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    防止DRG/DIP誤傷 光靠特例單議還不夠

    梁嘉琳2024-07-26 20:14

    梁嘉琳/文 7月23日,國家醫(yī)保局發(fā)布了DRG/DIP(按病組/病種分值付費)大版本(2.0版)更新方案。這一更新事關(guān)公立醫(yī)療近1萬億元規(guī)模醫(yī)保資金分配規(guī)則的變化,引起醫(yī)療界、醫(yī)藥界的高度關(guān)注。

    每一版DRG/DIP規(guī)則,都會先行確定一個住院療程費用“基準值”,當醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生費用低于這個基準值時可以獲得醫(yī)保結(jié)余款并進行自主分配,高于這個基準值時則形成所謂的“醫(yī)保虧損”。與傳統(tǒng)的按醫(yī)療服務(wù)項目付費相比,在DRG/DIP機制下,醫(yī)院的利益動機發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變,從“多供給醫(yī)藥服務(wù)就能多賺錢”轉(zhuǎn)為“降本增效、合理診療就能多賺錢”。

    但是,在DRG/DIP試點過程中也暴露出一些問題,讓醫(yī)生和患者權(quán)益受損。比如,一些醫(yī)院出現(xiàn)“醫(yī)保虧損”時,不是通過控制床位數(shù)、優(yōu)化人力資源、節(jié)約藥品耗材與辦公耗材等精益管理手段扭虧,而是從醫(yī)護人員的績效工資中“摳”錢。這就帶來兩個問題:一方面,醫(yī)護人員個人承擔了制度和單位管理不完善的后果,也就是所謂的“一手拿手術(shù)刀,一手拿計算器”“一邊出門診,一邊當會計”;另一方面,醫(yī)護人員為避免被扣績效工資,可能棄用更先進的技術(shù)設(shè)備、藥品耗材甚至以各種理由推諉患者到其他科室、醫(yī)院。

    這次DRG/DIP大版本更新,國家醫(yī)保局重申:醫(yī)療機構(gòu)不得將DRG/DIP支付標準作為限額,對醫(yī)務(wù)人員進行考核,或與績效分配指標掛鉤。但是,光靠要求醫(yī)院還不夠,DRG/DIP的規(guī)則也需要優(yōu)化,為一些長期存在“醫(yī)保虧損”的科室解綁、減壓。基于此,國家醫(yī)保局此次為特例單議、除外支付機制設(shè)置專章。

    特例單議、除外支付機制都是旨在解決住院時間長、新藥品耗材和新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥、多學科聯(lián)合診療等可能被控費誤傷的問題,可讓醫(yī)藥服務(wù)免予DRG/DIP打包付費,轉(zhuǎn)為舊的按項目付費。其中,特例單議規(guī)則在此前版本中就有設(shè)置,這次則是擴充為完整的政策模塊。對現(xiàn)行規(guī)則的不斷優(yōu)化體現(xiàn)了醫(yī)保局防止醫(yī)保支付方式改革誤傷合理診療與技術(shù)創(chuàng)新的決心。

    但特例單議機制要用好,還需要解決一些實際問題。筆者調(diào)研發(fā)現(xiàn),一些管理水平不足的醫(yī)院存在不鼓勵醫(yī)務(wù)人員申報特例單例的情況。因為醫(yī)院擔心,在特例單議機制下,醫(yī)保介入對病例的人為審查,有可能查出醫(yī)院涉嫌醫(yī)保違規(guī)的其他問題。為此,醫(yī)保局有必要繞過醫(yī)院,通過“醫(yī)保醫(yī)師管理機制”與一線醫(yī)務(wù)人員直接對接申報需求。

    另外,還要防止特例單議機制被濫用。如果特例單議申報成功則可以豁免DRG/DIP控費,這對醫(yī)療機構(gòu)(醫(yī)務(wù)人員)、醫(yī)藥企業(yè)都具有巨大誘惑力。對此,國家醫(yī)保局要求推進特例單議信息公開。公開信息包括申請數(shù)量、通過數(shù)量,周期為每半年一次。但是,僅公開數(shù)量還遠遠不夠,未來還應(yīng)公開申請者資質(zhì)、申請病例類別與金額等信息,才能充分接受社會監(jiān)督,才能對其中“搭便車”乃至“換馬甲”等規(guī)則套利行為及時糾偏并問責相關(guān)人員。

    值得強調(diào)的是,特例單議只是一種“打補丁”機制,解決DRG/DIP“誤傷”問題還需要在醫(yī)保局、醫(yī)院層面推進精細化管理。比如,為避免本地支撐性、稀缺性學科萎縮并造成患者跨省市異地就醫(yī),對于這類“醫(yī)保虧損”,醫(yī)院應(yīng)被允許醫(yī)保局協(xié)商豁免DRG/DIP控費。此外,為鼓勵本土醫(yī)學進步,南京醫(yī)保局在DRG/DIP結(jié)算時設(shè)置高新技術(shù)系數(shù),以確保使用高新技術(shù)的科室獲得更多的醫(yī)保額度而不至于虧損。這些經(jīng)驗值得在全國推廣。

    同時,為防止一些不具備條件的醫(yī)院倉促上馬DRG/DIP造成不良后果,國家醫(yī)保局可以聯(lián)合國家衛(wèi)健委對公立醫(yī)院的運營管理能力進行跨部委聯(lián)合評估,對現(xiàn)階段暫無條件實施DRG/DIP的醫(yī)院給予1—2年的整改過渡期。同時,將這些醫(yī)院的經(jīng)濟管理能力提升與醫(yī)保支付標準“真金白銀”掛鉤。唯有這樣的激勵機制,才能讓醫(yī)院“刀口向內(nèi),自我革命”,走向精細化管理。

    (作者系健康中國研究中心理事)

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    價值醫(yī)療健康、國家健康治理研究者,健康中國研究中心理事(政府類智庫),“健康國策2050”學術(shù)平臺創(chuàng)辦人,上海交通大學醫(yī)學院客座導(dǎo)師,中國醫(yī)師協(xié)會健康傳播工作委員會顧問,中國人口學會健康戰(zhàn)略傳播專委會負責人

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