11月28日下午，界面新聞?dòng)浾邚臉I(yè)內(nèi)獲悉，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局北京監(jiān)管局近日向部分保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)下發(fā)關(guān)于提供有關(guān)產(chǎn)品情況的通知，劍指特藥產(chǎn)品與第三方合作健康險(xiǎn)。

具體來(lái)看，北京監(jiān)管局要求上報(bào)的產(chǎn)品包括：

一是用于白血病、肝癌、肺癌、大腸癌等癌癥治療的特藥、靶向藥類健康險(xiǎn)產(chǎn)品；

二是因糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病等單一病因?qū)е碌奶囟ㄋ幤泛秃牟馁M(fèi)用保險(xiǎn)；

三是保險(xiǎn)責(zé)任包含口腔種植、口腔清潔、拔牙、根管治療等齒科類健康險(xiǎn)產(chǎn)品；

四是與鎂信健康、思派健康、圓心科技等第三方合作的健康險(xiǎn)產(chǎn)品。

其中，通知直指與第三方合作的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，鎂信健康、思派健康、圓心科技被點(diǎn)名。

11月29日，思派健康開盤高漲，隨后回落，收盤價(jià)7.000港元/股，與前一日持平。而三家企業(yè)均未對(duì)界面新聞?dòng)浾叩牟稍L做出回應(yīng)。

“藥轉(zhuǎn)保”模式再遭監(jiān)管？

一位保險(xiǎn)行業(yè)從業(yè)者向界面新聞介紹，上述四種類別中，前三種屬于藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用或用量較大，有創(chuàng)新性保險(xiǎn)產(chǎn)品涉足的領(lǐng)域，上報(bào)產(chǎn)品或意在防范創(chuàng)新風(fēng)險(xiǎn)。第四類涉及第三方合作健康險(xiǎn)，則可以看作是此前國(guó)家打擊“藥轉(zhuǎn)保”產(chǎn)品后，北京監(jiān)管再次落實(shí)。幾位一業(yè)內(nèi)人士同樣向界面新聞表示，推測(cè)本次排查與“藥轉(zhuǎn)保”相關(guān)模式有關(guān)，不涉及惠民保。

此前，2022年8月，國(guó)家銀保監(jiān)會(huì)財(cái)險(xiǎn)部曾發(fā)文點(diǎn)名“藥轉(zhuǎn)保”產(chǎn)品，也就是“帶病體藥品保險(xiǎn)”。與一般健康險(xiǎn)面向健康體，分?jǐn)偽磥?lái)患病帶來(lái)的理賠風(fēng)險(xiǎn)不同，“藥轉(zhuǎn)保”產(chǎn)品承保的客戶為已確診疾病發(fā)生的患者。

前述從業(yè)者介紹，這一模式的參與者包括TPA平臺(tái)、財(cái)險(xiǎn)公司、藥企、患者多方。前者是Third Party Administrator，即以健康管理公司、咨詢公司等形式開展業(yè)務(wù)的獨(dú)立第三方保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)。其場(chǎng)景包括線下藥房、醫(yī)院和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

在這個(gè)模式中，患者以略優(yōu)惠于藥品售價(jià)的價(jià)格為保費(fèi)，向財(cái)險(xiǎn)公司投保。藥企則利用購(gòu)買健康險(xiǎn)后的增值稅抵扣，以優(yōu)惠的價(jià)格向患者提供藥品。TPA平臺(tái)則因?yàn)閹в谢颊吡髁浚€可以和藥企議價(jià)，因此連接起患者、財(cái)險(xiǎn)公司和藥企。

除了針對(duì)個(gè)人投保，“藥轉(zhuǎn)保”產(chǎn)品也有針對(duì)患者群體的“特藥團(tuán)險(xiǎn)”。據(jù)《北京商報(bào)》的報(bào)道，某第三方TPA平臺(tái)曾銷售過(guò)一款特藥團(tuán)險(xiǎn)，以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為投保人，被保人即患者可以以藥企提供的優(yōu)惠價(jià)購(gòu)買高價(jià)特藥。參加這一團(tuán)體“保險(xiǎn)”后，用藥可享折扣。通過(guò)這一模式，也可給投保互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院帶來(lái)流量。

