李佩珊/文

《避孕簡史》是研究科學技術與性別交叉問題的歷史學家唐娜·J.德魯克寫就的一本薄薄的小書。在這本書中，德魯克帶領我們了解了避孕的歷史之后，給我們要談論的“避孕”這樣大的話題提供了一個提綱挈領的基點——技術是中性的，避孕技術也是如此，但在一個與性別、社會正義如此攸關的話題上，中性的技術應該如何摸索著實踐正義？

在過去不到一百年間（最近又有反復），人類社會在避孕技術，特別是口服避孕藥的幫助下，越來越尊重和重視女性選擇什么時候“生”，甚至“不生”的自由。社會的性別變革和進步在無形中被推動，女性在高等教育和職業(yè)生涯中參與更多、表現(xiàn)得也更為出眾，這正是今年的諾貝爾經濟學獎得主經濟學家克勞迪婭·戈爾丁(ClaudiaGoldin)所稱為的“無形的革命”。

但正如德魯克為我們所做出的點撥，考量避孕的“技術正義”，不僅關乎它是否在性別方面促進了公平的性別關系，也關乎在政治層面，它是否“允許任何有能力懷孕的人生育”、“允許任何有能力懷孕的人避免生育”、“允許人們在安全健康的環(huán)境中撫養(yǎng)孩子”。換言之，我們也不能遺忘討論選擇“生的自由”是否以種族、貧富之名，在過去、現(xiàn)在和未來，被有形或者無形地限制。

避孕，之為必要

或許今天的我們已經很難想象，在遙遠的歷史長河中，避孕，曾是一個多么令人頭疼、多么必要的“個人問題”。

古代人類普遍將解決這一麻煩的希望寄托于藥草。公元前1850年的古埃及人的《卡胡恩婦科醫(yī)書》中，記敘了他們將蜂蜜、鱷魚糞和碳酸鈉混合物作為陰道“殺精”栓劑的方法。古希臘人則使用他們最愛的橄欖油作為基底，混合其他藥草。羅馬人同樣為避孕問題煩惱。他們相信一種名為羅盤草（Silphium）的植物具有避孕效果，以至于這種植物被過度采集，最終滅絕。

不過，藥草的避孕效果顯然不如人意。直到近代，硫化橡膠工業(yè)的發(fā)展讓彈性堅固的醫(yī)療材料出現(xiàn)，才帶來了物理上“有效避孕”的曙光。德國醫(yī)生門辛發(fā)明了一種閉塞式子宮托，將軟橡膠屏障通過扁平彈簧固定在陰道內的宮頸上，被稱為“門辛加隔膜”，迅速風靡歐洲北方市場。在醫(yī)生進行初步安裝后，使用者后續(xù)可以自己進行置入和取出。在美國女性活動家瑪格麗特·桑格的積極運作下，“門辛加隔膜”被引入美國，深受那些有條件負擔得起專業(yè)醫(yī)療服務的富家女性的歡迎，被親昵地叫做“荷蘭帽”。

涌現(xiàn)的蓬勃消費市場讓美國和其他國家的橡膠品制造商嗅到了相關商品的商機。宮頸帽和安全套產品也就此發(fā)展起來。

宮頸帽是更小尺寸版的子宮托，直接套在宮頸上。安全套的發(fā)展歷史，事實上比宮頸帽更長一些。1564年，意大利解剖學家加布里埃爾·法洛皮奧描述了用羊腸制成的避孕套。18世紀，用動物腸子（通常是綿羊和牛的盲腸）、魚皮或魚鰾膜制成的可清洗、可重復使用的安全套，在歐洲變得比較普及，特別是在英國和法國。19世紀也很快出現(xiàn)了橡膠制的保險套。

不過，直到子宮托的風靡之前，保險套一直被已婚夫婦所排斥，認為它和非婚內性行為聯(lián)系在一起。社會層面的集體意志，也就是法律，對保險套也持抗拒態(tài)度。1873年的美國《康斯托克法》禁止性用品的進口、分銷和銷售，將保險套也納入了性用品的范疇。1900年修訂的德國憲法規(guī)定，展示或宣傳“適合淫穢使用的物品”是非法的。但這攔不住保險套或在黑市，或在“灰色地帶”的瘋狂擴張。

