梁嘉琳/文 近日，廣西醫(yī)保局原原局長(zhǎng)王忠平涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法被查。在此之前，大連市醫(yī)保局原局長(zhǎng)邸樹(shù)軍、西藏自治區(qū)醫(yī)保局原局長(zhǎng)高蓬、國(guó)家醫(yī)保局辦公室政策研究處（改革辦）處長(zhǎng)丁文俊都涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法而落馬。

這彰顯了全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)鐵腕反腐的決心。國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，對(duì)各級(jí)醫(yī)保基金及其管理者、經(jīng)辦者的廉政要求史無(wú)前例地嚴(yán)。一方面，通過(guò)對(duì)醫(yī)保部門(mén)同醫(yī)藥企業(yè)的接觸實(shí)施穿透式監(jiān)管，使得醫(yī)藥企業(yè)無(wú)法通過(guò)贊助有關(guān)學(xué)協(xié)會(huì)、基金會(huì)項(xiàng)目，變相對(duì)醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展利益輸送；另一方面，通過(guò)對(duì)帶量集采、醫(yī)保國(guó)談等工作提高保密等級(jí)（如工作文件保密、專(zhuān)家名單保密），使得企業(yè)幾乎沒(méi)有制度空子可鉆。

但由于各地醫(yī)保局并不接受?chē)?guó)家醫(yī)保局的垂直管理，在執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保局廉政要求方面存在一定的變通空間。再加上國(guó)家醫(yī)保局成立近五年來(lái)，各省市醫(yī)保局不可逆地成為強(qiáng)勢(shì)監(jiān)管部門(mén)，它們掌管著3萬(wàn)多億醫(yī)保資金，成為中國(guó)公立醫(yī)療體系和醫(yī)藥產(chǎn)品市場(chǎng)最大的單一買(mǎi)單方。跟權(quán)力快速擴(kuò)張同步的，自然是日益突出的廉政風(fēng)險(xiǎn)。鐵腕反腐固然可以在一定程度上實(shí)現(xiàn)“不敢腐”，但是要想進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)“不能腐”“不愿腐”，還需要機(jī)構(gòu)職能轉(zhuǎn)型、監(jiān)管體系建設(shè)。

在機(jī)構(gòu)定位上看，各級(jí)醫(yī)保局固然是行政主管部門(mén)，但各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（如醫(yī)保中心、稽核中心、大數(shù)據(jù)中心）卻應(yīng)該被理解為技術(shù)服務(wù)部門(mén)，而不是新的“衙門(mén)”。從行政倫理講，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)都不能有自己的部門(mén)利益，都要忠實(shí)履行全國(guó)參保群眾利益代理人的職責(zé)，“管家”決不能越權(quán)替“主人”做主，甚至侵害“主人”的權(quán)益。

在職能定位上看，對(duì)于一年一度醫(yī)保國(guó)談、帶量集采，很多醫(yī)藥企業(yè)喜歡用“準(zhǔn)入”一詞。實(shí)際上，醫(yī)保國(guó)談并不是行政許可，而是參保人的權(quán)益協(xié)議；帶量集采則是在國(guó)家醫(yī)保局組織下、由省級(jí)醫(yī)保基金組成單一省份或跨省份聯(lián)采辦并與醫(yī)藥企業(yè)簽署采購(gòu)合同。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)不能將“醫(yī)保準(zhǔn)入權(quán)”異化為行政許可，并在其中設(shè)租尋租。

在制度建設(shè)上，一些地方從其他系統(tǒng)調(diào)入醫(yī)保系統(tǒng)的干部，還習(xí)慣于大政府思維，有的是政事不分，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)變成“二政府”；有的是管辦不分，行政部門(mén)過(guò)度干預(yù)經(jīng)辦部門(mén)的技術(shù)操作；有的是權(quán)責(zé)不均，醫(yī)保局內(nèi)部少數(shù)部門(mén)權(quán)力過(guò)大，與其他部門(mén)權(quán)責(zé)不對(duì)等。上述制度風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，一旦出現(xiàn)個(gè)人或群體的德不配位，就成為腐敗滋生的溫床。

