沈念祖 溫鈊

隨著H7N9禽流感病毒肆虐，高額的醫(yī)療費(fèi)用逐漸成為輿論關(guān)注的焦點(diǎn)。

據(jù)悉，南京第一例患者許某接受治療的費(fèi)用每天將近1萬(wàn)元，目前已經(jīng)陸續(xù)花費(fèi)了10萬(wàn)元，其中一部分還是跟親戚朋友借的。她家人原本打算賣房湊錢，后來(lái)房址在微博上曝光，因被忌諱而無(wú)人愿接盤；安徽滁州的已故病患韓某住院18天，已經(jīng)花光了積蓄，由醫(yī)院墊付了30多萬(wàn)。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)記者了解到，目前H7N9禽流感患者平均每天的治療費(fèi)用在1萬(wàn)元左右。病患支付方式不盡相同：最初入院的患者，主要是由個(gè)人買單，然后醫(yī)院提供一定補(bǔ)償，之后的患者則多采用先治病后付款的模式。

誰(shuí)來(lái)承擔(dān)這筆高額費(fèi)用，并無(wú)法律條例明確規(guī)定，但是在減免醫(yī)療費(fèi)用方面，《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《國(guó)家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》中皆有涉及。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)4月3日晚也緊急發(fā)文，要求醫(yī)療救治費(fèi)用按照規(guī)定渠道解決，嚴(yán)禁因費(fèi)用問題延誤救治或推諉。

然而，在巨額治療費(fèi)面前，無(wú)論是國(guó)家的法律法規(guī)，還是國(guó)家衛(wèi)生部門的紅頭文件，都難以讓醫(yī)療費(fèi)用減免政策落地生根，也難解患者的燃眉之急。面臨突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，究竟應(yīng)由誰(shuí)來(lái)買單，如今面臨道德與法律的艱難困境。

高額的救命錢

已故上海病患吳亮亮的妻子吳曉雅給記者算了一筆賬：“前后光是醫(yī)療費(fèi)就花了五六萬(wàn)，后事也花了不少。”入住上海閔行第五人民醫(yī)院的第三天起，在醫(yī)生要求下，她多次外出購(gòu)買一支就要500~600元的“人免疫球蛋白針”和“25%人血白蛋白針”，“每天都要打好多支”。

此外，吳曉雅每天都要進(jìn)ICU，防護(hù)裝備必不可少。醫(yī)院只發(fā)了個(gè)綠大褂，鞋套還是她向醫(yī)生要來(lái)的，10塊錢1袋的口罩都是她自己掏錢買的。

吳亮亮從3月4日住院到3月10日死亡，平均花費(fèi)每天1萬(wàn)元。當(dāng)時(shí)H7N9尚未被公開，家屬認(rèn)為，醫(yī)院在對(duì)吳亮亮的治療中存在失誤，導(dǎo)致其死亡，為此，家屬向院方索賠死亡賠償金、精神損失費(fèi)、撫養(yǎng)費(fèi)、贍養(yǎng)費(fèi)共計(jì)107萬(wàn)元。

僵持一周后，雙方最終在3月27日達(dá)成協(xié)議。上海閔行第五人民醫(yī)院在協(xié)議中稱，患者因發(fā)熱咳嗽入院，診斷“社區(qū)獲得性肺炎”無(wú)誤，雖經(jīng)抗病毒性治療，病情仍持續(xù)加重。院方通過(guò)多種途徑積極為患者治療，無(wú)奈患者終因疾病因素，醫(yī)治無(wú)效死亡。患方提出，患者年輕，家境貧困，希望予以人道主義補(bǔ)助。醫(yī)方考慮治療過(guò)程中存在醫(yī)患溝通不暢、文書書寫欠規(guī)范等情況，予以一次性補(bǔ)助3萬(wàn)元；另外通過(guò)民政、保險(xiǎn)等途徑再給10萬(wàn)。