由于兼具“預防懷孕和預防疾病的雙重功能”，安全套的使用地位和意義在歷史上很長一段時間內處于“模棱兩可”的狀態(tài)。20世紀是保險套的使用越發(fā)普及和順勢合法化的世紀。兩次世界大戰(zhàn)在其中起到了微妙的作用，它們被廣泛分發(fā)給士兵以預防性病。“合法化”的信號在1938年傳來，美國修訂后的《食品與藥品法案》將安全套作為一種疾病預防措施，置于美國食品藥品監(jiān)督管理局的管轄之下。

和以上這些方法與手段相比，避孕藥算是陰差陽錯的“后來者”。在20世紀早些時候，盡管去發(fā)現(xiàn)一種安全、有效、穩(wěn)定、廉價，并且可以廣泛使用的避孕方法是很多研究者感興趣的，但那時全世界范圍內可以資助醫(yī)學研究的機構，例如世界衛(wèi)生組織（WHO）、美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)，都不支持避孕研究——因為它與性有關。為制藥公司工作的科學家在研究一系列的合成類固醇用于疾病治療的過程中，陰差陽錯中發(fā)現(xiàn)了好幾種避孕藥。

第一個成功合成口服避孕藥的科學家是保加利亞-奧地利裔科學家卡爾·杰拉西。不過，第一個上市的口服避孕藥是1960年的“伊諾維德”（Enovid）。于1954年開始，化學家格雷戈里·平克斯與婦產科醫(yī)生約翰·洛克將其主要成分異炔諾酮進行了人體測試。

值得一提的是，當他們在對波多黎各醫(yī)院的志愿護士進行測試時，有兩位女醫(yī)生提請他們注意，藥物出現(xiàn)了導致許多護士退出實驗的嚴重副作用，小到頭暈、頭疼、惡心，大到突破性出血。但研究者們對她們的意見沒有予以重視，依然向美國食品藥品監(jiān)督管理局申請了批準該藥物。

方便快捷的口服藥丸的出現(xiàn)，是人類避孕歷史上的跨越式變革。它如一只輕巧的蝴蝶扇動了翅膀，引發(fā)了人類社會和文化的巨大變革。就以美國為例，在1965年，美國最高法院在格里斯沃爾德訴康涅狄格案中作出判決，確認了夫婦使用避孕手段的隱私權。到1967年，已有超過650萬美國女性成為避孕藥的使用者。

和避孕套相比，生育的決定權回到了女性自己手中。然而，人體實驗中埋下的副作用隱患，終于在上世紀70年代顯現(xiàn)。1970年，一場關于避孕藥安全性重新評估的公共聽證會在美國國會舉行，諷刺的是，只有男性證人參加。一群女性抗議者聚集起來，要求女性也被允許作證，并在聽證會結束后召開了自發(fā)的新聞發(fā)布會。這成為了公共健康領域和女性健康運動的重大事件。多虧這些勇敢的女性，美國所有出售的藥物此后都必須附有一份印刷插頁，列出正確劑量和副作用。之后，美國女性開始為自己的健康發(fā)聲并站出來，不斷推動美國醫(yī)療機構關注女性健康權益。

“藥丸的力量”

“避孕藥和使年輕未婚女性能夠獲得它的法律環(huán)境，改變了女性的職業(yè)規(guī)劃和初婚年齡。”今年的諾貝爾經濟學獎得主經濟學家克勞迪婭·戈爾丁在她于2002年發(fā)表的論文《避孕藥的力量：口服避孕藥與女性的職業(yè)和婚姻決定》（ThePowerofthePill:OralContra－ceptivesand Women'sCareerandMarriageDecisions）中，強調了避孕藥在美國和女性相關的社會變革方面的關鍵作用。

在她之后的著作《事業(yè)還是家庭？女性追求平等的百年旅程》中，戈爾丁更是將這場變革稱為一場“無聲的革命”。這是20世紀后半葉發(fā)生的一場重要變革，期間女性在社會中的角色、對未來的期望以及勞動力市場中的參與度經歷了顯著的轉變。女性對高等教育和職業(yè)開始抱有更大的抱負，這在一定程度上得益于更廣泛的避孕措施的普及和社會規(guī)范的變化。

