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    骨科耗材集采全覆蓋:價格顧慮減少后,醫(yī)生激勵機制仍需完善

    武瑛港2024-07-19 08:00

    近期,全國各地對運動醫(yī)學等骨科耗材的集采均已陸續(xù)落地。根據(jù)湖南省醫(yī)保局信息,自2024年7月1日起執(zhí)行運動醫(yī)學等九類醫(yī)用耗材集中帶量采購中選結(jié)果,北京市醫(yī)保局通知,6月29日起全面執(zhí)行運動醫(yī)學類耗材集采中選結(jié)果及配套政策。另外2024年5月人工關(guān)節(jié)接續(xù)采購?fù)瓿桑A(yù)計患者6月即可使用接續(xù)采購中選產(chǎn)品。

    據(jù)21世紀經(jīng)濟報道了解,目前集采對骨科常用耗材基本實現(xiàn)全覆蓋。2021年9月和2022年9月,人工關(guān)節(jié)和脊柱耗材國家集采完成,中選產(chǎn)品分別平均降價82%和84%。2023年11月,人工晶體和運動醫(yī)學耗材國家集采完成,兩者分別平均降價60%和74%。

    除了國家層面集采,2023年9月,由京津冀“3+N”和河南12省兩大聯(lián)盟攜手,天津、河北、河南等省市組成的28省省際采購聯(lián)盟完成了骨科創(chuàng)傷類耗材集采。

    21世紀新健康研究院對多位骨科臨床專家調(diào)研訪談發(fā)現(xiàn),集采政策在整體方向上有利于凈化產(chǎn)業(yè)、降低患者醫(yī)療負擔和提高醫(yī)保資金利用率。對于骨科的全覆蓋,根據(jù)調(diào)研,這其實有利于行業(yè)平衡發(fā)展。用量較大的骨科耗材納入集采后,價格明顯下降,如果有其他常用產(chǎn)品未被納入,那么在集采的市場背景下,其自主定價范圍會相對更廣,可能會超過產(chǎn)品本身的價值,所以“要納入就都納入”,較為符合市場規(guī)律。

    臨床診療少了價格顧慮

    骨科耗材集采后,調(diào)研顯示,由于降價后患者支出明顯降低,醫(yī)生制定治療方案時會少一些費用顧慮,而且介紹手術(shù)治療方案時,患者接受度也會有所提高。通過耗材使用讓患者獲益的治療方案,現(xiàn)在更容易在臨床實現(xiàn)。

    例如,集采前有些髖關(guān)節(jié)假體費用最高超過6萬元,現(xiàn)在約7000-8000元,幾乎是集采前價格的1/8。之前部分患者會因為價格產(chǎn)生猶豫,醫(yī)生需要為他們設(shè)計出最經(jīng)濟劃算且兼顧療效的診療方案,但現(xiàn)在不太需要考慮價格,病情狀況和治療效果成為最主要考慮因素。

    同樣的變化也出現(xiàn)在心內(nèi)科。某三甲醫(yī)院心內(nèi)科主任此前告訴21世紀經(jīng)濟報道記者,降價之后,醫(yī)生面對各種病情的患者,制定治療方案時膽子能大一點、施展空間也更大一些,手術(shù)該做就做,支架該植入就植入。“但是集采前就要考慮患者家庭條件,治療方案既要在其經(jīng)濟能力承受范圍內(nèi),又要盡量契合疾病特征,要在兩者間找到平衡,降價之后就不用關(guān)心太多價格問題,只需要把病變處理好就行。”

    也有骨科專家不論集采前還是集采后,制定治療方案始終很少顧慮價格因素。

    但是隨著骨科耗材的降價,患者心中可能會產(chǎn)生質(zhì)量疑問,21世紀新健康研究院在調(diào)研中發(fā)現(xiàn),確實有少數(shù)患者會因為價格太低而產(chǎn)生顧慮,部分人工關(guān)節(jié)降價后僅2000多元,但是幾乎要在體內(nèi)植入一輩子。

