周其仁

北京大學(xué)、長(zhǎng)江商學(xué)院教授zhouqiren2005@yahoo.com.cn

醫(yī)院改制的僵持局面，與思想方面一種普遍的疑慮大有關(guān)系。這就是，若把官辦醫(yī)院改成民營(yíng)醫(yī)院，以營(yíng)利為導(dǎo)向，豈不是與醫(yī)療服務(wù)的“救死扶傷”宗旨，要背道而馳嗎？中國(guó)的文化傳統(tǒng)，一向把行醫(yī)看作“懸壺濟(jì)世”的善舉，改制后的醫(yī)院搞得如同市場(chǎng)里一般的商業(yè)機(jī)構(gòu)，不但講究“收益”和“成本”，甚至還要追逐“利潤(rùn)”，豈不是用銅臭把神圣的人道主義事業(yè)玷污了嗎？

實(shí)話實(shí)說(shuō)，我認(rèn)為經(jīng)濟(jì)學(xué)不可能完全解開(kāi)這個(gè)扣。理由是這樣的，行醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)究竟應(yīng)該營(yíng)利還是非營(yíng)利，醫(yī)院究竟是營(yíng)利安排好，還是非營(yíng)利安排好，涉及是非、也就是涉及價(jià)值觀。個(gè)人之見(jiàn)，凡涉及價(jià)值觀的話題，都不是經(jīng)驗(yàn)科學(xué)的對(duì)象。譬如，地球應(yīng)該圍著太陽(yáng)轉(zhuǎn)，還是太陽(yáng)應(yīng)該圍著地球轉(zhuǎn)，究竟哪樣轉(zhuǎn)法好一點(diǎn)，你我凡夫俗子，永遠(yuǎn)可以堅(jiān)持一己之見(jiàn)。見(jiàn)仁見(jiàn)智，各有道理，但不是經(jīng)驗(yàn)科學(xué)的題材。倘若問(wèn)，地球和太陽(yáng)實(shí)際上究竟誰(shuí)圍著誰(shuí)轉(zhuǎn)？這就是經(jīng)驗(yàn)科學(xué)的題目了。當(dāng)年哥白尼的“日心說(shuō)”石破天驚，就是所有人反對(duì)也沒(méi)有用，因?yàn)槿文阌酶鞣N辦法來(lái)驗(yàn)證，地球還是圍著太陽(yáng)轉(zhuǎn)。

醫(yī)改之所以復(fù)雜，常常是因?yàn)閮r(jià)值觀的問(wèn)題與經(jīng)驗(yàn)科學(xué)的問(wèn)題混在一起，難分難解。但是為了求得一個(gè)最低限度的共識(shí)，再難分也要分，因?yàn)橹挥邪选昂貌缓谩⒃摬辉摗钡膬r(jià)值觀問(wèn)題，與“是什么、為什么”的科學(xué)問(wèn)題，恰當(dāng)?shù)貐^(qū)分開(kāi)來(lái)，事情才可能有“解”。這并不是說(shuō)，試圖走經(jīng)驗(yàn)科學(xué)路線的人，就沒(méi)有自己的價(jià)值觀和道德標(biāo)準(zhǔn)；而是說(shuō)，為了搞清問(wèn)題和探索現(xiàn)象背后的規(guī)律，要盡可能把兩者分開(kāi)來(lái)處理。

從經(jīng)驗(yàn)科學(xué)的角度，有關(guān)醫(yī)院改制的問(wèn)題是不是要這樣來(lái)問(wèn)：可以觀察到的醫(yī)療服務(wù)組織，究竟是什么樣的？是營(yíng)利的，非營(yíng)利的，還是營(yíng)利與非營(yíng)利的并存？——為什么？在這些可觀察的安排下，當(dāng)事人包含患者、醫(yī)者和辦醫(yī)者，行為邏輯究竟是什么樣的？——又為什么？

