經濟觀察網 記者 王昕寧 異地就醫(yī)門診結算的話題，最近熱度在快速攀升。

12月10日，國家醫(yī)保局相關負責人表示，截至11月底，跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算服務已經覆蓋全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類參保人員和主要外出人員。這意味著，自2016年國家啟動異地就醫(yī)直接結算工作以來，已取得顯著進展。

此前的11月24日，國務院常務會議指出，深入推進跨省異地就醫(yī)費用直接結算的措施，進一步便利群眾就近看病用藥。會議要求，要穩(wěn)步提高住院費用跨省直接結算率，力爭“十四五”末達到70%以上；擴大普通門診費用跨省直接結算地區(qū)覆蓋面，明年實現(xiàn)全國每個縣都至少開通一家聯(lián)網定點醫(yī)療機構，開展門診費用跨省直接結算。

未來，異地就醫(yī)工作推進的重點將會在門診直接結算。然而門診結算比住院更為復雜、困難。比如，東南大學醫(yī)療保險研究所所長張曉就向記者表示，異地門診結算推進比較困難的主要原因之一在于醫(yī)保基金管理，因為這方面各地差異巨大。

住院費用結算已有成果

根據我國第七次全國人口普查結果，2020年我國人戶分離人口達到4.93億人，約占總人口的35%。其中流動人口3.76億人，十年間增長近70%。

我國的醫(yī)療保險長期以來實行屬地化管理，在本地繳納醫(yī)保稱為本地醫(yī)保，而離開本地去外地看病使用醫(yī)保就被稱為異地就醫(yī)。由于人口大規(guī)模流動，客觀存在的異地就醫(yī)需求對醫(yī)保異地即時結算提出了更高要求。

2016年起，政府工作報告中連續(xù)五年提到要加快異地就醫(yī)結算工作，從省內異地住院費用直接結算、到跨省異地住院費用直接結算、再到去年開始進行門診費用跨省結算試點。

比如，2016年提出，要加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網和異地就醫(yī)結算。2017年提出，符合規(guī)定的省內異地就醫(yī)住院費用可直接結算。在全國推進醫(yī)保信息聯(lián)網，實現(xiàn)異地就醫(yī)住院費用直接結算。2018年擴大跨省異地就醫(yī)直接結算范圍，把基層醫(yī)院和外出農民工、外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等全部納入。2019年提出要抓緊落實和完善跨省異地就醫(yī)直接結算政策，盡快使異地就醫(yī)患者在所有定點醫(yī)院能持卡看病、即時結算，切實便利流動人口和隨遷老人。2020年開展門診費用跨省直接結算試點。

顯然，我國的異地就醫(yī)是分步驟、循序漸進來推進實施的：先住院、再門診，先省內異地、再跨省異地。異地就醫(yī)對象則分為四個種類，異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診人員。

鄒奶奶今年84歲，她曾經工作的單位在武漢，退休后因和兒子一家同住搬到了上海。多年來，鄒奶奶因為看病經常往返兩地。“異地就醫(yī)肯定麻煩呀，一般的慢性病比如高血壓這些我都回武漢看，特意回去開藥。上海看門診要自己掏錢，緊急的病才去醫(yī)院，有時候買一些非處方藥可能要兒子用他醫(yī)保卡買一點。住院倒是好點，在哪看都可以報。在上海住院過一次，是甲狀腺瘤動手術。報銷就是回去把醫(yī)保單、報銷發(fā)票、住院記錄交給單位，再由單位交給社保局，大概需要半個多月不到一個月就收到報銷的錢了。”鄒奶奶向記者表示。

在異地就醫(yī)住院費用直接結算實現(xiàn)之前，跨地區(qū)就醫(yī)的患者是使用手工報銷的方式進行結算，需要就醫(yī)者先行墊付全部醫(yī)療費用，帶齊醫(yī)院出具的相關票據回參保地進行報銷。在這種情況下，墊付對于患重大疾病且經濟狀況不佳的參保人是一種困難。另外，有時會出現(xiàn)票據不齊全需要在兩地間多次往返的情形，拉長結算周期。

