誰在給男性患者做婦科類診療？誰在給女性患者做男科類診療？連日來，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布多條動(dòng)態(tài)揭露“騙保”手段并強(qiáng)調(diào)，“各地醫(yī)保部門按照統(tǒng)一部署，對(duì)國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)的大數(shù)據(jù)問題線索進(jìn)行逐條核查。大數(shù)據(jù)面前，男女還是分得清的。”

“非現(xiàn)場(chǎng)”檢查之外，今年4月，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局印發(fā)了《關(guān)于開展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，正式啟動(dòng)2024年度全國(guó)醫(yī)保基金飛行檢查工作，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等開展“不打招呼、直奔現(xiàn)場(chǎng)”的監(jiān)督檢查。

對(duì)比以往，今年飛行檢查覆蓋更全面，各省份抽查城市數(shù)首次從1個(gè)增加為2個(gè)，其中各省省會(huì)城市必查；每省將同步檢查一定數(shù)量的公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店；首次開展“回頭看”，從往年已飛行檢查過的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，抽取一定比例進(jìn)行再檢查。

談及醫(yī)保基金監(jiān)管工作機(jī)制不斷完善對(duì)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的影響，北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任鄧勇教授向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道分析，“第一，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管將促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策和規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；第二，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提高醫(yī)療技術(shù)水平、優(yōu)化服務(wù)流程等方式提高競(jìng)爭(zhēng)力，推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展。第三，確保醫(yī)保基金安全，為參保人提供更加可靠的醫(yī)療保障，維護(hù)參保人的合法權(quán)益；第四，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用醫(yī)保基金，避免過度醫(yī)療和資源浪費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。

大數(shù)據(jù)時(shí)代下的精準(zhǔn)打擊

綜合相關(guān)信息，近期國(guó)家醫(yī)保局在大數(shù)據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)，有些男性患者產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用中出現(xiàn)“宮腔鏡檢查”“宮頸癌篩查”“宮頸擴(kuò)張術(shù)”這類婦科診療項(xiàng)目，而有些女性患者的醫(yī)保費(fèi)用中則出現(xiàn)“前列腺磁共振成像”“游離前列腺特異性抗原測(cè)定”這類男科診療項(xiàng)目。

總結(jié)上述“騙保”案例，男性做婦科類診療，有的屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)串換項(xiàng)目騙醫(yī)保，例如湖南省衡陽市耒陽市人民醫(yī)院將不屬于醫(yī)保報(bào)銷的自費(fèi)項(xiàng)目“使用高頻電刀手術(shù)加收”，串換成可報(bào)銷項(xiàng)目“腔內(nèi)彩色多普勒超聲檢查（經(jīng)陰道）”；有的屬于醫(yī)務(wù)人員放任女患者冒用男參保人資格就醫(yī)診療。

女性做男科類診療，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)為收費(fèi)而亂開檢查、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立不合理套餐收費(fèi)、參保人將本人醫(yī)療保障憑證借給他人冒名就醫(yī)等情況。此外，還存在醫(yī)務(wù)人員醫(yī)囑模板化套取醫(yī)保資金，例如江蘇省宿遷市泗陽八集醫(yī)院全科醫(yī)生孫某，醫(yī)囑模板化為女性患者開具總前列腺特異抗原測(cè)定82人次。

其中，為男性做婦科類診療排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，湖南省衡陽市耒陽市人民醫(yī)院高居首位，結(jié)算次數(shù)達(dá)1674次；為女性做男科類診療排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，浙江省溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院以1263次的結(jié)算次數(shù)位居榜首。

記者注意到，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)上述“騙保”案例的相關(guān)發(fā)文中，尚未提及處罰措施。鄧勇教授分析，“一方面在通報(bào)時(shí)，可能還在對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行深入調(diào)查，尚未確定具體的處罰措施。另一方面預(yù)留執(zhí)法空間，不提前公布處罰措施，以便根據(jù)具體情況靈活運(yùn)用處罰手段，提高執(zhí)法的針對(duì)性和有效性。”

在逐漸加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度的過程中，大數(shù)據(jù)篩查成為監(jiān)管“利器”。日前，國(guó)家醫(yī)保局也發(fā)文顯示，運(yùn)用大數(shù)據(jù)對(duì)2023年以來部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施“糖化血紅蛋白”檢測(cè)的情況進(jìn)行篩查分析，發(fā)現(xiàn)一批疑似過度檢查線索并下發(fā)各地核查。

截至8月底，各地醫(yī)保部門通過核查線索、組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾等多種方式已經(jīng)追回醫(yī)保基金近6000萬元，約談定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5183家次，協(xié)議處理3695家次，行政處罰240家次。