為了從根本上破解醫(yī)保系統(tǒng)的反腐倡廉難題，筆者建議，還是要尊重委托—代理的行政倫理，要把市場(chǎng)的還給市場(chǎng)，把社會(huì)的還給社會(huì)。

一方面，各級(jí)醫(yī)保局要對(duì)手頭的監(jiān)管事項(xiàng)進(jìn)行全面梳理，防止出現(xiàn)變相增設(shè)行政許可的情況。當(dāng)前，一些地方的醫(yī)保目錄準(zhǔn)入權(quán)雖然被國(guó)家醫(yī)保局上收，但是在其他監(jiān)管事項(xiàng)上搞“小目錄”的情況，屢見(jiàn)不鮮。比如：有的地方在醫(yī)保待遇政策中對(duì)門(mén)診慢病、門(mén)診特病、罕見(jiàn)病專(zhuān)項(xiàng)保障等搞“小目錄”；在省級(jí)新冠防治指南中利用相關(guān)藥品被允許臨時(shí)性醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)變相搞“小目錄”；在醫(yī)保支付方式改革中，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施特病單議、對(duì)醫(yī)藥企業(yè)實(shí)施除外支付時(shí)搞“小目錄”。

筆者認(rèn)為，這些“小目錄”必須在啟動(dòng)之日起，就參照醫(yī)保準(zhǔn)入事項(xiàng)納入黨紀(jì)政紀(jì)監(jiān)督體系。只有實(shí)現(xiàn)所有行政許可事項(xiàng)“一碗水端平”地監(jiān)管，才能消除腐敗產(chǎn)生的制度性誘因。

另一方面，各級(jí)醫(yī)保局不能越界直接確定目錄范圍、醫(yī)藥產(chǎn)品價(jià)格。2015年，當(dāng)時(shí)的藥品價(jià)格主管部門(mén)國(guó)家發(fā)改委已經(jīng)印發(fā)文件，除少數(shù)類(lèi)別管制藥品外，對(duì)絕大部分藥品實(shí)施市場(chǎng)化定價(jià)。該機(jī)制一直延續(xù)至今。

新冠疫情期間，針對(duì)有公共衛(wèi)生屬性的新冠治療藥物，國(guó)家醫(yī)保局辦公室印發(fā)《新冠治療藥品價(jià)格形成指引（試行）》，對(duì)新冠治療藥品實(shí)施首發(fā)價(jià)格形成機(jī)制，明確企業(yè)對(duì)首發(fā)價(jià)格進(jìn)行再評(píng)估并履行調(diào)價(jià)承諾的若干情形。2023年，《關(guān)于做好2023年醫(yī)藥集中采購(gòu)和價(jià)格管理工作的通知》提出，要探索穩(wěn)慎有序擴(kuò)大新批準(zhǔn)上市藥品進(jìn)入醫(yī)藥采購(gòu)市場(chǎng)的首發(fā)價(jià)格形成機(jī)制擴(kuò)大范圍，充分鼓勵(lì)創(chuàng)新發(fā)展，引導(dǎo)企業(yè)公開(kāi)合理定價(jià)，完善全周期價(jià)格管理監(jiān)督。對(duì)此，醫(yī)藥行業(yè)有擔(dān)憂的聲音，中國(guó)的藥品價(jià)格會(huì)不會(huì)從市場(chǎng)定價(jià)倒退回政府定價(jià)時(shí)期？

為防止對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)行政府定價(jià)的權(quán)力擴(kuò)張慣性及其帶來(lái)的廉政風(fēng)險(xiǎn)，下一步，建議依托第三方機(jī)構(gòu)聯(lián)合制定藥品價(jià)格、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。并最大限度保持信息透明度，確保參保群眾可問(wèn)責(zé)，尤其是探索在醫(yī)保決策中引入?yún)⒈Ｈ罕姶怼⒒颊呓M織負(fù)責(zé)人，實(shí)現(xiàn)更高的知情權(quán)、表達(dá)權(quán)、參與權(quán)、監(jiān)督權(quán)。

（作者為價(jià)值醫(yī)療顧問(wèn)專(zhuān)家委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)）