前述從業(yè)者表示，在2022年8月通報(bào)前，“藥轉(zhuǎn)保”的總保費(fèi)約為100億元，規(guī)模不大但增長(zhǎng)很快。“對(duì)于業(yè)務(wù)量不大的財(cái)險(xiǎn)公司， 在監(jiān)管之前，只要走通了這個(gè)模式，保費(fèi)規(guī)模可以很快上去，在個(gè)別公司保費(fèi)中占比還挺高的。”該人士表示。

除了保司拉高了保費(fèi)規(guī)模，患者得到了用藥折扣，藥企獲得了藥品銷量和穩(wěn)定的用藥群體，TPA平臺(tái)也贏得用戶流量和黏性，看似多方共贏。但這一模式的問(wèn)題在于，被保人已經(jīng)是患者，即保司在理賠上不存在“分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)”，反而成為藥企賣藥的工具，因此這類業(yè)務(wù)也被稱為“通道業(yè)務(wù)”。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，無(wú)論是“藥轉(zhuǎn)保”模式，還是“特藥團(tuán)險(xiǎn)”模式，其核心問(wèn)題在于不符合保險(xiǎn)的一些原則，這些模式并非面向普通人群進(jìn)行銷售，而往往在醫(yī)院、藥房等場(chǎng)景下進(jìn)行銷售。換言之，其幾乎是百分百會(huì)發(fā)生賠付的。

前述從業(yè)者告訴界面新聞，實(shí)際上，做這一業(yè)務(wù)的財(cái)險(xiǎn)公司理賠費(fèi)用加上承擔(dān)的稅費(fèi)、人員管理費(fèi)用等，可能還會(huì)虧掉2-3個(gè)百分點(diǎn)，“只能說(shuō)是要面子，不要里子”。

“創(chuàng)新支付”還是“賣藥”？

2018年往后，國(guó)內(nèi)越來(lái)越多創(chuàng)新藥企有新藥上市進(jìn)入商業(yè)化階段，需要尋求國(guó)家醫(yī)保以外的支付方，“創(chuàng)新支付”一度成為行業(yè)熱詞。而隨著監(jiān)管趨嚴(yán)，“藥轉(zhuǎn)保”這種模式不再行得通。當(dāng)時(shí)，鎂信健康、藥聯(lián)健康等第三方平臺(tái)均到受到通報(bào)影響。

實(shí)際上，本次北京通報(bào)中的鎂信健康、思派健康、圓心科技一度被市場(chǎng)稱為“醫(yī)-藥-險(xiǎn)”模式的三家獨(dú)角獸，均屬于TPA公司。其中，思派健康已于2022年12月在港交所上市，圓心科技在同年10月向港交所更新招股書，鎂信健康也在2021年傳出上市消息，但據(jù)悉后續(xù)暫停了IPO計(jì)劃，隨后于今年年初宣布完成C+輪融資。

從業(yè)務(wù)上看，思派健康和圓心科技都有自己的線下藥房，這一方面意味著比較穩(wěn)定的藥品收入，一方面也能給保險(xiǎn)業(yè)務(wù)引流。截至今年上半年，思派健康擁有100家特藥藥房，其半年特藥藥房業(yè)務(wù)營(yíng)收為21.59億元，占到總營(yíng)收的約九成。圓心科技擁有的藥房數(shù)量則在2022年8月末達(dá)到314家藥房，以“賣藥”為實(shí)質(zhì)的院外綜合患者服務(wù)營(yíng)收也超過(guò)95%。

而在與保險(xiǎn)的連接上，這類公司現(xiàn)在的業(yè)務(wù)則包括特藥險(xiǎn)和惠民保。前述從業(yè)者介紹，前者包括單獨(dú)的特藥險(xiǎn)，作為百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)附加險(xiǎn)的特藥險(xiǎn)，以及作為百萬(wàn)醫(yī)療產(chǎn)品一項(xiàng)責(zé)任的特藥險(xiǎn)。它們與“藥轉(zhuǎn)保”明顯不同的是，真正的特藥險(xiǎn)是針對(duì)的是健康體，盡管保司會(huì)爭(zhēng)取覆蓋更多特藥品種吸引用戶，但用戶未來(lái)用藥存在不確定性，可以分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮保險(xiǎn)作用。