是的，大家從可以觀察的現(xiàn)象出發(fā)，先對(duì)各自觀察到的現(xiàn)象有一個(gè)大體一致的描述和記載，確定這個(gè)現(xiàn)象究竟“是什么”，然后再討論它為什么是這樣的，并對(duì)“各自表述”的道理互相辯論、推敲、反復(fù)驗(yàn)證，這就是我所知道經(jīng)驗(yàn)科學(xué)的路線了。最理想的境界是，即便人們的價(jià)值觀水火不容，大家還可以在一起討論科學(xué)問(wèn)題、推進(jìn)科學(xué)發(fā)現(xiàn)。不那么理想的呢？?jī)r(jià)值觀之爭(zhēng)每每對(duì)科學(xué)路線發(fā)生干擾。最糟的情景則是，“好不好”的問(wèn)題吵得天翻地覆，科學(xué)問(wèn)題毫無(wú)寸進(jìn)。

有關(guān)行醫(yī)組織的制度安排，我觀察到四個(gè)基本現(xiàn)象：（1）人類各個(gè)社會(huì)的大多數(shù)歷史，是私人行醫(yī)主導(dǎo)的。譬如中國(guó)5000年文明，絕大多數(shù)時(shí)間都靠私人行醫(yī)，即便有官醫(yī)如御醫(yī)，也是為帝王一家之私服務(wù)的；當(dāng)代各發(fā)達(dá)國(guó)家包括“英國(guó)模式”在內(nèi)，私人行醫(yī)、私立醫(yī)院也從來(lái)沒(méi)有被全盤廢止過(guò)。（2）私人行醫(yī)和私立醫(yī)院一般是營(yíng)利性的，但是從古到今，私醫(yī)通常也擔(dān)負(fù)一些非營(yíng)利性的服務(wù)。（3）在西方古代城邦中萌生的非營(yíng)利性醫(yī)院，服務(wù)于濟(jì)貧、宗教、軍事、醫(yī)學(xué)科學(xué)和人道的目標(biāo)，在近代以來(lái)得到很大的發(fā)展，成為與營(yíng)利的、公司化醫(yī)院并行的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。（4）在前蘇聯(lián)社會(huì)主義模式下，產(chǎn)生了由國(guó)家全盤包辦的非營(yíng)利醫(yī)療服務(wù)體系。

最后一個(gè)類別，全盤國(guó)有排除私醫(yī)的非營(yíng)利醫(yī)療模式，也僅僅在法律上才是“純粹的”。事實(shí)上，這個(gè)體制常常由形形色色的地下、半地下的 “私醫(yī)”在提供補(bǔ)充，例如前蘇聯(lián)那些地下醫(yī)生的故事、“在位的”公家大夫的“額外好處”，以及中國(guó)的赤腳醫(yī)生（見(jiàn)本系列評(píng)論之13至18），以及徐滇慶教授訪問(wèn)古巴得到的觀察——那里普遍的免費(fèi)醫(yī)療常常缺醫(yī)少藥，由移民美國(guó)的僑民把 “從資本主義免費(fèi)得到的藥品”郵寄回來(lái)作為補(bǔ)充。更有意思的是，一旦全盤公醫(yī)體制守不住，總是發(fā)生重新把營(yíng)利性私醫(yī) “請(qǐng)回來(lái)”的改革，例如中國(guó)1980年代后公立醫(yī)院的私人承包、改制、以及后來(lái)對(duì)營(yíng)利性醫(yī)院的正式承認(rèn)和許可。
所有這些現(xiàn)象構(gòu)成了一幅復(fù)雜的畫面。如果可以直接“看出”其中的規(guī)律，那么醫(yī)改也不至于遭遇如此大相徑庭的分歧。是不是因?yàn)閳D像太過(guò)復(fù)雜，人們才喪失了冷靜探討的耐心？可是，難題也往往是挑戰(zhàn)我們思維能力的機(jī)會(huì)。讓我來(lái)試試吧。

比較容易解釋的，是營(yíng)利性私醫(yī)構(gòu)成了人類醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。講過(guò)了，公共衛(wèi)生以外的一般醫(yī)療服務(wù)，并非“公用品”（publicgoods）——不但從生產(chǎn)和供給的角度看，醫(yī)療服務(wù)的資源利用有很強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)性和排他性，就是從需求角度看，消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)也是競(jìng)爭(zhēng)的和排他的。既然如此，公共衛(wèi)生以外的醫(yī)療服務(wù)，以競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)制度來(lái)調(diào)節(jié)供求，順理成章。

