2006年，由政府出資主辦，基本摒棄“市場化”思路的濟(jì)困醫(yī)院（也叫惠民醫(yī)院，平價醫(yī)院，平（貧）民醫(yī)院，等等）在各地開始出現(xiàn)，在“醫(yī)改基本不成功”，以及“天價藥費(fèi)丑聞”等輿論背景下，它們迅速成為媒體矚目的焦點，也被醫(yī)改爭論中“政府主導(dǎo)派”的擁躉們視為醫(yī)改的正確方向。

如今，它們的生存狀態(tài)如何？是否實現(xiàn)了初衷，可持續(xù)性如何？有沒有更大范圍內(nèi)推廣的可能性？

“自力濟(jì)困”的窘境

在實行了8月的 “惠民醫(yī)療”之后，悄悄退出“惠民醫(yī)院”行列的黑龍江省第二醫(yī)院南崗分院 （以下簡稱“南崗分院”），是一個少見的“惠民摘牌”的樣本。至今“惠民醫(yī)院”的牌子還躺在醫(yī)院的角落里，似乎難再有掛起來的一天。

南崗分院一位負(fù)責(zé)人向記者否認(rèn)了現(xiàn)在已經(jīng)不是惠民醫(yī)院的說法，他告訴記者，這是南崗分院對惠民政策作出的針對性調(diào)整，改 “普惠”為“特惠”，直接向低保者發(fā)放 “惠民卡”。憑卡就診的低保患者在該院仍然享受摘牌前的優(yōu)惠待遇，因為醫(yī)院既要考慮到低保人群的實際就醫(yī)需求，也要考慮自己的生存需要。

2006年3月1日，南崗分院正式掛牌 “省三級定點惠民醫(yī)院”，成為省內(nèi)首批“平（貧）民醫(yī)院”之一。245天后的2006年11月1日，南崗分院再一次被媒體關(guān)注，因為在這一天，該院自己摘去惠民牌子，相關(guān)收費(fèi)也調(diào)回到與總院相同的水平。《人民日報》事后載文稱：黑龍江一“惠民醫(yī)院”不到10個月就“夭折”。而原因據(jù)說是收支缺口巨大，醫(yī)院不堪重負(fù)。

記者了解到，南崗分院是在非典危機(jī)甫過的2004年被批準(zhǔn)立項的。非典過后，為完善公共衛(wèi)生體系，各省按要求均要組建一家“中毒救治中心”。黑龍江省編委遂將此點選在了省第二醫(yī)院，并由其獲批籌建的南崗分院擔(dān)綱。當(dāng)時的“意向性預(yù)算”是總撥款1000萬，其中省財政提供600萬配套資金。

黑龍江省第二醫(yī)院管理方認(rèn)為，這是一個發(fā)展惠民醫(yī)療的很好的借力時機(jī)。黑龍江省第二醫(yī)院是由黑龍江省職業(yè)病醫(yī)院發(fā)展而來，綜合實力很難與“哈醫(yī)大”系統(tǒng)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭，因此南崗分院建院之初，就將目標(biāo)對準(zhǔn)常見病、多發(fā)病市場，從中低端領(lǐng)域拓展醫(yī)院的市場。

資金問題從建院之初就困擾著南崗分院。2005年由于應(yīng)對“松花江水污染危機(jī)”，南崗分院提前啟動。2006年初，南崗醫(yī)院正式開診，而政府承諾的1000萬撥款直到2006年下半年才真正到賬，這實際上也是公共財政對這所惠民醫(yī)院惟一的一次政策性投入。

此前南崗分院前期已經(jīng)投入接近4000萬元，并以每月50萬元的虧損負(fù)債經(jīng)營，而它的“東家”省第二醫(yī)院也并不富裕，其年總收入也才3000多萬元。此外，南崗分院和黑龍江省其他普通醫(yī)院一樣，都屬差額撥款單位，公共財政投入比例不到10%，其他都靠醫(yī)院自籌解決。

這家醫(yī)院的惠民措施包括普通患者免收掛號費(fèi)；CT檢查和病床費(fèi)優(yōu)惠40%；藥費(fèi)及其他所有醫(yī)療服務(wù)項目優(yōu)惠5%；醫(yī)保患者減免自費(fèi)部分的5%。

