周其仁

北京大學(xué)、長江商學(xué)院教授zhouqiren2005@yahoo.com.cn

在可以自由選擇的情況下，為什么要辦非營利醫(yī)院？為了回答這個問題，不少人容易到稅收方面去打主意。是的，各國政府通常給非營利醫(yī)院以免稅的優(yōu)惠。營利醫(yī)院抽稅，非營利醫(yī)院免稅，形成了一個相對價格之差。邏輯上，只要這個差價足夠大，總有人趨利避害，出頭來辦非營利醫(yī)院吧？

可是，在非營利制度下，免稅優(yōu)惠那點“好處”，出資人并不能拿走。因為非營利醫(yī)院并不是不讓醫(yī)院營利，而是即便醫(yī)院獲得營運利潤，也只能投向醫(yī)院的發(fā)展，不能提出來給出資人分紅。問題來了：就算免稅安排利于營利，但辦醫(yī)院的資本不論滾出多少利潤，連本代利永遠(yuǎn)要放在醫(yī)院的發(fā)展上。出資人究竟“圖”什么呢？

打著非營利的幌子獲利嗎？那實際上是一種逃稅行為，哪里都可能發(fā)生、也的確都有發(fā)生。不過眾目睽睽之下搞名堂，也不那么容易。稅務(wù)局不會白白放過的，其他擔(dān)負(fù)稅收的市場中人，發(fā)現(xiàn)了尋租機會蜂擁而上，誰也難以獨守這些“甜頭”。況且，辦醫(yī)院不是速成之事，怎么可能長期靠“偷”來的好處獲得成功？像美國藍(lán)十字、臺灣長庚醫(yī)院、以及北京協(xié)和這樣著名的非營利醫(yī)療機構(gòu)，至少都有幾十年的歷史，多少人盯著看著，“非營利”總是名副其實的。在競爭的壓力下，非營利醫(yī)院的出資人放棄圖利，莫非是要圖名嗎？

這是一個得來容易的答案。但是，營利機構(gòu)不也照樣可以博取名聲嗎？以舉辦長庚醫(yī)院的王永慶為例，他辦塑膠、化工、制造，每樣擺明追求營利，也因為逐利有方，才使這位“經(jīng)營之神”的大名遠(yuǎn)播。辦醫(yī)院的風(fēng)險和麻煩，遠(yuǎn)甚于一般商業(yè)公司。王永慶即使還想增加他的聲望，為什么非辦一家非營利醫(yī)院不可？他難道不知道，僅就博名而言，舉辦非營利醫(yī)療機構(gòu)似乎并不是那么 “有效率”的——北京協(xié)和醫(yī)院是誰辦的？上海華山醫(yī)院又是誰辦的？讀者不一定張口說得上來。要不是這一段時間泡在醫(yī)院資料里，我也一樣不曉得。這是說，以滿足虛榮心來解釋非營利機構(gòu)，未免把人看扁了。

我的看法，非營利醫(yī)院的出現(xiàn)，的確與“名”有關(guān)。不過此“名”在市場里大有講究，其基本功能是減少顧客疑慮、促進服務(wù)的發(fā)生。其實，以“名聲”配合交易的發(fā)生，是很普遍的市場現(xiàn)象，僅僅由于醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)性質(zhì)，才決定了這里要求之“名”，規(guī)格可以高到看去似乎是一種“非市場組織”。

讓我們從微不足道的市場活動談起。讀者有沒有注意到，家庭主婦上菜市場，通常并不是把所有攤位都“逛”到，然后才做買菜的決定。怪了，難道她們不知道，貨比多家才對買者有利嗎？上班族受時間限制，也許另當(dāng)別論。但就是“全職的”主婦，通常也只光顧少數(shù)幾個熟悉的攤位而已。是的，“熟客”、“回頭客”、“老主顧”，是市場里常見的現(xiàn)象。

怎樣理解呢？天天要買的商品，買家累積的知識應(yīng)該是不少的。即便如此，也不能說菜蔬的品質(zhì)就一目了然、沒有商品的品質(zhì)考核問題了。一枚雞蛋，到底新鮮不新鮮，再精明的買家也做不到當(dāng)場驗收，非敲開后才能知道。麻煩是：不挑一挑，擺明要吃虧；每買雞蛋都要挑——品質(zhì)考核是也——代價又太高了。有經(jīng)驗的主婦終于發(fā)現(xiàn)，先試幾家，知道哪個攤位真的童叟無欺，以后經(jīng)常光顧，當(dāng)“熟客”就是了。

巴澤爾（Y.Barzel）為此發(fā)明了一個術(shù)語，曰“反復(fù)購買”。意思是，天下買家縱然精不過賣家，但也可以略施小計，以“只要你不騙人，我就經(jīng)常光顧”為準(zhǔn)則，激勵賣家誠實待客。更深一層想下去，簡單如菜蔬雞蛋，要降低考核成本，也要選擇招數(shù)，比如通過對賣家的品質(zhì)考核，替代對他所賣商品的考核。含義是，試過幾次知道該攤販為人誠信，從他手上買來的雞蛋就免得天天考核了吧！

