國家醫(yī)保局成立以來，堅決貫徹落實黨中央國務院的決策部署，在國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局等部門的大力支持下，醫(yī)保基金監(jiān)管工作取得積極成效。

9月27日上午，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會，介紹“建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度”有關(guān)情況。在發(fā)布會中，醫(yī)保局黨組成員、副局長顏清輝介紹，今年以來，國家醫(yī)保飛行檢查已經(jīng)覆蓋全國所有省份，檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。今年1-8月份，全國各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金達136.6億元。“今年的醫(yī)保基金監(jiān)管工作跑出了‘加速度’，我們更加注重監(jiān)管的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性。”

顏清輝也指出，當前，醫(yī)保基金監(jiān)管形勢依然嚴峻復雜，欺詐騙保違法違規(guī)行為仍時有發(fā)生。傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機構(gòu)、無法“監(jiān)管到人”“處罰到人”，個人違法違規(guī)成本較低。而在醫(yī)保基金使用鏈條中，醫(yī)務人員手握處方“一支筆”，處于關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作十分重要。

因此，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至具體責任人，能夠真正實現(xiàn)“監(jiān)管到人”，極大提高醫(yī)保基金監(jiān)管工作的精準性和震懾力。在執(zhí)行措施中，借鑒“駕照扣分”的方式，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)責任人進行記分，實現(xiàn)動態(tài)精細化管理。

監(jiān)管觸角延伸至具體責任人

今年以來，國家醫(yī)保局采取更加積極主動的措施，進一步加大醫(yī)保基金監(jiān)管的力度，不斷拓展監(jiān)管的廣度和深度。顏清輝指出：“我們持續(xù)加大飛行檢查力度，通過年度例行飛檢和‘四不兩直’專項飛檢相結(jié)合的這方式，充分發(fā)揮飛行檢查的‘利劍’作用。”

據(jù)顏清輝介紹，今年以來，國家醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)模型線索，以“四不兩直”方式開展專項檢查定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量達到185家，查出涉嫌違規(guī)金額8.1億元，查實欺詐騙保的機構(gòu)111家。

但與此同時，顏清輝也強調(diào)，當前，醫(yī)保基金監(jiān)管形勢依然嚴峻復雜，基金使用環(huán)節(jié)類似無錫虹橋醫(yī)院的欺詐騙保違法違規(guī)行為仍時有發(fā)生，處在“去存量、控增量”的關(guān)鍵階段，距離實現(xiàn)根本性好轉(zhuǎn)還需持續(xù)用力，久久為功。

廣大醫(yī)務工作者是人民生命健康的守護者，也是醫(yī)保制度的積極維護者。顏清輝指出，醫(yī)務人員手握處方“一支筆”，處于醫(yī)保基金使用鏈條的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是維護醫(yī)保基金安全的重要力量，發(fā)揮好醫(yī)務人員的主觀能動性，能有效防止相當部分違法違規(guī)問題的發(fā)生，對于做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作十分重要。

在這一背景下，國家醫(yī)保局充分借鑒吸收近20年來各地建立健全醫(yī)保支付資格管理工作的經(jīng)驗，借鑒“駕照扣分”的方式，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)責任人進行記分，警示教育醫(yī)務人員自覺遵守診療規(guī)范，主動約束手中的“一支筆”。為進一步推動這一管理辦法的落地實施，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），明確了管理目標、基本原則、記分標準、懲戒措施及監(jiān)督管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這是醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制建設(shè)的一項標志性成果。

顏清輝強調(diào)，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度是貫徹落實黨中央、國務院決策部署的必然要求。黨中央、國務院始終高度重視醫(yī)保基金安全問題，多次強調(diào)要創(chuàng)新基金監(jiān)管方式方法，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務人員。國家醫(yī)保局堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，積極加強與國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局等部門的協(xié)作，把建立醫(yī)保支付資格管理制度作為完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系的重要一環(huán)，全力推進實施。

同時，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度是解決醫(yī)保基金監(jiān)管現(xiàn)實問題的迫切需要。近年來，醫(yī)保基金監(jiān)管力度不斷加大，但定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為依然屢查屢犯、屢禁不止，傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機構(gòu)、無法“監(jiān)管到人”“處罰到人”是重要原因。這種傳統(tǒng)監(jiān)管模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無恐，對遵規(guī)守法者也不公平。

“通過建立醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至具體責任人，對違規(guī)責任人進行記分管理，突出了監(jiān)管的精準性，讓違規(guī)者付出應有的代價，能有效遏制醫(yī)保基金濫用現(xiàn)象，同時也是對遵規(guī)守法的醫(yī)務等相關(guān)人員的保護。”顏清輝分析稱。

“駕照式記分”

談及醫(yī)保支付資格管理制度的總體思路，在發(fā)布會中，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，國家醫(yī)保局研究建立這項制度，是在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，從醫(yī)保支付這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員實行“駕照式記分”，從而實現(xiàn)動態(tài)精細化管理。

在具體舉措方面，首先是明確管理對象。《指導意見》明確，將定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員納入管理對象。定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，在這家定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員就獲得醫(yī)保支付資格，同時也納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。管理對象主要包括兩大類，第一類是醫(yī)院的相關(guān)人員，第二類是定點零售藥店的主要負責人。

其次是動態(tài)記分管理。在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分。相對較輕的記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴重的記7-9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10-12分。

一個自然年度內(nèi)記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個月，暫停期內(nèi)提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。一個自然年度內(nèi)記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結(jié)算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

第三是實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動。一旦在一家定點醫(yī)藥機構(gòu)被暫停或終止醫(yī)保支付資格，在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)也將被采取相應措施。在一個區(qū)域被記分處理的，信息會在全國共享，實現(xiàn)跨機構(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)動。

第四是加強“三醫(yī)”協(xié)同。將醫(yī)保支付資格管理制度作為加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動和協(xié)同治理的重要抓手。醫(yī)保部門將把記分和暫停、終止人員有關(guān)情況通報衛(wèi)健部門和藥監(jiān)部門，由其按照職責對相關(guān)人員進一步加強管理，共同形成監(jiān)管合力。

此外，從長遠考慮，國家醫(yī)保局將為定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案。每個人都將獲得唯一身份代碼，該代碼在全國醫(yī)保系統(tǒng)就如同個人身份證，終身唯一，不隨戶籍地址、居住地址而變化。每個人也將擁有自己的醫(yī)保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況，伴隨其整個職業(yè)生涯。

“在過往的監(jiān)管工作中，無法精準監(jiān)管到人，是我們所面臨的一個突出難題。我們查處了大量違法違規(guī)案件，由于只能處理到機構(gòu)，個人違法違規(guī)成本較低。特別是在一些欺詐騙保案件中，僅處理機構(gòu)，這些人沒有被打痛，有些人稍微改頭換面就又重操舊業(yè)。醫(yī)保支付資格管理制度將監(jiān)管對象由定點醫(yī)藥機構(gòu)延伸至醫(yī)務人員和藥店經(jīng)營管理人員，真正實現(xiàn)‘監(jiān)管到人’，將極大提高醫(yī)保基金監(jiān)管工作的精準性和震懾力。”顧榮分析稱。

轉(zhuǎn)載來源：21世紀經(jīng)濟報道記者 作者：林昀肖