同時，該院還借鑒北京上地醫(yī)院的做法，對患者不另設(shè)門檻，凡來就診者都可以享受惠民政策的陽光。而醫(yī)院選址在燎原街，也是因為這是一個低收入群體比例較高的社區(qū)，居民急需一家收費(fèi)低廉、能解決基本醫(yī)療需求的醫(yī)院，醫(yī)院希望可以通過“薄利多銷”來打開市場。

在采訪中，南崗分院一位負(fù)責(zé)人毫不掩飾醫(yī)院“薄利多銷”路線的失敗，由于缺乏廣告宣傳，普通市民仍然將南崗分院視為一個疾控中心。在惠民醫(yī)院的牌子掛在醫(yī)院門口的幾個月中，一位醫(yī)院負(fù)責(zé)人對媒體承認(rèn)“真正沖惠民而來的患者幾乎一個沒有”，大多數(shù)老百姓根本不知道惠民一說。而院址的選擇也沒有取得既定效果，燎原街的低收入人群仍然看不起病。由于成本只能由醫(yī)院自己承擔(dān)，而這顯然不是一所新建的醫(yī)院能夠負(fù)擔(dān)得起的，因此醫(yī)院有時候只能對一些特困群體實行免費(fèi)治療乃至全免藥費(fèi)。

在采訪中記者了解到，哈爾濱另一所“惠民醫(yī)院”道外醫(yī)院的生存環(huán)境較好，但其一方面是因為地理位置不在市區(qū)之內(nèi)，附近少有大型醫(yī)院競爭，另一方面也是因為醫(yī)院有自己的技術(shù)競爭力，雖定名為“平民醫(yī)院”，技術(shù)上卻瞄準(zhǔn)高端，消化內(nèi)科的各項醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)達(dá)到省內(nèi)、國內(nèi)領(lǐng)先水平。

但即使是道外醫(yī)院，也面臨醫(yī)務(wù)人員收入銳減，人心難穩(wěn)，簡化醫(yī)療路徑具有潛在的醫(yī)療質(zhì)量隱患，收入降低影響醫(yī)院發(fā)展等壓力。

在接受媒體采訪時，黑龍江省衛(wèi)生廳一負(fù)責(zé)人表示，惠民醫(yī)院是政府出資、醫(yī)院讓利、部門聯(lián)動的結(jié)果，需要財政、民政、社保、物價等部門共同支持，并非衛(wèi)生系統(tǒng)職權(quán)范圍內(nèi)就能協(xié)調(diào)解決的。

摒棄“生意”的醫(yī)療實踐

“醫(yī)療也是生意”，2004年哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長來北京協(xié)和醫(yī)院考察時，留下了這句美國式格言，而新疆第一濟(jì)困醫(yī)院的實踐，似乎摒棄了這一路線。

作為新疆第一濟(jì)困醫(yī)院的院長，王杰在過去的兩年時間里已經(jīng)接受過上百家媒體的采訪。這一切始于2006年1月召開的全國衛(wèi)生工作會議，當(dāng)時的衛(wèi)生部部長高強(qiáng)在會上提出，各地應(yīng)選擇部分公立綜合醫(yī)院，作為轉(zhuǎn)換運(yùn)行機(jī)制的試點，建立平價醫(yī)院或平價病房。幾天后，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安介紹，衛(wèi)生部是在調(diào)研了新疆的有關(guān)情況后，才決定在全國推行此項做法的。

王杰說，其實在新疆濟(jì)困醫(yī)院的建立過程中并無 “為醫(yī)改指路”的雄心，更多的是為了應(yīng)對醫(yī)院和患者的現(xiàn)實困境。

新疆第一濟(jì)困醫(yī)院的前身是以七一紡織廠職工為服務(wù)對象的職工醫(yī)院，在“七紡醫(yī)院”鼎盛的上世紀(jì)七八十年代，被稱為烏魯木齊市“八大醫(yī)院”之一。作為一家大型國企，七一紡織廠職工醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)時是全額報銷的，根本就沒有看不起病的情況。但從上世紀(jì)90年代后期開始，由于下崗、買斷工齡等原因，七紡職工就醫(yī)成為嚴(yán)重問題，與之對應(yīng)的是七紡醫(yī)院的迅速衰落，直到2003年的幾年中，七紡醫(yī)院的病床使用率一直在20%左右，醫(yī)護(hù)人員待遇也隨之迅速下降，醫(yī)療骨干紛紛轉(zhuǎn)投別處。

