經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 姜鑫  12月31日24時(shí)，“北京普惠健康保”將關(guān)閉為期2個(gè)月的參保通道。

經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)記者自項(xiàng)目方獲悉，截至12月29日晚，已經(jīng)有超過310萬北京市民參保。2023年度“北京普惠健康保”保障將于2023年1月1日起統(tǒng)一生效。

自2015年深圳市首次推出“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”以來，惠民保發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入了第八個(gè)年頭。

《2022城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)圖譜》（以下簡(jiǎn)稱：《知識(shí)圖譜》）報(bào)告顯示，截至2022年12月1日，全國(guó)共推出263款惠民保產(chǎn)品；其中從2021年5月31日至2022年12月1日，共新增惠民保產(chǎn)品123款，覆蓋29個(gè)省級(jí)行政區(qū)，內(nèi)蒙古、青海和陜西三地在期間內(nèi)實(shí)現(xiàn)惠民保零的突破，全國(guó)除港澳臺(tái)之外，僅剩西藏和新疆沒有惠民保產(chǎn)品。

那么，2022年的惠民保產(chǎn)品有哪些特點(diǎn)？

《知識(shí)圖譜》顯示，從政商聯(lián)動(dòng)來看，保險(xiǎn)公司多家共保比例從2021年的51%提升到當(dāng)前的62%，財(cái)險(xiǎn)公司成為“領(lǐng)頭羊”，壽險(xiǎn)公司、養(yǎng)老險(xiǎn)公司和健康險(xiǎn)公司各有布局；與此同時(shí)，2022年的惠民保產(chǎn)品凸顯出更多政府部門支持態(tài)勢(shì)，其中重要表現(xiàn)是農(nóng)業(yè)農(nóng)村、鄉(xiāng)村振興部門積極參與惠民保的指導(dǎo)和支持。

從產(chǎn)品費(fèi)率來看，86.59%的惠民保產(chǎn)品采取單一定價(jià)，其中80.09%的產(chǎn)品費(fèi)率集中在0至100元。相較于去年的費(fèi)率水平，初代惠民保產(chǎn)品的費(fèi)率有所上調(diào)。費(fèi)率的差異主要受到保障責(zé)任和統(tǒng)籌地區(qū)的影響。免賠額方面，惠民保產(chǎn)品總免賠額仍集中在1-6萬區(qū)間，但出現(xiàn)拖尾現(xiàn)象。值得注意的是，也有地區(qū)就這一問題進(jìn)行調(diào)整，例如北京普惠健康保將健康人群和既往癥人群進(jìn)行了不同免賠額的區(qū)分，住院自費(fèi)責(zé)任免賠額健康人群降至1.5萬元，特定既往癥人群降至2萬元，特藥責(zé)任免賠額統(tǒng)一降至0元。

2022年的惠民保產(chǎn)品責(zé)任也出現(xiàn)了一些變化，醫(yī)保內(nèi)住院責(zé)任占比由2021年的92.14%下降到2022年的86.69%；醫(yī)保外住院責(zé)任占比由2021年的27.14%上升到2022年的40.30%；特定高額藥品責(zé)任由2021年的76.43%上升為2022年的78.33%。

值得注意的是，近期，銀保監(jiān)會(huì)向各地銀保監(jiān)局、保險(xiǎn)公司和中介機(jī)構(gòu)下發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)普惠保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》（下稱《指導(dǎo)意見》），指出力爭(zhēng)到 2025 年，普惠保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展體系更加完備，保障范圍和覆蓋面不斷擴(kuò)大， 產(chǎn)品體系更加豐富，人均保障水平持續(xù)提升，服務(wù)的便捷性和滿意度有效改善。普惠保險(xiǎn)政策制度、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系基本建立，普惠保險(xiǎn)發(fā)展環(huán)境明顯改善。保險(xiǎn)教育深入開展， 消費(fèi)者保護(hù)機(jī)制更加健全。

《指導(dǎo)意見》要求，豐富普惠保險(xiǎn)產(chǎn)品體系，從五個(gè)方面著手，包括提高農(nóng)民和城鎮(zhèn)低收入群體保障水平，改善特定風(fēng)險(xiǎn)群體保險(xiǎn)服務(wù)，提升小微企業(yè)、個(gè)體工商戶等抗風(fēng)險(xiǎn)能力，積極參與重點(diǎn)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)保障，鼓勵(lì)發(fā)展專屬普惠保險(xiǎn)產(chǎn)品等。