不過(guò)，該從業(yè)者估計(jì)，目前，特藥險(xiǎn)保單件數(shù)大約有上千萬(wàn)量，特藥責(zé)任大約2-3億件（含百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)和惠民保），特藥險(xiǎn)的市場(chǎng)空間并不算大。另一位接近思派健康的人士表示，這也是后來(lái)思派不再做特藥險(xiǎn)的原因。

近幾年走紅的惠民保則是各方探索的另一種模式，其創(chuàng)新之處在于參保人包括了健康體和帶病體兩類。基于此，思派健康、圓心科技的保險(xiǎn)服務(wù)收入都一路走高。前者從2019年的220萬(wàn)元增至今年上半年的超1億元。后者則從2019年的770萬(wàn)元增至2022年1-8月的8530萬(wàn)元。

鎂信健康官網(wǎng)則顯示，其主要提供城市惠?保等產(chǎn)品和服務(wù)，目前合作的保司有太保、太平、國(guó)任、京東安聯(lián)、泰康在線、鼎和、亞太、安盛天平等，現(xiàn)已為超40萬(wàn)用戶提供保險(xiǎn)服務(wù)。

但目前，惠民保離不開給政府的支持和背書。在“普惠性”的定位之下，低保費(fèi)和高保額之間本身就是一組悖論。這一創(chuàng)新險(xiǎn)種能否“獨(dú)立行走”，如何“賠到位”、又不“賠穿底”也是各地政府和保司都要面對(duì)的問(wèn)題。

從時(shí)間上便可以看出，這種“醫(yī)-藥-險(xiǎn)”模式，或是日后異化的“藥轉(zhuǎn)保”等模式及其背后公司的出現(xiàn)，與國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥的商業(yè)化大潮時(shí)間基本吻合。實(shí)際上，這一模式正是主要在國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥企業(yè)們迫切的商業(yè)化需求下應(yīng)運(yùn)而生。

一方面，由于無(wú)法在上市初期被納入國(guó)家醫(yī)保，許多創(chuàng)新藥在價(jià)格、進(jìn)院等商業(yè)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)上面臨困難，但在資本市場(chǎng)端又面臨著緊迫的業(yè)績(jī)壓力。為了能夠迅速拉高商業(yè)化營(yíng)收，所謂的“創(chuàng)新支付”模式應(yīng)運(yùn)而生，在一定程度上擴(kuò)大了創(chuàng)新藥的市場(chǎng)渠道與可及性。

另一方面，除了上述因素外，由于在醫(yī)保談判時(shí)面臨來(lái)自醫(yī)保專家的價(jià)格測(cè)算與降幅要求，創(chuàng)新藥企業(yè)們大多希望在創(chuàng)新藥上市初期給產(chǎn)品定出高價(jià)，通過(guò)做大基數(shù)的辦法，盡量在醫(yī)保談判中爭(zhēng)取相對(duì)高的談判成交價(jià)格。

但同時(shí)它們也很清楚，過(guò)高的定價(jià)將減少能夠支付的患者人數(shù)，因此，過(guò)往無(wú)論是外資或是國(guó)內(nèi)企業(yè)，往往會(huì)通過(guò)“慈善贈(zèng)藥”的方式（如買一贈(zèng)一）在定出高價(jià)的同時(shí)變相給到患者折扣。但隨著這種模式也被醫(yī)保專家納入價(jià)格測(cè)算內(nèi)，新的變相折扣——“藥轉(zhuǎn)保”模式便誕生了。

這也是為什么這些項(xiàng)目往往是由藥企發(fā)起與主導(dǎo)，并直接面向患病人群的原因。因?yàn)槠湓O(shè)立初衷便是為了賣藥，再以保險(xiǎn)模式變相降低藥品價(jià)格，規(guī)避醫(yī)保價(jià)格測(cè)算。

來(lái)源：界面新聞

作者：陳楊