周其仁:需求膨脹與供給障礙
周其仁
北京大學(xué)、長江商學(xué)院教授
前幾篇評論回顧近代以來國家管制醫(yī)療服務(wù)的歷史,發(fā)現(xiàn)醫(yī)管準(zhǔn)則總是偏擺不定:不是新醫(yī)(西醫(yī))歧視舊醫(yī)(中醫(yī)),就是公醫(yī)歧視私醫(yī);不是重城輕鄉(xiāng),就是重鄉(xiāng)輕城。國家行政準(zhǔn)則的歧視當(dāng)然非同小可,于是那些被歧視的,只好在法外行醫(yī)的空間里討生活。
比較起來,上世紀(jì)80年代以來國家的醫(yī)管政策有不小的調(diào)整和改進(jìn)。第一,政府重新允許私人行醫(yī),在原則上歡迎社會力量辦醫(yī),還開放設(shè)立民營贏利性醫(yī)院。第二,繼續(xù)堅持中西醫(yī)相結(jié)合的方針,支持中醫(yī)現(xiàn)代化的技術(shù)路線。第三,大大加快醫(yī)學(xué)教育、研究的對外開放。就是說,國家既不像20-30年代北洋和國民黨政府那樣歧視傳統(tǒng)中醫(yī),也不像50年代社會主義改造運動那樣歧視私醫(yī),更不像文革時期那樣敵視城市醫(yī)科大學(xué)、醫(yī)學(xué)研究中心和醫(yī)學(xué)的對外開放。這些調(diào)整和變化,有利于動員更多的醫(yī)療服務(wù)資源。
問題是,正是改革開放以后,中國經(jīng)歷了前所未有的醫(yī)療服務(wù)需求的急速增長。最有力的推動,是城鄉(xiāng)居民收入的快速增加引起消費開支結(jié)構(gòu)的急劇變化。1978-2005年,全國城鎮(zhèn)居民家庭人均收入增長30.6倍,恩格爾系數(shù)從57.5%下降到36.7%;農(nóng)村居民家庭人均收入增長24.4倍,恩格爾系數(shù)從67.7%下降到45.5%。隨著城鄉(xiāng)居民家庭的衣、食、住、行、用得到一定程度的滿足,長久以來被低收入抑制的教育、醫(yī)療保健、文化和通訊等需求,開始加快釋放。
統(tǒng)計資料清楚地顯示了這一點。1985年全國城鎮(zhèn)家庭人均年收入748.9元,人均消費支出673.2元,其中食品開支351.7元,人均醫(yī)療保健開支16.7元,分別占全部消費開支的52.2%和2.5%,等于每消費100元食品,才消費4.75元醫(yī)療保健。20年后,城鎮(zhèn)居民家庭人均年收入上升到11320.8元,人均消費開支7942.9元,其中食品開支占消費開支的36.7%,醫(yī)療保健占7.6%,每消費100元食品,要消費20.6元醫(yī)療保健。農(nóng)村家庭有類似趨勢:1985年人均醫(yī)療保健開支只有7.6元,占全部消費開支的2.4%,占食品開支的4.1%;20年后,人均醫(yī)療開支168.1元,占全部消費開支的6.6%,占食品開支的14.5%。
這當(dāng)然不是說,20年前的中國人就不需要醫(yī)療服務(wù)。但是在收入水平很低的情況下,人們不得不把吃飽穿暖放在更優(yōu)先的地位。醫(yī)療服務(wù)嘛,需要歸需要,可是沒有相應(yīng)的購買力來表達(dá)此種需要,就不構(gòu)成現(xiàn)實的需求。隨著人均收入的提高和恩格爾系數(shù)的顯著下降,城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求才可能獲得如此大幅度的增長。
這里有一個枝節(jié)要討論一下,就是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)開支的急劇增加究竟意味著什么?數(shù)據(jù)說,1985-2005年間城鎮(zhèn)居民家庭的醫(yī)療開支平均增長約36倍,農(nóng)村居民家庭則增加22倍。通常這被看作醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“出了問題”的象征,很好地印證了“看病貴、看病難”的民間呼聲,也構(gòu)成專家論證醫(yī)改失敗的主要證據(jù)。但我的看法略有不同:居民某項消費開支的增加,可能是收入增長、消費結(jié)構(gòu)變化、消費者增加了新的享受的結(jié)果,也可能是開支增加、但購買到的商品和服務(wù)的數(shù)量和品質(zhì)卻沒有相應(yīng)增加,因此消費者福利受到了損害。不作仔細(xì)的區(qū)分,把任何開支增加都看成“壞事”,不可能抓住問題的重心。
比照一個指標(biāo)吧。1985-2005年間城鄉(xiāng)居民家庭的各項消費開支當(dāng)中,交通及通訊費用的增加比醫(yī)療保健開支的增加要快得多。20年間,城鎮(zhèn)家庭交通和通訊的消費開支平均增長了69倍,農(nóng)村家庭平均增長了44倍半,分別是同期醫(yī)療保健開支增長幅度的1倍!但是,沒有聽到誰對此提出嚴(yán)厲的指控。以自己近年兩次訪問印度的觀感,我認(rèn)為中國交通和通訊的進(jìn)步,即使在農(nóng)村地區(qū)達(dá)到的水準(zhǔn),應(yīng)該也是發(fā)展中國家的一項歷史性紀(jì)錄。老百姓花錢買得更多更好的服務(wù),得到更多的享受,也帶動收入更快增長,然后樂意有更多的花費,這不正是經(jīng)濟(jì)增長應(yīng)有的含義嗎?
