周其仁

北京大學(xué)、長(zhǎng)江商學(xué)院教授

仿佛出人意外，在全國(guó)率先打破醫(yī)療衛(wèi)生“管辦不分”體制的，居然是江蘇北部的一個(gè)落后地區(qū)——宿遷。完全不出所料，觸動(dòng)深層制度矛盾的宿遷醫(yī)改，引發(fā)了潮水般的抨擊、留難、負(fù)面評(píng)論和置疑。但是，畢竟發(fā)生在早就經(jīng)歷過(guò)改革風(fēng)雨的21世紀(jì)開(kāi)局之時(shí)的中國(guó)，畢竟上上下下不少人懂得實(shí)踐的價(jià)值，也容得下從實(shí)際出發(fā)的宿遷醫(yī)改的探索和嘗試。結(jié)果很圓滿：做得通的事情，最終一定說(shuō)得通。本文要說(shuō)的，是宿遷醫(yī)改的普遍意義。

宿遷醫(yī)改首先是特殊的。7月底，北大幾位同學(xué)到宿遷調(diào)查，邀我同行。我們?cè)L問(wèn)交談的，從村醫(yī)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和醫(yī)院的院長(zhǎng)和醫(yī)生、市縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)、城市各類醫(yī)院的院長(zhǎng)和醫(yī)生，到宿遷市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)人，總共有幾十人，中心話題是醫(yī)改。回來(lái)翻看訪談?dòng)涗洠羞@些宿遷醫(yī)改的當(dāng)事人，熱衷于告訴我們的，都是宿遷的實(shí)際情況、以及針對(duì)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況而選擇的宿遷醫(yī)改方略。

最特殊的實(shí)際情況，是人口多、財(cái)政窮。宿遷1996年建市，500萬(wàn)人口。但到1999年，全市本級(jí)財(cái)政收入只有5.9億，加上中央和省的轉(zhuǎn)移支付，財(cái)政總收入不過(guò)10億，但財(cái)政總支出卻達(dá)14億。何以有如此之大的缺口？原因很多，不過(guò)首推“財(cái)政供養(yǎng)人口”太多——1999年全市有整整11萬(wàn)之眾！這里所謂 “財(cái)政供養(yǎng)人口”，就是法定靠財(cái)政開(kāi)支維生的人口，俗稱“吃財(cái)政飯的”是也。其中，主要是公辦教師、官員以及公營(yíng)事業(yè)單位的職工。

也是如假保換的規(guī)律：經(jīng)濟(jì)越落后的地方，人們吃財(cái)政飯的動(dòng)機(jī)就越強(qiáng)烈。訪問(wèn)期間，同學(xué)找來(lái)一份沭陽(yáng)縣（宿遷市人口最多的一個(gè)縣）的資料，但見(jiàn)密密麻麻記載著263個(gè)縣級(jí)事業(yè)單位，共涉及編制好幾千名！還有超編的呢，再加上縣級(jí)幾大班子編內(nèi)和超編的公務(wù)員，加上鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)編內(nèi)和超編的公務(wù)員、事業(yè)單位職工和離退休干部，全部“財(cái)政供養(yǎng)人口”的數(shù)量，實(shí)在驚人地龐大。

結(jié)果，政府包辦的事務(wù)受雙重拖累而無(wú)法辦好。其一，政府陷于“吃飯財(cái)政”的困境，除了供養(yǎng)財(cái)政供養(yǎng)人口以外，拿不出多少財(cái)力來(lái)辦事；其二，盤踞在各路要津的“公家人”，財(cái)政飯吃不夠就轉(zhuǎn)向 “吃市場(chǎng)”——憑行政壟斷的公權(quán)力搞形形色色的“創(chuàng)收”名堂——不但提供不了產(chǎn)業(yè)和事業(yè)發(fā)展需要的服務(wù)，反而徒然增加制度運(yùn)行的成本，損害整體經(jīng)濟(jì)利益。如此“生之者寡，食之者眾”，怎樣談得到發(fā)展經(jīng)濟(jì)和各項(xiàng)社會(huì)事業(yè)？

知易行難。此種“越窮越吃、越吃越窮”的局面，即便認(rèn)識(shí)到了也很難解決。關(guān)鍵是既得利益實(shí)在沒(méi)有出路，于是也實(shí)在沒(méi)有退路，惟有把財(cái)政飯吃到底。橫豎經(jīng)濟(jì)再落后，也不能無(wú)政府吧。什么“小政府、大市場(chǎng)”，一張白紙?jiān)趺串嫸紵o(wú)傷大雅，但對(duì)于已經(jīng)進(jìn)入了財(cái)政供養(yǎng)人口隊(duì)列的人來(lái)說(shuō)，“改革”豈不就意味著奪他們的飯碗？