而在新疆，七紡這樣的大型特困企業(yè)共有33家，自治區(qū)政府在2003年成立了專門的 “維持穩(wěn)定辦公室”，讓下崗職工和特困家庭看得起病，成為維持穩(wěn)定的重要問題。

設(shè)立濟(jì)困醫(yī)院的設(shè)想就是由此產(chǎn)生的，新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳工作人員告訴記者，自治區(qū)區(qū)委書記王樂泉的思路是：這樣的醫(yī)院必須幫助政府解決社會問題，同時，因為面對的是本來就看不起病的困難群體，要靠濟(jì)困醫(yī)院的醫(yī)療來發(fā)展自身，也是不可能的，政府必須加大投入，幫助醫(yī)院發(fā)展。

2003年8月，新疆維吾爾自治區(qū)黨委書記王樂泉拍板，將七紡醫(yī)院改組為新疆第一濟(jì)困醫(yī)院，將原新疆機(jī)電職工醫(yī)院改組為新疆第二濟(jì)困醫(yī)院。改造這兩所醫(yī)院的前期硬件投入和醫(yī)護(hù)人員工資由政府全額撥款，而醫(yī)療收入則由醫(yī)院保留，用于提升醫(yī)院品質(zhì)，區(qū)政府還每年撥款600萬用于兩所醫(yī)院的濟(jì)困醫(yī)療。

這兩所醫(yī)院則在醫(yī)療收費(fèi)上實行“降級”，即二級醫(yī)院按一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，同時治療費(fèi)用讓利15%至20%，在藥品上實行零差價，并且放開進(jìn)藥渠道，能拿到比統(tǒng)一招標(biāo)便宜的藥價，就不必經(jīng)過統(tǒng)一招標(biāo)進(jìn)藥。

與“自力濟(jì)困”的黑龍江南崗分院相比，新疆濟(jì)困醫(yī)院顯得幸運(yùn)太多了。王杰告訴記者，2004年，改造之初的第一濟(jì)困醫(yī)院一次性拿到了500萬元硬件設(shè)施改造資金和1400萬元的蓋樓撥款。此外，每年全院醫(yī)護(hù)人員的800萬以上工資支出，由政府全資承擔(dān)。

2007年，自治區(qū)政府更撥款2500萬用于醫(yī)院建造新的住院大樓。不過，相關(guān)的配套設(shè)施建設(shè)，也至少還要五六千萬。而在每年醫(yī)療收入都穩(wěn)步上升的情況下，2007年全院醫(yī)療總收入也才1700萬，其中診療收入占55%，另外45%的藥品收入是基本不賺錢的。也就是說，如果沒有自治區(qū)政府的支持，這所醫(yī)院根本談不上生存，更遑論今天的發(fā)展。

“我們今天仍然是在夾縫中生存。”王杰告訴記者。濟(jì)困醫(yī)院從2004年改造后，就診率盡管一直穩(wěn)中有升，但自從2005年住院率立竿見影地從不到30%升到60%左右之后，就一直難以有大幅度提升，至今仍在60%-70%之間。

王杰認(rèn)為，二級醫(yī)院在現(xiàn)今的醫(yī)療體系中，本來就處在一個尷尬的境地：按照城市醫(yī)療體系本來的設(shè)計，應(yīng)該是小病進(jìn)社區(qū)醫(yī)院，住院和一般手術(shù)進(jìn)二級醫(yī)院，疑難病癥和大型手術(shù)進(jìn)三甲醫(yī)院，但事實上居民小病就自己去藥店買藥，一生大病或者需要住院，就往大型三級醫(yī)院擠。

在二級醫(yī)院這一層，除了一些專門醫(yī)院，很少存在名醫(yī)名院，人們很難對二級醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生信任，即使入住二級醫(yī)院，一般也是就近醫(yī)療，比如烏魯木齊市西邊的病人，一般就不會進(jìn)東邊的濟(jì)困醫(yī)院住院。