附北京普惠健康保理賠報(bào)銷答疑

問：如何申請(qǐng)理賠？

答：“北京普惠健康保”2022年8月已經(jīng)上線快賠服務(wù)，通過短信、電話等方式主動(dòng)觸達(dá)參保人，對(duì)醫(yī)保內(nèi)自付責(zé)任和醫(yī)保外住院自費(fèi)責(zé)任進(jìn)行主動(dòng)賠付。參保人收到理賠通知后，可以通過“北京普惠健康保”微信公眾號(hào)填寫領(lǐng)款人賬戶等相關(guān)信息，無需提供醫(yī)療票據(jù)等理賠材料（特殊情況除外），進(jìn)一步簡(jiǎn)化理賠流程，提高了理賠速度。

特別提示：在保單生效后，選擇新市民身份的參保人，在投保結(jié)束后應(yīng)及時(shí)留存被保險(xiǎn)人居住證的有效期信息（如截圖，復(fù)印件等），被保險(xiǎn)人的出險(xiǎn)時(shí)間須在居住證有效期內(nèi)，如出險(xiǎn)時(shí)間不在居住證有效期內(nèi)，將無法賠付。

問：“北京普惠健康保”得哪些病能理賠？

答：醫(yī)保內(nèi)自付費(fèi)用和醫(yī)保外住院自費(fèi)費(fèi)用兩大保障，不限疾病種類，不限疾病數(shù)量，在符合賠付的條件下，保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用免賠額以上的部分按約定比例賠付；100種國(guó)內(nèi)外特定高額藥品費(fèi)用保障，適用疾病有肺癌、肝癌、乳腺癌、胃癌、白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、前列腺癌等常見惡性腫瘤。 

問：異地就醫(yī)可以賠付嗎？

答：如您屬于擁有北京戶籍或持有北京市居住證且已參加異地基本醫(yī)保的北京市新市民，異地就醫(yī)產(chǎn)生的、經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算后的醫(yī)療費(fèi)用，均可正常理賠。

未經(jīng)備案轉(zhuǎn)往醫(yī)保所在地之外的地區(qū)就診，如從河南省內(nèi)醫(yī)保參保地未經(jīng)備案，來到了北京市內(nèi)外定點(diǎn)醫(yī)院就診的，或未經(jīng)被保人本人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的，不予報(bào)銷。

問：如何辦理異地就醫(yī)備案？

答：微信搜索“國(guó)家異地就醫(yī)備案”小程序，點(diǎn)擊首頁中間【異地就醫(yī)備案】申請(qǐng)按鈕，根據(jù)提示進(jìn)行實(shí)名和實(shí)人認(rèn)證后，進(jìn)入異地就醫(yī)備案頁面。根據(jù)自己的實(shí)際情況，選擇“參保地”、“就醫(yī)地”、“參保險(xiǎn)種”、“備案類型”后，點(diǎn)擊“開始備案”，之后根據(jù)提示進(jìn)行操作，后續(xù)可查看備案進(jìn)度。

問：在哪些醫(yī)院看病，“北京普惠健康保”才能報(bào)銷？

答：①醫(yī)保內(nèi)自付責(zé)任醫(yī)院范圍為中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)）的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通部。

②醫(yī)保外自費(fèi)責(zé)任醫(yī)院范圍為中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)二級(jí)（含）及以上醫(yī)院普通住院部。

③國(guó)內(nèi)特藥醫(yī)院范圍為中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)）的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店；海外特藥醫(yī)院范圍為指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)：慈銘博鰲國(guó)際醫(yī)院、博鰲超級(jí)醫(yī)院、博鰲國(guó)際醫(yī)院、博鰲恒大國(guó)際醫(yī)院、海南省人民醫(yī)院樂城院區(qū)、海南博鰲和睦家醫(yī)療中心、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院海南醫(yī)院（博鰲研究型醫(yī)院）、博鰲未來醫(yī)院。

問：每次理賠都要扣除免賠額嗎？

答：免賠額是在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的、雖然屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，但依照保險(xiǎn)合同約定仍由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，只有可賠付金額超過了免賠額，保險(xiǎn)公司才會(huì)賠付。

此產(chǎn)品免賠額不是單次免賠額，并不是每次理賠都要扣除免賠額，而是年免賠額，只要1年累計(jì)超過免賠額的部分，在符合賠付條件的情況下，皆可按合同約定的比例給付。