這就是宿遷醫(yī)改的背景：財(cái)政窮、吃財(cái)政飯的人多，所以那些一向由政府包辦的事務(wù)，包括教育和衛(wèi)生醫(yī)療，就變成了本系列評(píng)論說(shuō)的“包而不辦”——政府辦不好，也不動(dòng)員社會(huì)力量來(lái)辦。不過(guò)，這種令人尷尬的局面可不是宿遷的特產(chǎn)。差不多所有經(jīng)濟(jì)落后的地方，都有類似現(xiàn)象，都有類似的問(wèn)題。

宿遷真正特殊的地方，在于率先形成了改革包而不辦體制的氛圍、共識(shí)、決心和行動(dòng)綱領(lǐng)。當(dāng)然是妙不可言的“合成”過(guò)程，諸多因素都發(fā)揮了不可或缺的作用。不過(guò)，我還是把宿遷市主政者的見(jiàn)識(shí)、認(rèn)知、決心和執(zhí)政能力，放到了解釋之所以發(fā)生宿遷醫(yī)改種種原因的首位。不奇怪，出身于政府包辦一切的計(jì)劃體制的國(guó)家，就連“市場(chǎng)化取向”的改革，也只有在政府主導(dǎo)下才可能發(fā)生。

一年前我在本報(bào)發(fā)表“也談宿遷醫(yī)改（上、下）”（見(jiàn)本報(bào)2006年7月17日36版、7月24日44版），向讀者介紹時(shí)任宿遷市委書(shū)記仇和，在筆下毫不掩飾地表達(dá)了對(duì)這位劍及履及的改革人物的拜服。此次到宿遷實(shí)地訪問(wèn)，差不多見(jiàn)人就問(wèn)對(duì)仇和的評(píng)價(jià)，連清晨馬路上的“摩的”司機(jī)也不曾放過(guò)。聽(tīng)到的反應(yīng)令人高興：沒(méi)有仇和領(lǐng)著大刀闊斧的改革，宿遷不會(huì)有今天的面貌。其他故事按下不表，單說(shuō)宿遷醫(yī)改就發(fā)軔于沭陽(yáng)，而沭陽(yáng)改革醫(yī)療衛(wèi)生體制的第一推手，就是當(dāng)時(shí)的縣委書(shū)記仇和。

仇和與他那個(gè)推進(jìn)改革的班子，并不是一群魯莽的改革家。他們無(wú)意為改而改，而是要實(shí)實(shí)在在解決宿遷面臨的難題。不消說(shuō)，他們深知驚人龐大的財(cái)政供養(yǎng)過(guò)多人口的機(jī)制，既是宿遷發(fā)展的制約條件，也是宿遷改革的制約條件。不改革這一點(diǎn)，宿遷發(fā)展不起來(lái)；貿(mào)然發(fā)動(dòng)全面進(jìn)攻，“破壞了穩(wěn)定”就什么也不要談了。

宿遷的辦法，是庖丁解牛，即對(duì)大而無(wú)當(dāng)?shù)恼毮苓M(jìn)行分解，區(qū)別哪些非由政府承擔(dān)不可，哪些可以也應(yīng)該由民間、企業(yè)、非政府主體來(lái)承擔(dān)。具體到醫(yī)衛(wèi)，就是把辦醫(yī)者和管醫(yī)者分開(kāi)，把醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)分開(kāi)，把醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生防保機(jī)構(gòu)分設(shè)。這也就是著名的宿遷醫(yī)改的“三分”準(zhǔn)則：“管辦分離，醫(yī)衛(wèi)分策、醫(yī)防分設(shè)”。

為什么“分”字當(dāng)頭？仔細(xì)體會(huì)，與非常有限的政府財(cái)力有關(guān)，更與宿遷主政者急切地要改變當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)落后的狀態(tài)有關(guān)。說(shuō)得 “理論”一點(diǎn)，這是理性——在約束條件下求大——的改革行為。通俗一點(diǎn)的表達(dá)，就是要把僅有的一點(diǎn)鋼用在刀刃上。就是說(shuō)，精心區(qū)分輕重緩急的宿遷醫(yī)改，“窮”的約束是必要條件，急于“變”才是充分條件。

橫豎就這一點(diǎn)財(cái)力，用到哪里才能最顯著、最持久地改善醫(yī)衛(wèi)落后面貌？宿遷的答案是政府集中醫(yī)衛(wèi)的行業(yè)管理，開(kāi)放有監(jiān)管的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，同時(shí)集中財(cái)力，一手提供公共衛(wèi)生服務(wù)，建立覆蓋到鄉(xiāng)村基層的衛(wèi)生防保體系，一手組織多種形式的醫(yī)療保障，包括向需方——首先是低收入人群——提供醫(yī)療補(bǔ)貼。抱病向我們介紹情況的市衛(wèi)生局葛志健局長(zhǎng)說(shuō)得清楚，宿遷醫(yī)改是相當(dāng)完整的一套，哪里只是“賣醫(yī)院”而已？

