%,而在瑞典、丹麥、芬蘭等北歐國家,還不到5%,”肖永紅告訴記者,“而且2000年之后,增加的速度非常快。細菌產(chǎn)生突變速度相同,是抗生素泛濫的環(huán)境加快了耐藥菌的形成。”

    金黃色葡萄球菌是一種常見的病菌,可引起皮膚、肺部、血液、關節(jié)感染。最開始,青霉素對之有效,但很快失效。后來采用了甲氧西林(半合成青霉素),僅兩年就出現(xiàn)了耐藥菌,形成了難以殺滅的MRSA。

    在2004年,衛(wèi)生部等部門頒行了《抗菌藥物臨床應用指導原則》,對抗生素的使用作出了詳盡的規(guī)定,隨后又有2008年的48號文和2009年的38號文強化抗生素藥物的使用規(guī)范。力度不可謂不大。

    然而,情況雖有所改善,但執(zhí)行仍舊不力。“不是每一所醫(yī)院和每一位醫(yī)生都能做到。”肖永紅嘆道。參與了《指導原則》制定的衛(wèi)生部合理用藥專家委員會副主任委員吳永佩也表示,不規(guī)范使用抗生素是耐藥菌急劇形成的原因之一。對于在養(yǎng)殖業(yè)中使用抗生素,至今仍無明確的法規(guī)。

    抗生素的不合理使用其實只是中國醫(yī)療體系中藥物不合理使用的一個層面。影響藥物合理使用的所有因素也都影響到了抗生素的使用。例如,因“醫(yī)患關系”和“舉證責任倒置”產(chǎn)生的“保護性醫(yī)療”反映在抗生素的使用上就是多用抗生素,用好抗生素。“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困境投射到抗生素使用上,也大大增加了其用量。

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