一片小小的藥丸,到底是如何從幫助女性個體更有效地規(guī)劃她們的教育、職業(yè)和家庭生活,到悄無聲息地牽引起了如此波瀾壯闊的社會變革？

1960年，美國食品和藥物管理局（FDA）批準第一款口服避孕藥“伊諾維德”（Enovid）之后，自主避孕開始在美國女性中普及。然而，在很長一段時間內，這是有前提限制的，只有那些已婚、或是達到了一定年紀的女性，才有資格拿到避孕藥處方。雖然在短短五年之后，也就是1965年，30歲以下的已婚女性中已有超過40%使用避孕藥。但直到大約1970年，隨著美國大多數州法律的改變（如降低成年年齡和擴大“成熟未成年人”的決策權）之后，避孕藥才在年輕的未婚女性中普及。到1976年，在所有使用過避孕措施的十八九歲單身女性中，73%的人服用過避孕藥。

在戈爾丁的研究中，限制年輕單身女性使用避孕藥的州法律開始普遍松動的1970年，成為了一個關鍵節(jié)點。戈爾丁分析的核心群體是女大學生。這是因為，大學期間正是女性做出職業(yè)、婚姻和家庭決定的最重要的岔路口，“在大學期間向女性提供計劃生育服務，正是促使她們職業(yè)轉變的關鍵投入”。

由避孕藥牽引，這場“無聲的革命”首先在高等教育領域引發(fā)了變革，更多的女性選擇進入了專業(yè)學位課程。戈爾丁的量化研究發(fā)現(xiàn)，自1970年以后，選擇進入法學、醫(yī)學這樣專業(yè)課程的女性的比例顯著增加。20世紀60年代末，入讀法學院的女生中只占5%，到1980年，這一占比上升到了三分之一。同樣，在醫(yī)學領域，1970年至1979年間，獲得學士學位的女性攻下醫(yī)學博士學位的比例增加了三倍。

避孕藥一定程度上保證了這些女孩不會因為意外懷孕，從而中斷學業(yè)匆匆嫁人。

接著，這場“無聲的革命”傳導到了就業(yè)領域。因為獲得專業(yè)學位的女性大幅增加，女性在法律、醫(yī)學和其他職業(yè)中的人數就此進入了“快車道”。這些專業(yè)女性也更有勇氣去挑戰(zhàn)和享受工作本身。在這個過程中，女性開始在家庭主婦之外，將外出工作視為長期職業(yè)選擇，并且將工作視為社交生活和個人成就感這樣生活滿意度的基本組成部分。如戈爾丁所述，避孕藥在其中起到了“直接降低從事長期職業(yè)投資成本”的作用，讓女性在平衡教育、職業(yè)和享受生活每一部分的同時，對懷孕后果有了更大的“確定性”。

然后，這場“無聲的革命”也進入到了婚姻市場。年輕女孩們開始追求在高等教育和職業(yè)上的抱負的可能性，首次結婚年齡開始慢慢上升。如今，女性大學畢業(yè)生的初婚年齡中位數在28歲左右。

戈爾丁認為，避孕藥在推遲女性的初婚年齡方面起到了“間接”的作用，“降低了推遲結婚以追求事業(yè)的女性的婚姻市場成本”。從經濟學角度看，傾向于早孕和早婚的婚姻市場對晚婚女性不夠友好，她們更難在剩下來的單身男性中覓得適合的伴侶，換言之，就要付出更高的延遲結婚成本。

避孕藥的效力在于，通過避免懷孕這個原先將人們過早推向婚姻的不可抗力，普遍推遲了整個社會中年輕男女的結婚年齡。這意味著避孕藥間接為推遲結婚的人擴大了婚姻市場，降低了那些推遲結婚以追求事業(yè)的女性的潛在婚姻伴侶排名和結婚成本，甚至改變了整個婚姻市場。推遲結婚不再會受到市場的懲罰，實際上，具有更強“事業(yè)能力”的女性成為了更具吸引力的婚姻伴侶。于是，女性婚姻市場更加以側重女性自己的職業(yè)發(fā)展為價值導向。

“避孕藥通過鼓勵推遲結婚，為職業(yè)女性創(chuàng)造了一個‘更厚’的婚姻市場。”戈爾丁總結道，這一趨勢形成了一種正向循環(huán)，導致更多的女性愿意選擇成為職業(yè)女性或者推遲結婚。對于整體的婚姻市場而言，這也未嘗不是一件好事。她補充道，初婚年齡的提高，也可能導致更慎重、更高質量的婚姻匹配。戈爾丁的研究顯示，避孕藥的諸多好處之一是通過提高結婚年齡，壓低了離婚率。