相關(guān)處罰措施中，《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》明確規(guī)定，醫(yī)師不得對(duì)患者實(shí)施不必要的檢查、治療。醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中對(duì)患者實(shí)施不必要的檢查、治療的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門責(zé)令改正，給予警告，沒收違法所得，并處一萬元以上三萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)直至吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》也明確規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反診療規(guī)范過度檢查的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

國(guó)家醫(yī)保局也發(fā)文特別強(qiáng)調(diào)，大數(shù)據(jù)時(shí)代，任何違法違規(guī)痕跡都會(huì)被永久留存。醫(yī)保基金監(jiān)管以大數(shù)據(jù)篩查線索為抓手，實(shí)現(xiàn)對(duì)欺詐騙保存量問題的精準(zhǔn)打擊。

全方位監(jiān)管趨嚴(yán)

國(guó)家醫(yī)保局曾介紹，自2019年國(guó)家醫(yī)保局建立飛行檢查工作機(jī)制以來，五年間陸續(xù)組織200多個(gè)檢查組次。總體看，國(guó)家和省級(jí)飛行檢查已累計(jì)追回醫(yī)保相關(guān)資金80多億元，產(chǎn)生了打擊欺詐騙保、糾正違法違規(guī)行為、挽回醫(yī)保基金損失、強(qiáng)化高壓震懾的積極效應(yīng)。

提及近年來醫(yī)保局飛行檢查工作的變化，鄧勇教授分析，“首先，檢查方式更加智能化，從傳統(tǒng)的人工檢查逐漸向利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行穿透式監(jiān)管轉(zhuǎn)變，提高了檢查的精準(zhǔn)度和效率；其次，檢查范圍不斷擴(kuò)大，涵蓋了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個(gè)方面，包括醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品耗材使用、醫(yī)保報(bào)銷等；最后，檢查力度持續(xù)加強(qiáng)，對(duì)違規(guī)行為的處罰更加嚴(yán)厲，起到了強(qiáng)大的震懾作用。”

從近年來飛行檢查情況看，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，約占所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題的36%；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，約占17%；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查，提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，約占14%；將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算，約占14%......

事實(shí)上，隨著醫(yī)保基金監(jiān)管工作的推進(jìn)，監(jiān)管挑戰(zhàn)并不小。“第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量眾多，醫(yī)療服務(wù)行為千差萬別，增加了監(jiān)管的難度。第二，違規(guī)行為隱蔽性強(qiáng)，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人通過虛假診斷、過度治療、串換藥品等方式騙取醫(yī)保基金，行為較為隱蔽，不易被發(fā)現(xiàn)。第三，醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者之間存在信息不對(duì)稱，難以全面掌握醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)情況。”鄧勇教授解釋。

國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)顏清輝此前在國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上指出，國(guó)家醫(yī)療保障局要監(jiān)管的“兩定”機(jī)構(gòu)超過95萬家，目前全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)日均結(jié)算量約為1800萬人次，最高日結(jié)算量約為3476萬人次。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店作為醫(yī)保基金監(jiān)管的主要對(duì)象，數(shù)量之龐大，監(jiān)管難度也隨之提高。

針對(duì)于此，今年飛行檢查在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面更聚焦，既突出重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等領(lǐng)域，又對(duì)以往檢查過的心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等領(lǐng)域進(jìn)行復(fù)查。此外，在定點(diǎn)零售藥店方面，聚焦虛假購藥、參與倒賣醫(yī)保藥品、串換藥品這三個(gè)方面。

今年以來，醫(yī)保監(jiān)管力度持續(xù)升級(jí)。2024 年醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)中明確提出探索運(yùn)用穿透式監(jiān)管，改進(jìn)監(jiān)管效果，醫(yī)保整治趨嚴(yán)是落實(shí)任務(wù)的具體舉措。此外，鄧勇教授補(bǔ)充，“隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲和人口老齡化的加劇，醫(yī)保基金的收支平衡面臨挑戰(zhàn)，需要加強(qiáng)監(jiān)管以確保基金安全。騙保行為嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)保基金的安全和參保人的利益，必須加大整治力度。”

據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道不完全統(tǒng)計(jì)，此前，國(guó)家飛檢組已接連落地陜西、河北、青海、廣西、內(nèi)蒙古、西藏、安徽、山西、云南、湖南、四川、山東、浙江、吉林、遼寧、海南、河南、江蘇等超25省（市、自治區(qū)）。

公開信息顯示，飛行檢查現(xiàn)場(chǎng)檢查工作將于今年9月底前完成，此后各地要按照法律法規(guī)、政策要求，做好國(guó)家飛行檢查移交問題的后續(xù)核查、處理處罰和整改落實(shí)工作，不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系，織密扎牢醫(yī)保基金安全防護(hù)網(wǎng)。

轉(zhuǎn)載來源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道 作者：韓利明