考慮到幾十個(gè)家屬在上海吃住每天需要1000多元的開銷，吳亮亮的家屬們最終同意了該方案并簽字。3月28日上午吳亮亮的遺體火化，當(dāng)天下午，13萬(wàn)補(bǔ)償款到賬。

事實(shí)上，上海閔行第五人民醫(yī)院迎來(lái)的追討者不止吳家一個(gè)。上海首位因H7N9死亡的李某的三兒子在上海市、區(qū)政府的協(xié)調(diào)下，也正與院方談判。

一位不愿意透露姓名的上海公共衛(wèi)生專家表示，醫(yī)院只是為了避免事態(tài)擴(kuò)大從道義上予以補(bǔ)償，本不應(yīng)該由醫(yī)院來(lái)承擔(dān)的。

上海市《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》細(xì)則第八條規(guī)定，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)防、應(yīng)急準(zhǔn)備、應(yīng)急處理和相關(guān)科學(xué)研究等所需的經(jīng)費(fèi)，列入本市各級(jí)政府的年度財(cái)政預(yù)算。

模糊的經(jīng)費(fèi)來(lái)源

3萬(wàn)并不是醫(yī)院支付的大數(shù)目。4月9日，安徽滁州的韓女士因患H7N9禽流感不治去世，其治療醫(yī)院南京市東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院墊付了30余萬(wàn)元治療費(fèi)。韓女士的丈夫表示，家里沒有什么積蓄，如今看病已拿不出錢了，這次是因禽流感生病的，希望國(guó)家能報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)。

事實(shí)上，據(jù)《南方周末》報(bào)道，10年前SARS期間廣州市內(nèi)各家治療“非典”的定點(diǎn)醫(yī)院患者欠費(fèi)現(xiàn)象就很普遍。醫(yī)院無(wú)條件地收治了病人，如果病人最終沒有能力支付醫(yī)療費(fèi)，有關(guān)部門應(yīng)對(duì)醫(yī)院給予補(bǔ)貼。但目前,這些欠費(fèi)還是由醫(yī)院“扛著”。

根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》第43條規(guī)定：縣級(jí)以上各級(jí)人民政府應(yīng)當(dāng)提供必要資金，保障因突發(fā)事件致病、致殘的人員得到及時(shí)、有效的救治。但這項(xiàng)條例在各地的具體實(shí)施不盡相同。政府財(cái)政應(yīng)該負(fù)擔(dān)多少？是全部買單，還是按比例買單？在條例里都沒明確說(shuō)明。

同時(shí)，中大醫(yī)院所在的江蘇省在實(shí)施《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》辦法中第24條也規(guī)定，對(duì)因突發(fā)事件致病前來(lái)就診的人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須接診治療，并實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。治療所需費(fèi)用按照國(guó)家和本省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。但是，具體規(guī)定是如何執(zhí)行的？對(duì)這個(gè)問題，江蘇省衛(wèi)生廳以“一切以衛(wèi)生廳網(wǎng)站發(fā)布的消息為準(zhǔn)”為理由拒絕接受經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)記者采訪。

浙江省、廣東省的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》實(shí)施辦法中則表示，對(duì)收治的病人實(shí)行先收治、后結(jié)算的辦法，但最終由誰(shuí)來(lái)結(jié)算承擔(dān)，也沒有明確指出。

國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)已經(jīng)明確要求，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能因?yàn)橘M(fèi)用問題延誤救治或推諉患者。“但是這還不夠，”北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院常務(wù)副院長(zhǎng)、教授胡永華表示，“期待國(guó)家層面出臺(tái)有關(guān)費(fèi)用的具體方案。”

2003年SARS期間，國(guó)務(wù)院決定由中央財(cái)政設(shè)立20億元SARS防治基金，用于農(nóng)民和城鎮(zhèn)困難群眾中SARS患者的救治工作。如今，中國(guó)工程院院士鐘南山也呼吁需設(shè)立專項(xiàng)資金為H7N9患者免費(fèi)治療，或者給予適當(dāng)減免。這筆資金不僅可以為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可以為檢測(cè)試劑的運(yùn)用、疫苗的研制、實(shí)驗(yàn)室開展相關(guān)專項(xiàng)試驗(yàn)提供寶貴的資金保障。

