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    2007-10-08
    周其仁
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    醫(yī)院本位論

    周其仁

    北京大學、長江商學院教授zhouqiren2005@yahoo.com.cn

    本文的題目是借來的。原作“企業(yè)本位論”,作者為已故改革理論家、時任工業(yè)經(jīng)濟研究所所長蔣一韋,論文發(fā)表于 《中國社會科學》1980年第1期。屈指一算,27年過去了。

    當時改革開放起步,龐大的國營企業(yè)究竟按什么思路改,人們意見不同。蔣一韋立論鮮明,認為國企要解決的根本問題,“是如何發(fā)揮直接掌握生產(chǎn)力的企業(yè)與勞動者的積極性”,為此,改革絕不能限于調(diào)整中央與地方政府之間管理國企的權(quán)限,必須直擊“國家與企業(yè)的關(guān)系”這一核心,打破政企合一,承認企業(yè)的獨立經(jīng)濟地位和經(jīng)濟利益,使之成為經(jīng)濟活動最基本的細胞。蔣先生用“企業(yè)本位論”概括他自己的主張,區(qū)別于“國家本位論”(主張強化中央主管部門的 “條條為主”)和“地方本位論”(擴大地方權(quán)力的“塊塊為主”)。

    講過了,傳統(tǒng)的中央計劃國有制把整個國家作為一間超級大企業(yè)來對待,所以政企不分本是題中應(yīng)有之意。既然政企不分,國企的本位是“國家”還是“企業(yè)”,想分辨也難。不過,傳統(tǒng)體制在形式上也是把“政府機關(guān)”與“國有企業(yè)”分開來的:前者是頭腦和神經(jīng)控制系統(tǒng),后者是執(zhí)行系統(tǒng)——被動執(zhí)行計劃指令的工廠而已。這樣看,蔣一韋的改革方略實在了不起,他以“手腳”為“本位”,不但向“頭腦”——政府的主管部門——爭自主權(quán),而且還要長出自己的頭腦和神經(jīng)系統(tǒng)來!

    撇開細節(jié)不談,國企改革還真的走向了企業(yè)本位!一個完全不知道1980年代早期意見分歧的 “今人”,還會覺得“企業(yè)本位論”驚世駭俗嗎?我以為,不會了。整體看,國企大體實現(xiàn)了企業(yè)本位,改革推進到了更深層面,即構(gòu)成“企業(yè)”的各種要素所有權(quán),如何界定再界定、合約再合約、重組再重組。說來令人氣短,這就是理論家的命運?一旦他說準了什么,他的“影響”就此消失了!

    以國企改革作為參照,我懷疑被很多人批評為“市場化改革過了頭”的醫(yī)改,究竟真的改了多少?簡單測試一下:如果借用蔣一韋先生27年前改革國企的主張,把“醫(yī)院本位論”作為醫(yī)改的一項基本主張?zhí)岢鰜恚瑢<覀兪鞘裁匆庖姡枯浾撌鞘裁匆庖姡控撠熑珖t(yī)改的決策機構(gòu)又是什么意見?

    也許要面對漫天的狐疑:工業(yè)是工業(yè),醫(yī)療是醫(yī)療,醫(yī)療改革怎么可以參考工業(yè)改革?問題是,醫(yī)療服務(wù)固然有其特性,但是醫(yī)療服務(wù)究竟具備了哪些特性,才真的特殊到完全不可以、不應(yīng)該、也不準許借鑒工業(yè)和其他服務(wù)領(lǐng)域的改革經(jīng)驗?具體問,醫(yī)療服務(wù)的哪些特性,可以拿來作為拒絕“醫(yī)院本位論”的理由?

    找不到這樣的理由。講到底,公共衛(wèi)生以外的一般醫(yī)療服務(wù)并不是“公用品”,因此沒有必然的邏輯,非要由政府直接生產(chǎn)和供給。講過了,對于嚴格意義上的“公用品”,政府若放棄獨家擁有的合法強制力來直接介入,“市場”自發(fā)達成交易的代價過大,經(jīng)濟社會就要受損失。也講過了,“公用品”只是從需求和消費角度看才成立,從生產(chǎn)和供給的角度看,天下沒有公用品這回事。這帶來一個有趣的結(jié)果,像國防、治安、公共衛(wèi)生這樣從需求看是公用品、但從生產(chǎn)和供給看又不是公用品的服務(wù),政府與民間就可以合作生產(chǎn)了。

    一般的醫(yī)療服務(wù)呢?你病痛不連帶別人也病痛,而治療感冒耗費的人力物力,也不能同時治療胃炎和心臟病——從需求和供給兩方面看,醫(yī)療服務(wù)都是非公用品。就是說,從經(jīng)濟性質(zhì)看,一般醫(yī)療服務(wù)與工業(yè)品制造無異。工業(yè)以企業(yè)為本,醫(yī)療服務(wù)為什么就不能醫(yī)院本位呢?

