經(jīng)濟觀察網(wǎng) 記者 張鈴 11月3日,在經(jīng)濟觀察報聯(lián)合蔻德罕見病中心舉辦的【國藥維新】系列沙龍之“追問罕見病”主題沙龍上,中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所研究員、公共經(jīng)濟學(xué)研究室主任王震談到如何多元化、多層次解決罕見病問題。
王震認(rèn)為,對未來中國罕見病的醫(yī)療保障模式,首先要做的、最主要的、最關(guān)鍵的、最基礎(chǔ)的,是要充分發(fā)揮基本醫(yī)保對罕見病的保障效能。
王震表示,罕見病如果想引起醫(yī)保更多的關(guān)注,策略不應(yīng)該是說“我有多特殊”,而應(yīng)該是“我有多一般”。去跟醫(yī)保談的時候,應(yīng)該強調(diào)成本高給病人帶來了高額醫(yī)療費用,醫(yī)保部門應(yīng)該在解決高額醫(yī)療費用的框架下來解決罕見病問題。
以下為王震發(fā)言內(nèi)容節(jié)選:
《罕見病目錄》對醫(yī)保目錄的影響,我覺得還是要客觀理性認(rèn)識,通俗地說就是算賬,要算算成本和收益。《罕見病目錄》不是藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄的必要條件,也不是充分條件。
醫(yī)保藥品目錄的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)一是臨床必需,二是安全有效,三是價格合理。一款藥必須先由臨床大夫和衛(wèi)健部門認(rèn)可,它是否是臨床必需、安全有效的,醫(yī)保再去測算一個價格。啥叫合理?有一整套的辦法。我們要去做藥物經(jīng)濟學(xué)評估,聘請經(jīng)濟學(xué)家去算。評估什么?花的費用成本和用這個藥帶來的收益。收益是啥?質(zhì)量生命年。
這樣的經(jīng)濟學(xué)似乎沒人情味,把生命算成錢。我們說生命是無價的,但是在這個地方就會給它算成錢,一個調(diào)整的質(zhì)量生命年值多少錢,藥品換來了幾個調(diào)整的質(zhì)量生命年的提高,沒用藥時是多少,用藥時是多少,這樣去評估一款藥能不能納入醫(yī)保。
這個原則背后實際上是保險的基本原則。保險跟救助制度、福利制度都不一樣,救助是救窮人,保險對應(yīng)的是風(fēng)險事件,得病產(chǎn)生了費用,費用足夠高,醫(yī)保就去保你。為什么前幾年醫(yī)保目錄納入了一些罕見病藥品,最根本的原因不是它是罕見病,而是它的費用高,給人們帶來了很大的、高額的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),所以醫(yī)保要去談。
話又說回來,《罕見病目錄》有沒有作用,當(dāng)然是有作用的,沒有目錄的時侯,可能人們連罕見病是什么都不知道,在同等條件下就把這些藥忽略了,腫瘤的患者可能呼聲更高,所以眼睛都往那邊盯。現(xiàn)在有了目錄,使得至少罕見病的用藥能夠跟其他藥品在一條線上:我們能達(dá)到你的臨床標(biāo)準(zhǔn),安全有效,價格合理,你是不是要考慮把我們納進(jìn)去?
經(jīng)濟學(xué)講的是約束,資源是有限的,怎么能在有限的資源當(dāng)中去做選擇?買了蘋果就不能買梨,在這個狀況下,怎么去滿足不同群體的需求,需要有一個廣泛認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)。雖然藥物經(jīng)濟學(xué)的評價有很多不盡如人意的地方,但是個大家都還能接受的標(biāo)準(zhǔn),就根據(jù)醫(yī)保支出的承受能力換一個數(shù),誰排在前面,誰排在后面。
資源的不足,也不僅是中國才有的。英國號稱免費醫(yī)療,北歐號稱高福利,但也有大量藥物是沒被公共保險或公共保障計劃覆蓋的,它們的災(zāi)難性醫(yī)療支出比例也不低。即使發(fā)達(dá)國家也沒有去應(yīng)保盡保,這可能是在現(xiàn)代經(jīng)濟社會條件下必須要去面對的一個難題。
不進(jìn)醫(yī)保目錄怎么辦?不能說沒進(jìn)就完蛋了,也得有其他辦法,要發(fā)揮社會和市場的作用,一些地方做了有益的探索。比如浙江專門給罕見病建了專項基金,比如各地做的惠民保或城市定制型商業(yè)保險。實在不行了,我們還有醫(yī)療救助政策,不過這只針對低收入群體。