“不存在”的男性避孕藥的背后

盡管口服避孕藥有著改變個人生活和社會的“神奇力量”，但作為激素藥物，它始終存在最早臨床試驗時發(fā)現(xiàn)的副作用，從頭暈、頭疼到突破性出血。

那么，為什么不發(fā)明一種男性避孕藥，讓不用承擔懷孕風險的男性幫助女性承擔一些可能的藥物副作用呢？

確實，從上世紀50年代開始，男性激素避孕藥就一直是國際組織的研究課題。在上世紀70年代，棉籽油中的一種成分棉酚曾被寄予厚望，但副作用中包括永久性不育這樣的嚴重后遺癥，最終無法進入到臨床研究中。至于曾經成功研發(fā)了女性避孕藥的制藥公司們，則不愿投身男性避孕藥的研究，因為女性避孕藥的利潤很高，他們認為沒有必要撕裂激素方法的市場。

這個世紀初，一種專為男性設計的抗精子疫苗旨曾進行了臨床試驗，這種藥物可將男性的精子產量降低到受孕閾值以下，并在長達56周的時間內保持這一避孕水平。在2008年至2012年間，該藥物進行了有320名參與者的臨床試驗。結果表明，該疫苗的有效率為92.5%，有效率與口服避孕藥和貼片等大多數女性激素方法相當。在實驗結束后，參與者的精子數量都恢復了正常。

然而，許多試驗參與者也報告了輕度至中度的相關副作用，包括注射部位疼痛、情緒波動、性欲改變、抑郁、痤瘡和肌肉疼痛。因為其中的二十位男性表示無法接受這些副作用，世界衛(wèi)生組織生育健康與研究部（WHO/RHR）和避孕藥具研究與發(fā)展部（CONRAD）成立的獨立數據安全與監(jiān)測委員會（DSMC）提前終止了研究。

英國《獨立報》（Independent）記者安娜·羅德斯（AnnaRhodes）在這項研究終止時，猛烈地批評這些癥狀在被批準的女性激素避孕藥中也很常見。而鑒于有48%的16至19歲、64%的20至24歲女性、55%的25至29歲的女性正在長期使用這些激素避孕藥，這意味正在忍受這些藥物“輕微副作用”的女性的人數相當驚人。然而，委員會認真對待了男性對這些癥狀的投訴，但女性對類似甚至更嚴重癥狀的投訴卻常被忽視。

德魯克認為，避孕藥的人為性別選擇背后，折射出來的更大的問題是長久以來醫(yī)療系統(tǒng)對女性健康的系統(tǒng)性忽視。

事實上，醫(yī)療藥物和機械研發(fā)中對女性的忽視是普遍的。就拿拯救心力衰竭患者的CRT-D（一種心臟起搏器）來說，它的最低閾值是150毫秒，對男性而言有效，但對女性來說則多了20毫秒。記者卡羅琳·克里亞多·佩雷斯（CarolineCriadoPerez）在她廣為流行的大眾讀物《看不見的女性》（InvisibleWomen:ExposingDataBiasin aWorldDesignedforMen）中評論道，“由于這些試驗將男性身體視為默認，將女性視為附帶，數以百計的女性陷入了本可避免的心力衰竭和死亡。”她更是犀利地引用了一項發(fā)表在《美國國家科學院院刊》上，名為《性、公平和科學》（Sex,equity,andscience)的研究。這項2014年的研究指出，只有14%獲批的醫(yī)療設備研究將性別作為關鍵結果衡量標準，只有4%的研究包含了對女性參與者亞組的分析。

最后，我們有必要再回到《避孕簡史》中另一個和“避孕”相對的主題詞：“生育控制”。簡單而言，雖然我們已然明白，尊重女性選擇不生孩子的自由相當重要，但尊重她們生孩子的自由也相當重要。

這是一個宏大的課題，我無法在剩余的篇幅中詳細闡述。不過，在我看來，沒有什么比薩曼莎·米爾斯（SamanthaMills）的科幻小說《兔子測試》（RabbitTest）——今年的雨果獎和星云獎最佳短篇——更適合幫助我們這樣大眾來思考這樣復雜議題的過去、現(xiàn)在和未來。這個故事由過去女性爭取“不生的自由”和近未來女性爭取“生的自由”交織而成。一條線回顧了人類墮胎技術發(fā)展的歷史，包含對各種驗孕和避孕技術的介紹。另一條線則發(fā)生在近未來，在反墮胎背景下，三代女性不同的生育抉擇和她們內部所發(fā)生的矛盾。無論你是女性還是男性，它都非常值得閱讀，因為它事關“自由”，這個地球上所有智慧生靈都掙扎其中的永恒母題。