截至目前，只有廣東省和廣州市分別設(shè)立人感染H7N9禽流感防控及醫(yī)療救助基金，主要用于救助經(jīng)濟(jì)困難的患者以及防控工作，首期經(jīng)費(fèi)分別為3000萬(wàn)元、2000萬(wàn)元，目前均已到位。但是關(guān)于經(jīng)費(fèi)的具體使用和管理辦法尚未明確，廣東省衛(wèi)生廳和省財(cái)政廳等有關(guān)單位正抓緊制定。此外，廣東省已明確規(guī)定，城鄉(xiāng)居民感染H7N9禽流感的治療費(fèi)用將納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

作為H7N9禽流感的始發(fā)地長(zhǎng)三角地區(qū)，尚未公開表示會(huì)設(shè)專項(xiàng)基金。

事實(shí)上，依據(jù)《傳染病防治法》第62條規(guī)定，國(guó)家應(yīng)對(duì)患有特定傳染病的困難人群實(shí)行醫(yī)療救助，減免醫(yī)療費(fèi)用。但是，如何界定“患有特定傳染病的困難人群”并無(wú)明晰標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)際執(zhí)行中，像肺結(jié)核等一些傳染病，國(guó)家已實(shí)行了免費(fèi)醫(yī)療。

胡永華強(qiáng)調(diào)，“錢不是第一考慮要素。如果某一種傳染性疾病，威脅很大的情況下，為了防控，政府就應(yīng)該要承擔(dān)責(zé)任。如果因?yàn)椴』冀?jīng)濟(jì)能力而延誤治療，最后導(dǎo)致傳染病的流行，是不可想象的。這對(duì)于各國(guó)都是原則性的問題。對(duì)于傳染性疾病投入，就應(yīng)該用公共財(cái)政買單。不管是中央政府還是地方政府都是有預(yù)算的。”

胡永華所說(shuō)的預(yù)算，是根據(jù)《預(yù)算法》第32條——各級(jí)政府預(yù)算應(yīng)當(dāng)按照本級(jí)政府預(yù)算支出額的百分之一至百分之三設(shè)置預(yù)備費(fèi)，用于當(dāng)年預(yù)算執(zhí)行中的自然災(zāi)害救災(zāi)開支及其他難以預(yù)見的特殊開支。而其動(dòng)用方案，由本級(jí)政府財(cái)政部門提出，報(bào)本級(jí)政府決定。

但是，中山大學(xué)嶺南學(xué)院財(cái)政稅務(wù)系主任林江則認(rèn)為，用公共財(cái)政資金為H7N9禽流感患者買單需要有一個(gè)前提條件，那就是“H7N9禽流感具有人到人的傳染性”。“現(xiàn)在的H7N9尚沒有證明人傳人，可以看作個(gè)人衛(wèi)生事件，用其他納稅人的錢為一個(gè)人看病是否公平，需要考慮。如果H7N9需要政府救助，依此推論下去，一個(gè)人得了肺炎或者艾滋病怎么辦？如果得的是H5N9又怎么辦？目前禽流感患者治療費(fèi)由政府財(cái)政買單，時(shí)機(jī)不太成熟。從長(zhǎng)期來(lái)看，財(cái)政的錢怎么花需要通盤考慮。”

在美國(guó)、加拿大、英國(guó)、香港等國(guó)家和地區(qū)，大病醫(yī)保已經(jīng)全覆蓋，不僅H7N9，只要是緊急病情都可到公立醫(yī)院，只需付門診費(fèi)，在中國(guó)這一塊恰恰是缺失的。

