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　　早在新醫(yī)改尚處討論階段時(shí)，縣級(jí)醫(yī)院改革就已經(jīng)拉開(kāi)帷幕。

本報(bào)獲悉，在衛(wèi)生部安排下，目前江西、山西和陜西等省試點(diǎn)縣市已經(jīng)開(kāi)始入手研究改革方案，其中始于2008年6月的陜西子長(zhǎng)模式最有可能成為范本。

據(jù)了解，目前全國(guó)8000多家縣級(jí)醫(yī)院中，每家醫(yī)院來(lái)自當(dāng)?shù)卣呢?cái)政投入僅占醫(yī)院總收入的5％－10％，這導(dǎo)致縣級(jí)醫(yī)院對(duì)藥品收入的依賴(lài)程度較高，每年藥品收入占縣醫(yī)院總收入的50%或以上。

縣級(jí)醫(yī)院之渴

目前，全國(guó)有8000多家縣級(jí)醫(yī)院，縣級(jí)醫(yī)院擔(dān)負(fù)著全國(guó)70%的發(fā)病率的救治和9億人的醫(yī)療任務(wù)。衛(wèi)生部人士這樣形容，“大頭改好了，才能預(yù)示著醫(yī)改得到認(rèn)可。”

2011年全國(guó)醫(yī)療管理工作會(huì)議上，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉透露，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)已進(jìn)入點(diǎn)面結(jié)合、加快推進(jìn)的新階段。接下來(lái)，將在全國(guó)選擇300家縣級(jí)醫(yī)院推進(jìn)綜合改革試點(diǎn)，實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)，減少藥品濫用，控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快上漲等問(wèn)題。

然而，全國(guó)8000多家縣級(jí)醫(yī)院，在以往醫(yī)療體制的大背景下，已經(jīng)逐漸形成與目前發(fā)展很不適應(yīng)的諸多現(xiàn)狀。

香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心在2010年調(diào)研全國(guó)6204家擁有獨(dú)立財(cái)政權(quán)、縣市級(jí)綜合性醫(yī)院后認(rèn)為，無(wú)論是經(jīng)濟(jì)實(shí)力還是醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展?fàn)顩r，都給人以東部強(qiáng)西部弱的印象。而且，縣級(jí)醫(yī)院在管理、人才和技術(shù)三個(gè)層面上存在較為突出的問(wèn)題。

管理水平滯后幾乎是最嚴(yán)重的問(wèn)題。縣級(jí)醫(yī)院大都處于邊遠(yuǎn)地區(qū)，也都是當(dāng)?shù)氐凝堫^老大，長(zhǎng)此以往的無(wú)需競(jìng)爭(zhēng)生存狀態(tài)，導(dǎo)致醫(yī)院自然競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)薄弱，管理水平低下。

另外，縣醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員大都學(xué)歷較低，大專(zhuān)學(xué)歷居多，本科成了個(gè)別現(xiàn)象，碩士、博士人才的聘用率小到可以忽略不計(jì)。

醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)也相對(duì)薄弱，“買(mǎi)設(shè)備、蓋樓房、設(shè)床位等等，這些都需要大量的財(cái)政支出，沒(méi)有政府投入，生存能力普遍低下的縣醫(yī)院要成功轉(zhuǎn)型只會(huì)是張口頭支票。”該研究中心教授莊一強(qiáng)告訴本報(bào)。

據(jù)他介紹，目前縣級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入大約在1到2億，最高可達(dá)五六個(gè)億，少數(shù)生存能力差的縣醫(yī)院也有1000萬(wàn)到2000萬(wàn)業(yè)務(wù)收入。在這些收入中，藥品收入的占比接近50%，甚至更高。

而縣醫(yī)院每年獲得的政府財(cái)政投入約占醫(yī)院總收入的5％－10％。如高州市人民醫(yī)院，過(guò)去幾年中，政府財(cái)政投入占醫(yī)院總收入的比重最高0.3%。

子長(zhǎng)模式

縣級(jí)醫(yī)院改革啟動(dòng)之初，衛(wèi)生部選取了地方已經(jīng)探索改革的縣級(jí)醫(yī)院作為試點(diǎn)。這就包括陜西省子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院。

