周其仁

北京大學(xué)、長江商學(xué)院教授

前幾篇評論回顧近代以來國家管制醫(yī)療服務(wù)的歷史，發(fā)現(xiàn)醫(yī)管準(zhǔn)則總是偏擺不定：不是新醫(yī)（西醫(yī)）歧視舊醫(yī)（中醫(yī)），就是公醫(yī)歧視私醫(yī)；不是重城輕鄉(xiāng)，就是重鄉(xiāng)輕城。國家行政準(zhǔn)則的歧視當(dāng)然非同小可，于是那些被歧視的，只好在法外行醫(yī)的空間里討生活。

比較起來，上世紀(jì)80年代以來國家的醫(yī)管政策有不小的調(diào)整和改進(jìn)。第一，政府重新允許私人行醫(yī)，在原則上歡迎社會力量辦醫(yī)，還開放設(shè)立民營贏利性醫(yī)院。第二，繼續(xù)堅持中西醫(yī)相結(jié)合的方針，支持中醫(yī)現(xiàn)代化的技術(shù)路線。第三，大大加快醫(yī)學(xué)教育、研究的對外開放。就是說，國家既不像20－30年代北洋和國民黨政府那樣歧視傳統(tǒng)中醫(yī)，也不像50年代社會主義改造運動那樣歧視私醫(yī)，更不像文革時期那樣敵視城市醫(yī)科大學(xué)、醫(yī)學(xué)研究中心和醫(yī)學(xué)的對外開放。這些調(diào)整和變化，有利于動員更多的醫(yī)療服務(wù)資源。

問題是，正是改革開放以后，中國經(jīng)歷了前所未有的醫(yī)療服務(wù)需求的急速增長。最有力的推動，是城鄉(xiāng)居民收入的快速增加引起消費開支結(jié)構(gòu)的急劇變化。1978－2005年，全國城鎮(zhèn)居民家庭人均收入增長30.6倍，恩格爾系數(shù)從57.5％下降到36.7％；農(nóng)村居民家庭人均收入增長24.4倍，恩格爾系數(shù)從67.7％下降到45.5％。隨著城鄉(xiāng)居民家庭的衣、食、住、行、用得到一定程度的滿足，長久以來被低收入抑制的教育、醫(yī)療保健、文化和通訊等需求，開始加快釋放。

統(tǒng)計資料清楚地顯示了這一點。1985年全國城鎮(zhèn)家庭人均年收入748.9元，人均消費支出673.2元，其中食品開支351.7元，人均醫(yī)療保健開支16.7元，分別占全部消費開支的52.2％和2.5％，等于每消費100元食品，才消費4.75元醫(yī)療保健。20年后，城鎮(zhèn)居民家庭人均年收入上升到11320.8元，人均消費開支7942.9元，其中食品開支占消費開支的36.7％，醫(yī)療保健占7.6％，每消費100元食品，要消費20.6元醫(yī)療保健。農(nóng)村家庭有類似趨勢：1985年人均醫(yī)療保健開支只有7.6元，占全部消費開支的2.4％，占食品開支的4.1％；20年后，人均醫(yī)療開支168.1元，占全部消費開支的6.6％，占食品開支的14.5％。

這當(dāng)然不是說，20年前的中國人就不需要醫(yī)療服務(wù)。但是在收入水平很低的情況下，人們不得不把吃飽穿暖放在更優(yōu)先的地位。醫(yī)療服務(wù)嘛，需要歸需要，可是沒有相應(yīng)的購買力來表達(dá)此種需要，就不構(gòu)成現(xiàn)實的需求。隨著人均收入的提高和恩格爾系數(shù)的顯著下降，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求才可能獲得如此大幅度的增長。

這里有一個枝節(jié)要討論一下，就是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)開支的急劇增加究竟意味著什么？數(shù)據(jù)說，1985－2005年間城鎮(zhèn)居民家庭的醫(yī)療開支平均增長約36倍，農(nóng)村居民家庭則增加22倍。通常這被看作醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“出了問題”的象征，很好地印證了“看病貴、看病難”的民間呼聲，也構(gòu)成專家論證醫(yī)改失敗的主要證據(jù)。但我的看法略有不同：居民某項消費開支的增加，可能是收入增長、消費結(jié)構(gòu)變化、消費者增加了新的享受的結(jié)果，也可能是開支增加、但購買到的商品和服務(wù)的數(shù)量和品質(zhì)卻沒有相應(yīng)增加，因此消費者福利受到了損害。不作仔細(xì)的區(qū)分，把任何開支增加都看成“壞事”，不可能抓住問題的重心。