今年9月29日，國新辦舉行例行吹風會，國家醫(yī)療保障局副局長施子海在會上表示，所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)各類參保人員、主要外出人員以及重點醫(yī)療機構都已納入到了跨省異地就醫(yī)住院費用的直接結算體系。

據國家醫(yī)保局數(shù)據，今年1—11月，全國住院費用跨省直接結算397.62萬人次，涉及醫(yī)療費用965.33億元，基金支付561.23億元，基金支付比例為58.1%，人均減少墊付1.41萬元。

門診異地結算尚有堵點

相對住院費用結算，異地就醫(yī)門診報銷結算工作則稍晚展開：2018年長三角部分地區(qū)展開了門診異地就醫(yī)直接結算試點，2019年9月長三角地區(qū)41個城市全部納入試點；2019年6月，京津冀門診異地就醫(yī)直接結算試點正式啟動；2019年末，西南片區(qū)的四川、重慶、貴州、云南、西藏5地也正式開通異地就醫(yī)門診的直接結算。

今年2月1日起，全國27個省(區(qū)、市)依托國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)統(tǒng)一開展普通門診費用(不含門診慢特病)跨省直接結算試運行。據國家醫(yī)保局消息，截至11月底，97.6%的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)普通門診費用跨省直接結算，已聯(lián)通定點醫(yī)療機構數(shù)量為4.32萬家;定點零售藥店數(shù)量為8.02萬家。

近日，多個地區(qū)也陸續(xù)發(fā)布了關于異地就醫(yī)跨省門診直接結算的進展：天津市醫(yī)保局局長李國田12月15日參與直播時表示，天津已經全面實現(xiàn)了異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算服務，全市1013家定點醫(yī)療機構已開通服務，基本實現(xiàn)了全覆蓋；深圳衛(wèi)健委表示，自9月30日有108家定點醫(yī)療機構可刷異地醫(yī)保卡看門診，12月可刷卡定點醫(yī)療機構擴大到132家；北京市醫(yī)保局則在接受媒體采訪時表示，截至9月底，全市1410家定點醫(yī)療機構實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)門診直接結算，累計與全國其他省市門（急）診直接結算81萬人次，醫(yī)療費用2.8億元。

打開國家醫(yī)保服務平臺APP，在“異地就醫(yī)服務”中可以查詢異地聯(lián)網定點醫(yī)藥機構、異地就醫(yī)直接結算費用查詢等具體信息。以北京為例，能夠查詢到目前已有650家定點機構同時開通了住院和門診的異地就醫(yī)直接結算。

然而，在實際就醫(yī)過程中，許多市民卻發(fā)現(xiàn)門診直接結算并未真正開通。有網友在北京超千家醫(yī)院門診費用跨省直接結算的新聞下評論表示；“離得最近的河北不支持”、“備案成功了，到場結果還是沒辦法用。”、“門診不行，只管住院。”也有少數(shù)網友表示跨省就醫(yī)直接結算成功過。

記者隨機在國家醫(yī)保服務平臺APP中選取了幾家顯示門診服務已開通的醫(yī)院進行咨詢。深圳市某醫(yī)院表示，已經開通門診服務，只需要在參保地提前備案即可；廣州一醫(yī)院表示，“醫(yī)院門診直接結算是開通了的，但是不一定能成功。需要異地患者在繳費的時候試一下，因為醫(yī)院現(xiàn)在有的北京來的患者可以報成功、有上海患者報又不行，在沒有刷卡之前我們也不確定哪里能夠直接報”；長沙三家顯示開通的醫(yī)院則均表示，實際還沒有開通。