    說“醫(yī)療服務(wù)的特殊在于涉及生命和健康”,不是一個經(jīng)得起推敲的理由。難道工業(yè)品就無關(guān)生命和健康了?不說“藥品”、“醫(yī)療器械”和“醫(yī)護用品”本身都是工業(yè)制造產(chǎn)品,就是非醫(yī)用工業(yè)產(chǎn)品,比如眼鏡、香煙、打火機、服飾、鞋襪、摩托車、汽車和房屋連同裝修產(chǎn)品,哪樣又真的無涉生命和健康?這么說好了,凡是供人類用的產(chǎn)品,多少都要涉及生命和健康的。

    要辯論的問題是,為什么涉及生命和健康的產(chǎn)品和服務(wù),就不能以“企業(yè)(醫(yī)院)”為本位、非采用“政府本位”的體制不可呢?我的答案是,除非這些產(chǎn)品和服務(wù)具備公用品的性質(zhì),除非公用品的生產(chǎn)沒有非政府的組織愿意或能夠提供,“企業(yè)本位”——或更準確地說市場合約本位——都可以大行其道。工業(yè)如此,農(nóng)業(yè)如此,商業(yè)如此,餐飲業(yè)如此,醫(yī)療、教育、文化也如此。

    政府不直接從事生產(chǎn),不等于政府什么也不管。在所有利害相關(guān)的經(jīng)濟活動中,欺詐、惡意損害他人生命財產(chǎn)、以及由于知識不足而無意造成對他人的侵害,都需要擁有合法強制力的政府提供適當?shù)姆伞⑺痉ê凸苤苼斫鉀Q和防止。“企業(yè)(醫(yī)院)本位論”承認并保護的企業(yè)(醫(yī)院)的獨立利益,只能以不侵犯他人利益——包括股東、債權(quán)人、工人、供貨商、顧客的利益——為前提。這一點除了訴諸道德和企業(yè)自律,還必須訴諸法治與政府執(zhí)法。因此,“企業(yè)(醫(yī)院)本位”不但不排斥政府的執(zhí)法行動,而且要求完善法治和有效的政府執(zhí)法。

    宿遷醫(yī)改的經(jīng)驗倒是說明,恰恰是政醫(yī)合一、管辦不分,才妨礙政府在一般醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域有效執(zhí)法。要害就是那套“管自己人”的體制,很容易成為官官相護、掩蓋問題、推諉責任的溫床。宿遷醫(yī)改果斷地從“政府辦醫(yī)院”的巢穴中退出,政府不再扮演運動員兼裁判員的尷尬角色,有利于重建醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的法制。

    至于 “醫(yī)療服務(wù)的信息不對稱性”,更不是拒絕“醫(yī)院本位論”的理由。一般地說,分工體系里的信息不對稱是普遍存在的。一個患者對藥品、治療方法及治療效果的知識和信息,當然遠不如醫(yī)生和醫(yī)院。不過這樣的信息不對稱,與他或她作為一個顧客,對奶粉、飲料、皮鞋、服裝面料、各色電子產(chǎn)品、汽車等產(chǎn)品和服務(wù),與店家和廠商在知識和信息方面同樣的不對稱,只有程度的區(qū)別而已。要辯論的問題是,為什么信息不對稱就不可以“企業(yè)(醫(yī)院)本位”、非“政府本位”不可呢?

    我們樂意同意,醫(yī)患之間在醫(yī)療服務(wù)方面的信息不對稱,程度上比較高。這可能既是醫(yī)學科學更復(fù)雜、專業(yè)化程度更高的結(jié)果,也是患者作為當事人身在其中、不容易客觀利用醫(yī)學知識的結(jié)果。為了方便辯論,我們甚至樂意接受,醫(yī)療方面的信息不對稱是最為嚴重的。問題是,即使是最為嚴重的信息不對稱,就非要排除“醫(yī)院本位”嗎?

    答案是反的。醫(yī)療信息的嚴重不對稱,不能靠望文生義的“降低信息不對稱”去對付——那無非是要把患者都變成醫(yī)生,根本就是背離專業(yè)化方向的“反動理想”。醫(yī)療服務(wù)的嚴重信息不對稱,不但依賴法治,而且依賴掌握信息優(yōu)勢的專家系統(tǒng)的品質(zhì)競爭。這是為什么從古到今,醫(yī)生的醫(yī)德和醫(yī)院的聲譽,從來就是醫(yī)療服務(wù)最重要的資產(chǎn),也一直具有極高的市場價值。“聲譽”需要長時間的積累,更需要一個穩(wěn)定的實體為形成良好傳統(tǒng)充當載體。

    在這個意義上,“醫(yī)院本位論”——“學校本位論”也一樣——本來是比“企業(yè)本位論”更緊迫和重要的命題。至于它為什么晚了這許多年,一時我倒沒有好的答案。非要寫一句,也許是那里沒有一個蔣一韋吧。

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