當(dāng)然，設(shè)立H7N9緊急救治基金，僅是治標(biāo)之策。“對(duì)于突發(fā)公共衛(wèi)生事件目前還是靠政策，沒有法制化的保障。如果政策上沒有作明確規(guī)定，就不知道由誰(shuí)來(lái)出這個(gè)錢去治療。”胡永華表示。很多公共事件都能對(duì)制度的修補(bǔ)完善起到推波助瀾的作用，十年前的SARS促成了《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》的完成，如今對(duì)包括H7N9禽流感在內(nèi)的各種公共衛(wèi)生事件，患者的醫(yī)治費(fèi)用如何承擔(dān)，需要更為細(xì)化、更有操作性的制度作規(guī)范。

新的“商機(jī)”

沉重的醫(yī)療費(fèi)給一些可能感染H7N9病毒的人體帶來(lái)了壓力，同時(shí)也為一些保險(xiǎn)公司創(chuàng)造了商機(jī)。

記者對(duì)比市面上其他相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)現(xiàn)，禽流感不屬于意外傷害范疇，人身意外傷害險(xiǎn)無(wú)法賠償。目前保險(xiǎn)公司銷售的重大疾病險(xiǎn)，由于是事先約定，只對(duì)合同中列明的二三十種重大疾病有所保障。而H7N9禽流感是新出現(xiàn)的病種，因此這種新發(fā)的流行性疾病并不在承保范圍之內(nèi)。而市面上的其他壽險(xiǎn)產(chǎn)品（如終身壽險(xiǎn)）雖也對(duì)禽流感承擔(dān)賠償責(zé)任，但前提條件是被保險(xiǎn)人必須死亡。

華安財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司7年前推出的“禽流感無(wú)憂疾病保險(xiǎn)”成為目前全國(guó)最先一款專門針對(duì)禽流感的在售保險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)介紹，該產(chǎn)品費(fèi)率為萬(wàn)分之五，即100元可以保障20萬(wàn)元，屬于消費(fèi)型，保障期為一年，理賠前提是只要由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生監(jiān)管部門開出證明、確認(rèn)感染禽流感病毒就能賠，不過(guò)需要投保人必須在購(gòu)買產(chǎn)品后的10日內(nèi)沒有被確診為禽流感。

華安保險(xiǎn)湖北分公司非車險(xiǎn)部負(fù)責(zé)人熊欣介紹，“前天在武漢開售，就售出6份，還有20多位客戶在報(bào)送身份證明等資料。”熊欣說(shuō)，“出租車司機(jī)投保較多，我們也特別針對(duì)流動(dòng)性較大、人際接觸較多的人群進(jìn)行了推介。”

此外，平安產(chǎn)險(xiǎn)于4月12日推出“平安甲型H7N9流感綜合保險(xiǎn)”，可通過(guò)平安官網(wǎng)和平安保險(xiǎn)商城購(gòu)買該款保險(xiǎn)產(chǎn)品。

不過(guò)，在出現(xiàn)H7N9禽流感病患的江蘇地區(qū)，由于“禽流感無(wú)憂疾病保險(xiǎn)”產(chǎn)品長(zhǎng)期無(wú)人問津，不僅已經(jīng)停止了出售產(chǎn)品，就連投保單等相關(guān)宣傳材料，也已不再印刷供應(yīng)。

事實(shí)上，早在2005年，華安保險(xiǎn)、民生人壽等多家保險(xiǎn)公司就曾針對(duì)禽流感疫情推出過(guò)類似產(chǎn)品。熊欣介紹，當(dāng)初推出后，全國(guó)共簽下10萬(wàn)多份保單，只不過(guò)禽流感消失后，這一產(chǎn)品漸漸被市場(chǎng)遺忘。

截至記者發(fā)稿之日，全國(guó)已經(jīng)報(bào)告了H7N9患者38例，其中有10名患者不幸身亡。有險(xiǎn)企內(nèi)部人士表示，由于禽流感是突發(fā)性流行性疾病，業(yè)內(nèi)并無(wú)可以參考的保險(xiǎn)精算數(shù)據(jù)。若按照目前禽流感疾病的死亡率和發(fā)病率來(lái)看，華安保險(xiǎn)萬(wàn)分之五的費(fèi)率是暴利，這只是利用迅速暴發(fā)的突發(fā)疾病來(lái)做賣點(diǎn)。