在致電咨詢長沙市醫(yī)保局時，有工作人員表示以國家發(fā)布的醫(yī)院名單為準，而另一名工作人員則稱目前全市都還不能進行異地就醫(yī)門診結算。當?shù)匾患裔t(yī)院醫(yī)保辦的工作人員稱，“不知道為什么清單會有我們醫(yī)院，名單也不是我們做的。就醫(yī)還是以實際情況為準，我們醫(yī)院是門診異地就醫(yī)還不能直接結算，也沒有通知說什么時候可以。”

對此，東南大學醫(yī)療保險研究所所長張曉對記者表示，“這里所說的‘開通’應該是在政策上各個地方都已經制定了相應政策、出臺了相關管理辦法、網連起來了，而真正的問題在于落地，落實可能還要時間。異地就醫(yī)要從三方面去考慮：一是制度建設、二是政策運行實踐、三是技術支撐，再就是根據各地實際情況再做分類處理，因為我們各地政策有差異，現(xiàn)在還并沒有形成一個全國或者全省統(tǒng)一的政策規(guī)定。”

醫(yī)保基金管理不同地區(qū)差異大

之所以門診異地結算推進困難，有專家認為，是因為 “相比住院，門診醫(yī)療服務頻次高、服務人次規(guī)模大、就診范圍更為分散，因此門診費用跨省直接結算操作復雜程度更高難度更大。” 

在今年7月26日的國務院新聞辦公室例行吹風會上，國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負責人蔣成嘉也曾表示，門診費用跨省直接結算工作的推進難度要比住院大。

目前跨省異地就醫(yī)醫(yī)保結算采用的是“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的報銷原則。但是在實際報銷時，各地政策差異仍然讓人覺得眼花繚亂：各個不同的統(tǒng)籌區(qū)域實行不同的政策待遇，如起付線、封頂線、報銷比例、病種范圍等均可能不同。

多位關注醫(yī)保改革的學者都認為更深層次的原因在于醫(yī)保統(tǒng)籌層次低、政策碎片化。例如關博認為，“一方面，各地籌資繳費比例不一致，導致各地基金池大小不一；另一方面，各地待遇標準和目錄范圍呈現(xiàn)出“碎片化”，部分地區(qū)在基本醫(yī)療保險待遇清單的基礎上擴大了清單范圍。”

張曉則認為，門診結算推進比較困難的關鍵問題在于醫(yī)保基金管理，因為這方面各地差異巨大。“政策推行也會有一個先后問題，要統(tǒng)籌考慮。比如異地就醫(yī)，它并不是一個孤立的異地就醫(yī)問題，可能還要先考慮個人賬戶改革。現(xiàn)在個人賬戶結余實際上沒有發(fā)揮它的作用，我們現(xiàn)在下一步改革的一個關鍵點是門診共濟保障、個人賬戶改革，一方面能解決當?shù)氐膫€人醫(yī)療服務問題，另一方面解決人員流動異地就醫(yī)的問題。”他說。

對于地區(qū)之間的報銷比例、待遇等差異，張曉表示現(xiàn)在正在想辦法盡量去解決這個問題。但也要承認，事實上就是會存在一定差異，因為醫(yī)保基金是一個地方基金。如果完全沒有待遇差異，異地就醫(yī)甚至可能都做不起來。

據有關統(tǒng)計數(shù)據顯示，患者流出比例最高的前5個省份為西藏、安徽、內蒙古、河北、甘肅，而流入前5位省份為上海、北京、江蘇、浙江和廣東。

張曉表示，“因為客觀上各地經濟發(fā)展、流入流出、醫(yī)保基金確實有很大差異，比如云貴川，它們只能夠量入為出，如果未來異地就醫(yī)造成缺口，肯定導致當?shù)貢嵤└鼑栏竦木歪t(yī)管理，引導能在省內解決的就不要出去了。關鍵是公平的問題，因為醫(yī)保基金沉淀可能集中在一部分人身上，真正想用錢的人反而沒有。未來的省級統(tǒng)籌也好、甚至綜合調節(jié)金也好，都是未來的發(fā)展方向，一定是要有一些轉移的。”