營(yíng)利性活動(dòng)是不是就等于 “昧著良心賺錢”？我的答案是看約束條件。市場(chǎng)交易以清楚的產(chǎn)權(quán)界定為前提，在這個(gè)前提下，不許侵犯他人權(quán)利就意味著發(fā)展一套法律和習(xí)俗來(lái)保障交易的公平公正，懲罰欺詐和其他不正當(dāng)活動(dòng)。在這個(gè)條件下，任何人想要營(yíng)利，就不能不在意他人的需求，并努力通過(guò)滿足他人需求來(lái)“賺錢”，同時(shí)還要盡可能節(jié)約成本。

至于楊小凱說(shuō)過(guò)的 “壞市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)”，侵權(quán)行為主導(dǎo)了“交易”過(guò)程，營(yíng)利成為巧取豪奪的代名詞，是另外一個(gè)故事。即便如此，譴責(zé)和批判“營(yíng)利動(dòng)機(jī)”也仍然文不對(duì)題。因?yàn)槿狈Ψㄖ魏图o(jì)律管束，就是“非營(yíng)利體制”也可以帶來(lái)可怕的結(jié)果。前蘇聯(lián)式的“商業(yè)服務(wù)”，既漠視消費(fèi)者的需要，也不在乎管理成本，耗費(fèi)巨大而老百姓得到實(shí)惠甚少，是不應(yīng)該忘記的。

不少人認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)涉及生命健康，所以與營(yíng)利性活動(dòng)格格不入。這也是錯(cuò)的。正因?yàn)獒t(yī)療需求涉及生命健康，既復(fù)雜多樣、又難以駕馭，所以更要有足夠強(qiáng)大的動(dòng)力，才能動(dòng)員資源提供持久的醫(yī)療服務(wù)。營(yíng)利性活動(dòng)不過(guò)是一個(gè)簡(jiǎn)單的“公式”，無(wú)非等于收入減成本而已。至于在什么條件下實(shí)現(xiàn)這個(gè)公式，法律（加習(xí)俗）限定了下限，道德限定了上限。在中外醫(yī)療史上，一個(gè)醫(yī)術(shù)高明、收入頗豐的大醫(yī)生，可以同時(shí)是一個(gè)道德高尚人士，正如另外一個(gè)死命想賺錢的“小”醫(yī)生，在法律和行規(guī)約束下，“無(wú)意”中也為他人做了很多好事。

接下來(lái)比較好解釋的，是營(yíng)利性醫(yī)療與非營(yíng)利性醫(yī)療并存的現(xiàn)象。是的，當(dāng)今世界，考慮到各種隱蔽和半隱蔽的形式，全盤營(yíng)利性醫(yī)療少見(jiàn)，全盤非營(yíng)利性醫(yī)療也少見(jiàn)，常態(tài)是什么呢？是營(yíng)利非營(yíng)利醫(yī)療的并存。我的解釋是這樣的，一般醫(yī)療服務(wù)作為非公用品，生存和發(fā)展不得不依賴資源動(dòng)員和利用的效率。營(yíng)利性醫(yī)療體制的一項(xiàng)功用，就是“逼迫”非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)也保持相當(dāng)?shù)男省＿@個(gè)分析的含義，是說(shuō)非營(yíng)利性組織常常對(duì)“成本”不敏感，而有了營(yíng)利組織競(jìng)爭(zhēng)的壓力，她的“壽命”就比全盤單一的非營(yíng)利體制下更強(qiáng)。

最難以解釋的，我認(rèn)為是一般醫(yī)療服務(wù)的非營(yíng)利性制度安排。要注意，不是前蘇聯(lián)全盤國(guó)有化下的非營(yíng)利性，那是國(guó)家強(qiáng)制行為，不從也得從，沒(méi)有道理可言。我認(rèn)為困難的是，在可以搞私醫(yī)營(yíng)利性組織的條件下，為什么也出現(xiàn)了自愿的非營(yíng)利性醫(yī)療組織？這一問(wèn)，就連帶到醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的品質(zhì)考核，連帶到惻隱之心的經(jīng)濟(jì)學(xué)，連帶到宿遷醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的第三個(gè)方面，怎樣理解政府在建立全社會(huì)醫(yī)保中的作用。下周再談吧。

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