比照一個指標(biāo)吧。1985－2005年間城鄉(xiāng)居民家庭的各項消費開支當(dāng)中，交通及通訊費用的增加比醫(yī)療保健開支的增加要快得多。20年間，城鎮(zhèn)家庭交通和通訊的消費開支平均增長了69倍，農(nóng)村家庭平均增長了44倍半，分別是同期醫(yī)療保健開支增長幅度的1倍！但是，沒有聽到誰對此提出嚴(yán)厲的指控。以自己近年兩次訪問印度的觀感，我認(rèn)為中國交通和通訊的進(jìn)步，即使在農(nóng)村地區(qū)達(dá)到的水準(zhǔn)，應(yīng)該也是發(fā)展中國家的一項歷史性紀(jì)錄。老百姓花錢買得更多更好的服務(wù)，得到更多的享受，也帶動收入更快增長，然后樂意有更多的花費，這不正是經(jīng)濟(jì)增長應(yīng)有的含義嗎？

反觀醫(yī)療服務(wù)，為什么居民開支的增長幅度遠(yuǎn)不及交通和通訊，卻惹得全社會抱怨不已？我們還是要到“服務(wù)供給怎樣響應(yīng)需求增長”那里尋找原因。在本文開頭，我們肯定了改革以來國家醫(yī)管政策的調(diào)整和進(jìn)步。但是，原則是一回事，執(zhí)行是另一回事，執(zhí)行的力度又是一回事。從結(jié)果判斷，相對于醫(yī)療服務(wù)需求的急速膨脹，政府醫(yī)管政策的調(diào)整還是太不及時、太不到位，以至于醫(yī)療服務(wù)資源的動員，還是滿足不了強(qiáng)勁增長的醫(yī)療服務(wù)需求。

不是嗎？允許私人行醫(yī)，是早在1980年國務(wù)院文件就提出的政策。可是直到2005年，全國獲合法行醫(yī)資格的城鄉(xiāng)私營診所不到14萬家 （占全部診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室總數(shù)的70％），平均每萬人口1.07家而已。對于實現(xiàn)了高度城市化的國家，這個密度也許夠用，但對我國而言，為什么“看病難”的同時，很多地方私人行醫(yī)的執(zhí)照還是那樣難以拿到？資質(zhì)門檻倒也罷了，可是有的主管官員隨口一句“過度競爭”，就拒絕人家的開業(yè)申請，完全不顧合格者行醫(yī)是公民的一項權(quán)利。要是服務(wù)市場真的過于飽和，當(dāng)事人不比審批官員更在意、更敏感嗎？讓一些人談虎色變的“過度競爭”，無非就是醫(yī)療服務(wù)供給方之間的競爭加劇，這對患者而言豈不是天大的一樁好事？

“民營非贏利醫(yī)院”是另一個例子。本來該政策意在動員民間資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)，可是出臺多年，應(yīng)者寥寥——2005年全國非營利性醫(yī)院不到3000家，占全部醫(yī)院的15.8％，擁有的床位不到總床位數(shù)的5％。請教過行家，答案是非營利醫(yī)院的稅收與一般工商業(yè)企業(yè)無異，這對新進(jìn)入者而言負(fù)擔(dān)偏重。加上在全盤公醫(yī)制下誕生的政府公立醫(yī)院，從來沒有向出資人提供投資回報的問題。民營醫(yī)院要與之爭鋒，高舉營利性旗幟肯定不是上選。但是按非營利醫(yī)院處理，投資方?jīng)]有獲取投資收益的合法渠道，這當(dāng)然妨礙更多的社會力量來辦醫(yī)院。這類麻煩，其他經(jīng)濟(jì)部門（包括民辦教育）在開放中也碰到過，并積累了在開始階段降低稅負(fù)、“放水養(yǎng)魚”的有效經(jīng)驗。醫(yī)療領(lǐng)域真有意仿效，何難之有？可是除了少數(shù)地方（例如杭州市）主動向辦醫(yī)方返還地方稅收之外，在“鼓勵民營非營利醫(yī)院”大政策的執(zhí)行細(xì)部，人們看到的信號其實還是“愛辦不辦，不辦正好”！

至于高端醫(yī)療服務(wù)的對外開放，我在本系列評論之七 （“醫(yī)療服務(wù)是開放最差的部門”）已經(jīng)作過考察。令人不解的是，衛(wèi)生行政部門在開放問題上的立場和思維邏輯，怎么與在位的公立醫(yī)院院長們好像沒有原則上多大的區(qū)別？個人觀點，大醫(yī)院院長們對醫(yī)療開放、引入更強(qiáng)有力競爭對手的恐懼和擔(dān)心，多少還可以算作“事出有因”。可政府的行政主管部門，有什么理由擔(dān)憂醫(yī)療服務(wù)的開放？“病人擠到大醫(yī)院、好醫(yī)院看病”，這真是那么不正常嗎？因為大醫(yī)院好醫(yī)院太少，所以才需要多辦。因為國內(nèi)力量不足，所以才需要借助開放。可即使在衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)比，醫(yī)療服務(wù)的開放，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)落在了醫(yī)學(xué)教育和研究、以及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的后面。是對醫(yī)療服務(wù)嚴(yán)重供不應(yīng)求的現(xiàn)狀茫然不知，還是真有人相信，僅靠增加財政性投入，就能應(yīng)對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)需求急劇膨脹的滾滾潮流？

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