家庭主婦不一定知道，她們?yōu)楸Ｐl(wèi)自己購買力而施加的努力，也有引導(dǎo)小販行善的偉大力量。當(dāng)然不是驚天動地的道德文章，卻是普通人在市場生活里，為了自己的利益——顧客常來光顧生意——必須誠信待客的日常道德準(zhǔn)則。這樣看，以為市場活動天然與道德要求背道而馳的 “見解”，實在有點離題萬里了。

這倒不是說，市場上就不會有搗鬼的事情發(fā)生，永遠(yuǎn)有的，所以法治是市場經(jīng)濟不可或缺的基礎(chǔ)。但是像蔬菜雞蛋這樣的交易——其他交易亦然——并不需要法官和律師時時相伴的。市場規(guī)則包括了道德準(zhǔn)則，守信可以降低交易費用。

化妝品是另外一個故事。也是日常用品，也要經(jīng)常買，品質(zhì)考核的成本也不低。但就是不能用“反復(fù)購買”的辦法處理。因為化妝品一旦品質(zhì)出錯，后果極其嚴(yán)重；“反復(fù)購買”，后果就更加嚴(yán)重。于是，“品牌”登場了。公司花費大量財力投資品牌建設(shè)，含義是“萬一產(chǎn)品出錯，公司受到的損害比顧客的要大很多”。這樣看，品牌投資不是“浪費”，而是為某種商品節(jié)約考核成本的一種專門安排。

服務(wù)的品質(zhì)考核通常更加麻煩。因為服務(wù)并不提供“東西”，只是提供一個享受的過程。比如出門旅游，導(dǎo)游的服務(wù)品質(zhì)究竟好不好，非進入“過程”才能知道——常常等到知道，卻為時已晚。這是服務(wù)業(yè)比制造業(yè)和零售商業(yè)更難發(fā)展的原因。為了節(jié)約服務(wù)業(yè)品質(zhì)考核的代價，商業(yè)文明使出渾身解數(shù)，常常要把名牌、獨立的專家評價體系、復(fù)雜的合約設(shè)計、司法介入以及政府管制合并使用。服務(wù)業(yè)當(dāng)中，越是技術(shù)復(fù)雜、變化快速、品質(zhì)出錯、后果嚴(yán)重的，交易費用越高，節(jié)約品質(zhì)考核的難度也越大。想想金融業(yè)好了，顧客買入一堆電子符號，連“物”也見不到，到底是不是“物有所值”，從何知道？

很不幸，醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)差不多是天下最難考核的。尤其是現(xiàn)代醫(yī)術(shù)，一是高度的專業(yè)分工，二是快速的新技術(shù)手段引入，三是品質(zhì)一旦出錯，危及財產(chǎn)之余，還可能危及性命。半年前一位朋友在斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心做腎臟動脈手術(shù)，他說是一種全新的體驗：“事先什么也不知道，事后也沒有任何感覺”——幾萬塊美元已經(jīng)花掉了，差不多一切都是醫(yī)生說了算。這樣的行當(dāng)，供方要怎樣表達(dá)，才能讓患者心甘情愿地把自己托付進去呢？

這里的機制，最復(fù)雜也最精巧。醫(yī)生的名聲重要，自古以來就如此——此名聲者，常常是醫(yī)術(shù)和醫(yī)德的混合產(chǎn)品，講究又紅（德）又專。醫(yī)院的牌子非常值錢，一般歷久彌新，越老越好——含義是不但有名，而且名聲要經(jīng)得起歲月的蹂躪。醫(yī)師入行的規(guī)矩重重，即使進入了現(xiàn)代社會還常常保留著中世紀(jì)行會的殘余——無非利用了“同行是冤家”的機制，抬高了行醫(yī)準(zhǔn)入的門檻。醫(yī)生協(xié)會一般是高度自治的專家系統(tǒng)，權(quán)威性不容任何人隨便打折扣。不過看來這一切也許還不夠，醫(yī)療服務(wù)非要再加一點，才能更充分得到需方的全權(quán)托付。這一點不是別的，就是“醫(yī)療服務(wù)非營利”。

是的，我傾向于用醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)考核的困難，來解釋“非營利醫(yī)療機構(gòu)”的出現(xiàn)和存在。不要隨便就說這就是“市場失敗”了吧。市場正在挽救自己——其實就是挽救分工深化和交易擴大——甚至不惜舉起“非營利組織”之旗。是的，“非營利”是對付品質(zhì)考核困難的一種市場手段。它早就出現(xiàn)了，也一直在自發(fā)的市場里存在，僅僅由于觀察者的眼力失靈和腦力失靈，這個重要現(xiàn)象才被排除到了市場組織研究的視野之外。

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