經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 評論員 錢璞 十八屆三中全會(huì)關(guān)于改革的決定中對于醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展又一次提出了鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，允許民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍等政策方針。這些在之前推出的一些政策中均已有所表述，并一再被提及。例如2009年國務(wù)院醫(yī)改方案和2012年“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，都明確支持非政府的社會(huì)力量辦醫(yī)。2010年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》（以下簡稱“58號文”）中首次提出允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，隨后在2011年的《政府工作報(bào)告》中也有所體現(xiàn)。
從2000年開始，對民營資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的鼓勵(lì)與支持政策沒有中斷，民營醫(yī)院也取得了顯著的發(fā)展。截至2013年9月，我國民營醫(yī)院數(shù)量已達(dá)到10795所，占全部醫(yī)院總數(shù)的45%，民營醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)占全國醫(yī)療市場的9.1%。“58號文”中提出的允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策在一定程度上打破了醫(yī)師流動(dòng)的禁錮。根據(jù)北京市衛(wèi)生局通報(bào)，已辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師主要體現(xiàn)在兩個(gè)方向的流動(dòng)：由公立大醫(yī)院向民營及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流動(dòng)，以及緊缺專業(yè)的醫(yī)師向該專科相對薄弱的機(jī)構(gòu)流動(dòng)。這也印證了允許醫(yī)生自由流動(dòng)所帶來的好處：一是有助于偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者得到高水平的診治，且大城市大醫(yī)院的醫(yī)生異地行醫(yī)，可以節(jié)省患者的費(fèi)用；二是有利于技術(shù)的推廣，提高基層醫(yī)院診療技術(shù)水平；三是可促進(jìn)社會(huì)資本辦醫(yī)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。允許醫(yī)生流動(dòng)可使有限的醫(yī)療資源得到更充分的配置，緩解目前資源嚴(yán)重不均衡的問題。
但是按照各地已經(jīng)實(shí)施的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法，要想申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，一個(gè)必不可少的材料是“由已注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的同意申請人在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的證明”。也就是說，要經(jīng)過醫(yī)院院長和醫(yī)務(wù)處簽字，因此在實(shí)際執(zhí)行過程中仍有很大的阻力。相比起龐大的公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員人數(shù)，真正能實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的鳳毛麟角。
這種隱性的制度壁壘不僅存在于醫(yī)生流動(dòng)領(lǐng)域，可以說廣泛地存在于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的各個(gè)方面。雖然國家從立法及相關(guān)宏觀政策層面都在不斷推進(jìn)民營醫(yī)院的合法乃至與公立醫(yī)院平等的地位，但在實(shí)際執(zhí)行層面仍然存在各種難以跨越的障礙。
社會(huì)資本辦醫(yī)面臨的主要隱性壁壘表現(xiàn)之一就是主管部門的審批。不論是申請進(jìn)入辦醫(yī)，還是醫(yī)院購買大型儀器設(shè)備，都需要通過衛(wèi)生主管部門審批。且不論審批是否必要，這種制度給了主管部門很大的自由裁量空間和權(quán)力。衛(wèi)生醫(yī)療體系目前仍然存在的“管辦不分”的體制，使得衛(wèi)生主管部門既是公立醫(yī)院創(chuàng)辦方，又是醫(yī)院管理方，在這樣的環(huán)境下，對于公立醫(yī)院和民營醫(yī)院很難做到一視同仁。
隱性壁壘表現(xiàn)之二就是不公平的競爭環(huán)境。早在2001年《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理若干問題的意見》）已明確指出：“要實(shí)行衛(wèi)生全行業(yè)管理，在機(jī)構(gòu)和人員執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審、人員職稱評定和晉升、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格、科研課題招標(biāo)等方面，應(yīng)同等對待營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院。”但在十多年后這一政策仍然不能落地。公立醫(yī)院為非營利性質(zhì)，有政府撥款；不少民營醫(yī)院也與公立醫(yī)院一樣，承擔(dān)了一定的社會(huì)公益任務(wù)，但財(cái)政補(bǔ)助非常少。對于民營醫(yī)院來說，也很難進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)范疇。雖然從法規(guī)制度上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法并不排斥營利性醫(yī)院和民營醫(yī)院，只要服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到基本醫(yī)保條件，經(jīng)醫(yī)保部門審核合格就可成為定點(diǎn)醫(yī)院，但實(shí)際執(zhí)行時(shí)歧視現(xiàn)象普遍存在。而在科研制度上，現(xiàn)有的衛(wèi)生資源分配和學(xué)術(shù)認(rèn)可體制并沒有將民營醫(yī)院納入其中。民營醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在專業(yè)技術(shù)人員職稱晉升、學(xué)術(shù)交流等方面受到衛(wèi)生行政部門和學(xué)術(shù)團(tuán)體忽視。民營醫(yī)院無法了解醫(yī)學(xué)科研招標(biāo)工作，更無法參與醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目招標(biāo)。在醫(yī)療事業(yè)當(dāng)中，人才和技術(shù)是醫(yī)院最大的競爭力。公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員具有事業(yè)單位編制身份，在這一身份上捆綁著職稱、科研、退休保障等附加因素。如果離開了公立醫(yī)院，則意味著同時(shí)也失去了這些福利。而只要雙方的地位不對等，資源就不可能真正地實(shí)現(xiàn)自由流動(dòng)。
因此，比不斷提出鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)更重要的，是建立和維持一個(gè)公平的競爭秩序。此次《決定》中對非公有制經(jīng)濟(jì)發(fā)展提出了堅(jiān)持權(quán)利平等、機(jī)會(huì)平等、規(guī)則平等，廢除對非公有制經(jīng)濟(jì)各種形式的不合理規(guī)定，消除各種隱性壁壘。而壁壘消除的必要條件是行政部門要逐步從醫(yī)療服務(wù)部門退出，對公立醫(yī)院進(jìn)行去行政化。將醫(yī)療服務(wù)的資格審查交中立的非政府非營利機(jī)構(gòu)，讓更多的民間醫(yī)療服務(wù)資源進(jìn)入到醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，發(fā)展多層次的醫(yī)療服務(wù)，公辦和民辦醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)權(quán)責(zé)的對等。
（作者為天則經(jīng)濟(jì)研究所項(xiàng)目研究員）