而“濟(jì)困”之名，甚至還在某種程度上影響了就診率，尤其是在病床使用率方面，大量的濟(jì)困對象實際上仍然住不起院，而能承受得起住院的經(jīng)濟(jì)壓力的病人，卻容易因為“濟(jì)困”二字對醫(yī)院的醫(yī)療能力表示懷疑。

記者2006年初對濟(jì)困醫(yī)院采訪的時候，很多作為濟(jì)困對象的貧困患者仍然在抱怨“看病貴”，院方只能無奈回應(yīng)，在當(dāng)前藥價和醫(yī)療成本普遍走高的大環(huán)境下，平價醫(yī)療也不是特困群體所能承受的，他們需要的也許不是平價醫(yī)療而是免費(fèi)醫(yī)療。

在烏魯木齊，除了人們所熟知的第一濟(jì)困醫(yī)院和第二濟(jì)困醫(yī)院，還有十多所政府差額補(bǔ)助的濟(jì)困醫(yī)院，他們基本都面臨著政府投入不足，醫(yī)療設(shè)備更新落后，就診量低下等問題。在《新華視點》的訪談中這些醫(yī)院紛紛表示，希望政府加大投入，建成政府主導(dǎo)、政府出資的濟(jì)困醫(yī)院。

烏魯木齊衛(wèi)生廳人員表示，目前烏市尚無按照第一濟(jì)困醫(yī)院和第二濟(jì)困醫(yī)院模式再造由政府全額撥款的濟(jì)困醫(yī)院的打算。

鲇魚效應(yīng)仍難出現(xiàn)

幾乎所有的醫(yī)改 “政府派主導(dǎo)”都認(rèn)為，因為醫(yī)療行為的專業(yè)性，造成醫(yī)生和病人之間天然的信息不對稱，醫(yī)療市場是天然的市場失靈的，“在沒有建立完善的醫(yī)保‘守門人’制度之下，醫(yī)生要賺病人的錢太好賺了。”首都醫(yī)大退休教授顧媛告訴記者。

而惠民醫(yī)院的邏輯似乎是很清楚的，按照現(xiàn)在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的方式，一般藥品加成是15%，如果醫(yī)院要取得150元錢純收入，需要給患者多賣出1150元的藥品，而如果由政府公共衛(wèi)生支出來承擔(dān)，病人的負(fù)擔(dān)就會減少得多，這也是目前號召從“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變到“提高診療收費(fèi)”的理論依據(jù)。

但現(xiàn)實是濟(jì)困醫(yī)院面對的消費(fèi)群體，并不因為醫(yī)療費(fèi)用的下降而變得看得起病，而濟(jì)困醫(yī)院不能掙錢，也可能導(dǎo)致在設(shè)備和人才競爭中輸給別人。主流人群仍然會選擇他們認(rèn)為醫(yī)療質(zhì)量信得過的名醫(yī)名院去看病。

市場競爭本來是為了減少資源的浪費(fèi)，而目前由政府買單的濟(jì)困醫(yī)院，基本都還在醫(yī)療市場競爭并不激烈的二級醫(yī)院及以下層級。中國醫(yī)療現(xiàn)狀總體上是人均享有設(shè)施不足，但具體層面上是不充分就醫(yī)引起的醫(yī)療資源浪費(fèi)。病床大量空置是一二級醫(yī)院的普遍現(xiàn)象，而這恰恰是政府進(jìn)行濟(jì)困醫(yī)療著力最猛的區(qū)域。一方面是看病難的問題依然未能解決，一方面是總體上病床空置率居高不下，醫(yī)療資源存在大量浪費(fèi)的現(xiàn)實窘境，在這種格局下，公共財政投入的績效又如何計算呢？

同時，指望公共財政無限制地投入是不理智的，在醫(yī)院的裝備競爭和人才競爭中，總是比較“市場化”的醫(yī)院甚至民營醫(yī)院走在前列，例如“伽馬刀”和“中子刀”的引進(jìn)。濟(jì)困醫(yī)院作為政府向醫(yī)療市場投入的“鲇魚”，至少在目前尚難以起到攪活市場，撼動大醫(yī)院的地位的作用。