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藥高一尺，菌高一丈

抗生素與細菌之間的戰(zhàn)爭始于1929年弗萊明 （Fleming）的偉大發(fā)現(xiàn)——青霉素。抗生素首戰(zhàn)大勝。

1943年，發(fā)現(xiàn)了鏈霉素，并在1947年投入了市場。人類戰(zhàn)勝了結核病。抗生素再下一城。

抗生素日益發(fā)展，建立了龐大的抗菌素制藥工業(yè)。在1971年至1975年達至巔峰，5年間共有52種新抗生素問世。

但形勢隨之逆轉，從1980年代開始，每年新上市的抗生素逐年遞減。一方面的原因是開發(fā)新抗生素越來越難，另一方面則是細菌快速形成的耐藥性。

細菌對抗生素形成耐藥性，實際上只是一種“被選擇”。在數(shù)量驚人龐大的細菌群體中，細菌個體并不完全相同，彼此之間總是存在一些差異。這些差異產(chǎn)生的原因在于突變。突變在漫長的生命演化過程中一直就存在，只是偶然，一些突變改變了細菌的基因，使之獲得了耐藥性。

在抗生素出現(xiàn)之前，這些產(chǎn)生耐藥性的突變會在細菌群體中逐漸消失。但抗生素出現(xiàn)后，這些突變有了新的意義。抗生素對細菌進行了“選擇”，沒有耐藥性的細菌被殺滅了，而有耐藥性的基因生存了下來，菌群的結構發(fā)生了變化：非耐藥菌越來越少，耐藥菌越來越多。

耐藥性對于抗生素如影相隨，只要使用抗生素就會形成耐藥性，使用抗生素越多，形成耐藥性也就越快。

此次的“超級細菌”實際上就是對幾乎全部已有抗生素都具有耐藥性的“泛耐藥菌（pan-resistantbacteria）”在9月28日，衛(wèi)生部下發(fā)的《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細菌感染診療指南（試行版）》中，“超級細菌”的正式名稱也是泛耐藥菌。

衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測中心顧問專家、復旦大學附屬華山醫(yī)院抗生素研究所的張永信教授告訴本報記者，感染了泛耐藥菌并不是不可治愈，采用多粘菌素或多種抗生素聯(lián)合用藥的方式可以治療泛耐藥菌感染。

國外的資料顯示，某些臨床疾病已經(jīng)治愈的出院患者仍可攜帶NDM-1耐藥基因細菌，但由于這類耐藥菌多為條件致病菌或人體正常菌群細菌，通常不會在社區(qū)環(huán)境內普通人群中傳播。在中國檢出的兩類細菌都是條件致病菌。

在衛(wèi)生部的《診療指南》中寫道，“超級細菌”的“傳播方式尚無研究報道，但根據(jù)患者感染情況以及細菌本身特點，可能主要通過密切接觸，如污染的手和物品等方式感染。”易感人群為：“疾病危重、入住重癥監(jiān)護室、長期使用抗菌藥物、插管、機械通氣等。”

張永信認為，一般公眾不會輕易感染“超級細菌”，因為這些細菌是還局限在醫(yī)院的特定環(huán)境中。“醫(yī)生和護士天天與之打交道”，應該注意的是具有危險因素的人，如“開了大刀的人、老人、新生兒、進行化療免疫功能下降的腫瘤病人等”。

但這次歐美國家發(fā)現(xiàn)的病例已經(jīng)表明，“超級細菌”可以通過接受醫(yī)療服務的人體進行洲際傳播。“健康人一般不會感染‘超級細菌’。即便在醫(yī)院等地有接觸到，回到社區(qū)一段時間后，就消失了。目前的感染還局限在特殊人群，但值得關注的是，一旦耐藥性基因傳到了致病性強的細菌中，情況就會變得嚴重。”肖永紅說。

抗生素使用大國

弗萊明自微生物之間的 “抗生現(xiàn)象”中發(fā)現(xiàn)了青霉素之后，人類已經(jīng)開發(fā)了超過130種抗生素，是人類醫(yī)療健康無與倫比的福音。但因為放肆隨意地使用抗生素，耐藥菌越來越多，耐藥性的形成也越來越快。在對細菌的戰(zhàn)斗中，人類正在失去最重要的，幾乎是唯一的依靠。

在中國，抗生素不合理、不規(guī)范的使用一直普遍存在。

據(jù)2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測結果顯示，全國醫(yī)院抗菌藥物年使用率高達74％。在美、英等發(fā)達國家，醫(yī)院的抗生素使用率僅為22％～25％。而中國的住院患者中，抗生素的使用率則高達70%，其中外科患者幾乎人人都用抗生素，比例高達97%。

抗生素在養(yǎng)殖業(yè)中也大量使用。這些藥物一是用于預防動物生病；二是在飼料中添加抗生素，可以促進動物生長，這已是養(yǎng)殖業(yè)內通行的做法。這類做法的后果就是抗生素彌漫到整個環(huán)境中，可以通過各種途徑，在人體內蓄積。

不惜用抗生素后果嚴重。中國耐藥菌的分離率遠高于抗生素使用受到嚴格控制的國家，耐藥菌的形成速度也遠遠快于這些國家。以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （MRSA）為例，“在印度和中國，MRSA在菌群中已經(jīng)占到50%-70%，而在瑞典、丹麥、芬蘭等北歐國家，還不到5%，”肖永紅告訴記者，“而且2000年之后，增加的速度非常快。細菌產(chǎn)生突變速度相同，是抗生素泛濫的環(huán)境加快了耐藥菌的形成。”

金黃色葡萄球菌是一種常見的病菌，可引起皮膚、肺部、血液、關節(jié)感染。最開始，青霉素對之有效，但很快失效。后來采用了甲氧西林（半合成青霉素），僅兩年就出現(xiàn)了耐藥菌，形成了難以殺滅的MRSA。

在2004年，衛(wèi)生部等部門頒行了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，對抗生素的使用作出了詳盡的規(guī)定，隨后又有2008年的48號文和2009年的38號文強化抗生素藥物的使用規(guī)范。力度不可謂不大。

然而，情況雖有所改善，但執(zhí)行仍舊不力。“不是每一所醫(yī)院和每一位醫(yī)生都能做到。”肖永紅嘆道。參與了《指導原則》制定的衛(wèi)生部合理用藥專家委員會副主任委員吳永佩也表示，不規(guī)范使用抗生素是耐藥菌急劇形成的原因之一。對于在養(yǎng)殖業(yè)中使用抗生素，至今仍無明確的法規(guī)。

抗生素的不合理使用其實只是中國醫(yī)療體系中藥物不合理使用的一個層面。影響藥物合理使用的所有因素也都影響到了抗生素的使用。例如，因“醫(yī)患關系”和“舉證責任倒置”產(chǎn)生的“保護性醫(yī)療”反映在抗生素的使用上就是多用抗生素，用好抗生素。“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困境投射到抗生素使用上，也大大增加了其用量。