反觀醫(yī)療服務(wù),為什么居民開支的增長幅度遠(yuǎn)不及交通和通訊,卻惹得全社會抱怨不已?我們還是要到“服務(wù)供給怎樣響應(yīng)需求增長”那里尋找原因。在本文開頭,我們肯定了改革以來國家醫(yī)管政策的調(diào)整和進(jìn)步。但是,原則是一回事,執(zhí)行是另一回事,執(zhí)行的力度又是一回事。從結(jié)果判斷,相對于醫(yī)療服務(wù)需求的急速膨脹,政府醫(yī)管政策的調(diào)整還是太不及時、太不到位,以至于醫(yī)療服務(wù)資源的動員,還是滿足不了強(qiáng)勁增長的醫(yī)療服務(wù)需求。
不是嗎?允許私人行醫(yī),是早在1980年國務(wù)院文件就提出的政策。可是直到2005年,全國獲合法行醫(yī)資格的城鄉(xiāng)私營診所不到14萬家 (占全部診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室總數(shù)的70%),平均每萬人口1.07家而已。對于實現(xiàn)了高度城市化的國家,這個密度也許夠用,但對我國而言,為什么“看病難”的同時,很多地方私人行醫(yī)的執(zhí)照還是那樣難以拿到?資質(zhì)門檻倒也罷了,可是有的主管官員隨口一句“過度競爭”,就拒絕人家的開業(yè)申請,完全不顧合格者行醫(yī)是公民的一項權(quán)利。要是服務(wù)市場真的過于飽和,當(dāng)事人不比審批官員更在意、更敏感嗎?讓一些人談虎色變的“過度競爭”,無非就是醫(yī)療服務(wù)供給方之間的競爭加劇,這對患者而言豈不是天大的一樁好事?
“民營非贏利醫(yī)院”是另一個例子。本來該政策意在動員民間資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù),可是出臺多年,應(yīng)者寥寥——2005年全國非營利性醫(yī)院不到3000家,占全部醫(yī)院的15.8%,擁有的床位不到總床位數(shù)的5%。請教過行家,答案是非營利醫(yī)院的稅收與一般工商業(yè)企業(yè)無異,這對新進(jìn)入者而言負(fù)擔(dān)偏重。加上在全盤公醫(yī)制下誕生的政府公立醫(yī)院,從來沒有向出資人提供投資回報的問題。民營醫(yī)院要與之爭鋒,高舉營利性旗幟肯定不是上選。但是按非營利醫(yī)院處理,投資方?jīng)]有獲取投資收益的合法渠道,這當(dāng)然妨礙更多的社會力量來辦醫(yī)院。這類麻煩,其他經(jīng)濟(jì)部門(包括民辦教育)在開放中也碰到過,并積累了在開始階段降低稅負(fù)、“放水養(yǎng)魚”的有效經(jīng)驗。醫(yī)療領(lǐng)域真有意仿效,何難之有?可是除了少數(shù)地方(例如杭州市)主動向辦醫(yī)方返還地方稅收之外,在“鼓勵民營非營利醫(yī)院”大政策的執(zhí)行細(xì)部,人們看到的信號其實還是“愛辦不辦,不辦正好”!
至于高端醫(yī)療服務(wù)的對外開放,我在本系列評論之七 (“醫(yī)療服務(wù)是開放最差的部門”)已經(jīng)作過考察。令人不解的是,衛(wèi)生行政部門在開放問題上的立場和思維邏輯,怎么與在位的公立醫(yī)院院長們好像沒有原則上多大的區(qū)別?個人觀點,大醫(yī)院院長們對醫(yī)療開放、引入更強(qiáng)有力競爭對手的恐懼和擔(dān)心,多少還可以算作“事出有因”。可政府的行政主管部門,有什么理由擔(dān)憂醫(yī)療服務(wù)的開放?“病人擠到大醫(yī)院、好醫(yī)院看病”,這真是那么不正常嗎?因為大醫(yī)院好醫(yī)院太少,所以才需要多辦。因為國內(nèi)力量不足,所以才需要借助開放。可即使在衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)比,醫(yī)療服務(wù)的開放,也遠(yuǎn)遠(yuǎn)落在了醫(yī)學(xué)教育和研究、以及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的后面。是對醫(yī)療服務(wù)嚴(yán)重供不應(yīng)求的現(xiàn)狀茫然不知,還是真有人相信,僅靠增加財政性投入,就能應(yīng)對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)需求急劇膨脹的滾滾潮流?
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