是呀，總要問(wèn)個(gè)青紅皂白吧。聽(tīng)得一個(gè)“賣”字就情緒失控，非要橫加討伐，豈不是師出無(wú)名？我們此行的調(diào)查報(bào)告，同學(xué)們自然會(huì)寫。這里不過(guò)記下簡(jiǎn)要的六點(diǎn)，為這個(gè)一度攪動(dòng)全國(guó)醫(yī)改的案例錄以備考。
第一，宿遷市賣掉公立醫(yī)院的緣由，既為政府集中有限財(cái)力辦公共衛(wèi)生，也為行政當(dāng)局“不當(dāng)運(yùn)動(dòng)員而當(dāng)裁判”。

第二，即使在宿遷這樣的落后地區(qū)，政策對(duì)頭，可動(dòng)員的社會(huì)辦醫(yī)力量就非常可觀，這不但表現(xiàn)在原公立醫(yī)院整體以遠(yuǎn)高于賬面凈資產(chǎn)的價(jià)格轉(zhuǎn)讓，表現(xiàn)在轉(zhuǎn)制后的醫(yī)院普遍增加了投資和設(shè)備擴(kuò)充，而且也表現(xiàn)在新設(shè)醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的顯著增加。整合起來(lái)，2006年全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)20.4億元，是改革前2000年初的4.12倍，其中非政府機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)13.71億，占67％。

第三，開(kāi)放準(zhǔn)入的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，加上必要的“裁判”監(jiān)管，醫(yī)院服務(wù)的品質(zhì)和技術(shù)水平得以提升，服務(wù)項(xiàng)目得以增加，費(fèi)用得到控制，綜合表現(xiàn)就是區(qū)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的需求量上升，原先外出的醫(yī)療需求回流。

第四，政府盤活醫(yī)院資產(chǎn)的財(cái)務(wù)收入，悉數(shù)進(jìn)入專項(xiàng)基金，全部用于公共衛(wèi)生的開(kāi)支。今天，宿遷市的衛(wèi)生防保資產(chǎn)，已從1999年的4100萬(wàn)元，增加到5.97億元，新建、擴(kuò)建了五大中心，顯著增強(qiáng)了公共衛(wèi)生的基礎(chǔ)設(shè)施。

第五，在全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)分設(shè)衛(wèi)生院和醫(yī)院，前者是政府投資、用財(cái)政預(yù)算保障運(yùn)轉(zhuǎn)的公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，并通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的路徑，將公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)延伸到村莊；后者是承擔(dān)一般醫(yī)療服務(wù)的民營(yíng)機(jī)構(gòu)。

第六，政府增加了用于醫(yī)療保障的開(kāi)支，特別是完成了90％農(nóng)村的新農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋，并適當(dāng)提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的水平和覆蓋范圍。

區(qū)區(qū)在下被某些人劃為“市場(chǎng)原教旨主義”久矣。可是很奇怪，此次實(shí)地看宿遷醫(yī)改，我的重點(diǎn)不在“放出來(lái)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)”，而在政府堅(jiān)守的公共衛(wèi)生領(lǐng)域。我認(rèn)為，宿遷醫(yī)改真正辦得好的地方，是把政府很有限的財(cái)力和管理精力，集中到公共衛(wèi)生這個(gè)民間力量、市場(chǎng)機(jī)制難以發(fā)揮作用的地方。當(dāng)然，為了做到這一點(diǎn)，宿遷政府必須從“辦醫(yī)院”的立場(chǎng)后撤。一雞死，一雞鳴，衛(wèi)生局長(zhǎng)不再當(dāng)“自己的”醫(yī)院的總院長(zhǎng)時(shí)，才可能擔(dān)當(dāng)公共衛(wèi)生服務(wù)的提供者和組織者，以及醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的公正管理者。

因財(cái)政窮逼出來(lái)的宿遷醫(yī)改，是不是等到財(cái)政富起來(lái)之后，就還要改回去？這等于問(wèn)，宿遷醫(yī)改有沒(méi)有對(duì)全國(guó)醫(yī)改的普遍意義。我們見(jiàn)過(guò)的市委書(shū)記、衛(wèi)生局長(zhǎng)、院長(zhǎng)和其他宿遷人士，對(duì)這個(gè)問(wèn)題都沒(méi)有肯定的回答。他們仿佛對(duì)過(guò)答案，一律說(shuō)宿遷醫(yī)改不過(guò)是從宿遷實(shí)際情況出發(fā)的選擇，是地方的特殊，不代表全國(guó)的一般。在這一點(diǎn)上，我有不同意見(jiàn)。理由嗎，請(qǐng)感興趣的讀者先想，我們下期交換意見(jiàn)。

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