據(jù)山西衛(wèi)生廳人士介紹，子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院藥品占總收入費(fèi)用達(dá)到50%以上，看病難、看病貴的矛盾在這個(gè)不到30萬(wàn)人口的縣城非常突出。雖然收入的重要來(lái)源是藥品，但醫(yī)院逐漸形成的債務(wù)接近2000萬(wàn)元，每個(gè)月醫(yī)院的工作人員只能拿到工資的70%。

2008年6月，子長(zhǎng)縣邁出改革的第一步，醫(yī)院回歸公益角色，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)、建設(shè)、設(shè)備等也有政府撥款。債務(wù)統(tǒng)一打包后背到政府的背上。

“所有的都由政府財(cái)政出資，藥費(fèi)肯定要降下來(lái)了，不然報(bào)銷(xiāo)比例還是很高，那政府不花了冤枉錢(qián)嘛。”陜西省衛(wèi)生廳一位人士說(shuō)。

在藥品使用方面，子長(zhǎng)縣醫(yī)院采購(gòu)的藥品價(jià)格比招標(biāo)價(jià)還要低，總體核算，藥品價(jià)格下降率達(dá)40%左右。有 近 2000種 藥 品 的 價(jià) 格 下 降36.67%，1000多種藥品的價(jià)格下降幅度超出40%。如果用下降后的藥品價(jià)格與以往的藥品價(jià)格相比，子長(zhǎng)縣醫(yī)院每年將減少500萬(wàn)的藥品收入。

在醫(yī)療行業(yè)，普遍的認(rèn)識(shí)是，老百姓用多少藥，取決于醫(yī)生的那張?zhí)幏絾巍！叭绻t(yī)生還是使勁往出開(kāi)藥，那用藥負(fù)擔(dān)還是沒(méi)法減輕。”為了管住醫(yī)生的處方單，子長(zhǎng)縣醫(yī)院改革了處方提成法，即每個(gè)醫(yī)生接待一個(gè)病人，開(kāi)的這張?zhí)幏絾沃校还茚t(yī)生開(kāi)出了多少錢(qián)的藥品，醫(yī)院都按1塊錢(qián)給醫(yī)生提成。以往是，醫(yī)生的提成按開(kāi)出藥品的金額算。

此舉掐斷了醫(yī)生開(kāi)大處方積極性的同時(shí)，醫(yī)院?jiǎn)为?dú)與一家醫(yī)藥經(jīng)銷(xiāo)企業(yè)簽訂藥品配送協(xié)議，這一招使得醫(yī)藥代表與醫(yī)生徹底失去了業(yè)務(wù)聯(lián)系。

“以前一年用不了1000支青霉素，現(xiàn)在1個(gè)月用6000多支。”因?yàn)榍嗝顾厥且环N基藥，價(jià)格便宜，在使用抗生素方面，醫(yī)生在提成的驅(qū)使下，普遍都愿意避開(kāi)青霉素，而開(kāi)價(jià)格昂貴的進(jìn)口藥。

陜西衛(wèi)生廳人士介紹，幾個(gè)改革回合下來(lái)，以前一個(gè)月藥品收入就達(dá)100萬(wàn)，現(xiàn)在5個(gè)月加起來(lái)才200多萬(wàn)。

而藥品收入的降低，預(yù)示著政府投入的增加，據(jù)介紹，2010年，將醫(yī)院的建設(shè)、買(mǎi)設(shè)備資金和藥品補(bǔ)貼加起來(lái)，一年的投入接近億元。

員工的工資較以往有相對(duì)幅度的增長(zhǎng)。為提高醫(yī)務(wù)人員積極性，縣財(cái)政每年專(zhuān)門(mén)劃出200萬(wàn)左右的專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)資金，學(xué)術(shù)、技術(shù)受到表彰的，都有份獲得獎(jiǎng)勵(lì)。

“去年，有些醫(yī)生光績(jī)效、獎(jiǎng)金這塊兒就接近5000多元。”陜西衛(wèi)生廳人士認(rèn)為，子長(zhǎng)縣醫(yī)院的改革在一定程度上是成功的，緩減就醫(yī)矛盾外，縣政府財(cái)政實(shí)際上每年的衛(wèi)生投入相對(duì)會(huì)下降。

“多用藥、高價(jià)藥有一部分還是要醫(yī)保拿錢(qián)，這錢(qián)還是政府出，改革與不改的差別就是，改之前，政府出錢(qián)是一種方式，改之后是另一種方式。”該人士表示。