罕見病如果想引起醫(yī)保更多的關(guān)注,策略不應(yīng)該是說“我有多特殊”,而應(yīng)該是“我有多一般”。什么是“一般”?我看這個病要花很多錢,藥非常昂貴、研發(fā)成本高且沒法平攤費用,這是罕見病在藥和費用方面最不利之處。去跟醫(yī)保談的時候,應(yīng)該強調(diào)成本高給病人帶來了高額醫(yī)療費用,醫(yī)保部門應(yīng)該在解決高額醫(yī)療費用的框架下來解決罕見病問題。
現(xiàn)在我們的醫(yī)保基金看起來很多錢,一分錢不收,也能用兩年,但這些錢都動不了,這些錢都在北上廣深。北京的醫(yī)保待遇非常豐厚,罕見病、孤兒藥,都沒問題,但是這個錢別的地方用不了。我們的很多罕見病藥物在國談時擠著腦袋談進(jìn)來,但落不了地,賣不出去,一個很重要的原因就是有的地方醫(yī)保基金就那么點錢,本來盤子就小。
要把醫(yī)保基金用起來,就得提高統(tǒng)籌層次,讓北京人拿錢去接濟外面的人,但是北京人愿意嗎?不愿意。二十大提出要提高到省級統(tǒng)籌,現(xiàn)在各個省也在推,爭取讓醫(yī)保基金發(fā)揮更大作用。
醫(yī)保不關(guān)心某種病是不是“無底洞”,也不關(guān)心治得好還是治不好,這是臨床醫(yī)生要關(guān)心的,醫(yī)保只關(guān)心你花了多少錢。我們現(xiàn)在要解決“無底洞”問題,實際就是要解決“無底洞”到底誰來承擔(dān)的問題。現(xiàn)在醫(yī)保只承擔(dān)有底的部分,沒底的部分讓個人承擔(dān),我認(rèn)為這是值得改革的。比如,能不能建個人費用封頂,讓公共來承擔(dān)“無底洞”?
公共能不能承擔(dān)得起這個“無底洞”?從國際案例來看,還是可以的。但是個人承擔(dān)不了“無底洞”,只能把家庭拖垮。
對于罕見病問題的解決,我一直強調(diào)多元化、多層次。未來中國罕見病的醫(yī)療保障模式,首先要做的、最主要的、最關(guān)鍵的、最基礎(chǔ)的,是要充分發(fā)揮基本醫(yī)保對罕見病的保障效能。現(xiàn)在基本醫(yī)保沒有把保障效能充分發(fā)揮出來,我想有這么幾點可以去推進(jìn)。
第一,提高統(tǒng)籌層次。黨的二十大報告提出省級統(tǒng)籌,我覺得省級統(tǒng)籌是不夠的,不能真正解決問題,有幾個省實在沒多少“油水”,還是要建立中央醫(yī)保基金的調(diào)劑機制,真正把現(xiàn)有的有錢合理配置。像廣東,人口年齡結(jié)構(gòu)非常輕,花不了多少錢,但是有大量的錢存在那,別人不能花,自己也花不了。有的省份因為沒有錢,我們談進(jìn)目錄的好多藥患者用不上。
第二,加快建立健全醫(yī)保門診供給保障,即門診統(tǒng)籌,我們今年在做。對罕見病來說,這件事非常關(guān)鍵,罕見病的藥大部分是在門診用的,但現(xiàn)在門診不給報銷,所以我們要盡快去推動建立這個制度。
這件事要做很多努力,但不管有多大壓力,這是一個為廣大群眾好的事,還是要堅定不移地推下去。門診保障不僅要建立健全,還要擴大。我們現(xiàn)在削掉了腦袋,什么病都讓患者住院,浪費了大量資金。我們并不需要新增籌資,把浪費掉的錢省下來就行。剛才黃如方主任說,幾百億是可以省出來的,我們每年浪費的錢何止幾百億。
第三,職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間的銜接和整合要提上議事日程。罕見病患者主要是兒童,兒童都在居民醫(yī)保,居民醫(yī)保沒什么錢,好多地方赤字,為什么?居民醫(yī)保覆蓋非就業(yè)人口,不就業(yè)本來就收入低,現(xiàn)在是收入低的搞一個醫(yī)保盤子,收入高的搞一個盤子。這兩個制度分割有歷史原因,但是我們既然要共同富裕,高收入人群就不應(yīng)該放棄自己的社會責(zé)任。
第四,要推動建立長期護理保險。二十大也提了建立長期護理保險制度,為什么?罕見病不僅是藥的問題,還是護理和照料的問題。這個問題給家庭帶來的負(fù)擔(dān)極其沉重,不是拿錢就能解決的,對長期失能人員的護理是很專業(yè)的事情,要耗很大的精力和時間。我們可以通過購買服務(wù)的方式,由專業(yè)化的機構(gòu)和人員去提供長期護理。
這四點逐漸做到之后,我們的整個保障效能就提高上來,醫(yī)保目錄的問題自然就解決了,為什么?藥物經(jīng)濟學(xué)評價中有一個閾值,這邊的保障效能高了,閾值自然就寬了,更多的藥就進(jìn)來了。未來罕見病保障的理想狀態(tài),就是有基本醫(yī)保發(fā)揮保障效能,再有多元化的、多層次的保障。
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