    據(jù)了解,2021年9月,人工關(guān)節(jié)中選產(chǎn)品平均降價82%,當時四個系統(tǒng)類別的最高有效申報價在16000元-19000元,但從現(xiàn)場流出的價格看,極少有產(chǎn)品報價超出1萬元,在合金-聚乙烯類髖關(guān)節(jié)產(chǎn)品系統(tǒng)中甚至出現(xiàn)了全場最低報價1788元。查閱2024年續(xù)標結(jié)果,目前產(chǎn)品中選價格均在5000元以上。

    對于集采落地產(chǎn)品的質(zhì)量,根據(jù)調(diào)研訪談,集采中選骨科耗材目前大多是集采前的主流產(chǎn)品,能夠順利進入三甲醫(yī)院的產(chǎn)品質(zhì)量都通過了國家質(zhì)檢部門的嚴格審核,而且臨床使用的產(chǎn)品品種與集采前相比基本一致,這樣醫(yī)生就會有信心,病人也才能有信心,遇到存在疑問的患者,醫(yī)生只要適當解釋即可打消顧慮。

    除了質(zhì)量,目前臨床使用的人工關(guān)節(jié)類產(chǎn)品結(jié)構(gòu)也得到了一定優(yōu)化。根據(jù)接觸面材料,集采的人工關(guān)節(jié)可以分為陶瓷-陶瓷類髖關(guān)節(jié)產(chǎn)品、陶瓷-聚乙烯類髖關(guān)節(jié)產(chǎn)品、合金-聚乙烯類髖關(guān)節(jié)產(chǎn)品、膝關(guān)節(jié)產(chǎn)品等幾個類別。

    集采后,耐磨性好、破裂風險低的陶瓷-聚乙烯材質(zhì)的產(chǎn)品占比上升,從集采前的47%上升至58%,性能相對較差的金屬-聚乙烯材質(zhì)產(chǎn)品占比下降,從集采前的12%下降至8%。

    需求量上漲背后

    骨科集采之后,人工關(guān)節(jié)使用數(shù)量似乎有一定增長。

    根據(jù)央廣網(wǎng)信息,人工關(guān)節(jié)集采落地兩年來,全國共使用集采人工關(guān)節(jié)超111萬套。2024年5月人工關(guān)節(jié)續(xù)標完成,全國6281家醫(yī)療機構(gòu)填報人工關(guān)節(jié)采購需求達58.16萬套,與兩年前首輪集采協(xié)議量相比,增長了7.42%。

    21世紀新健康研究院調(diào)研訪談發(fā)現(xiàn),醫(yī)療需求有所釋放是重要原因,背后與集采產(chǎn)品的落地密不可分,因為國內(nèi)需要進行關(guān)節(jié)置換術(shù)的潛在患者數(shù)量較多,部分由于醫(yī)療費用較高而推遲或放棄手術(shù),當人工關(guān)節(jié)價格下降,那么通過手術(shù)獲益的患者數(shù)量就會增加。

    根據(jù)《浙江醫(yī)學》發(fā)布的相關(guān)研究分析,目前集采的人工關(guān)節(jié)耗材包括由髖臼、股骨柄、股骨頭組成的全髖關(guān)節(jié)假體和由股骨髁、脛骨托、脛骨襯墊、髕骨組成的全膝關(guān)節(jié)假體。集采之前,由于上述假體價格昂貴,使部分患者因無法負擔手術(shù)費用而放棄手術(shù),選擇繼續(xù)保守治療,癥狀無法明顯緩解,影響日常生活。

    而集采之后整體治療費用明顯下降,上述研究選取集采前和集采后共185例下肢全關(guān)節(jié)置換患者為研究對象,結(jié)果顯示集采后患者住院總費用及手術(shù)一次性材料費用均低于集采前,住院滿意度均高于集采前,差異均有統(tǒng)計學意義。且所有患者隨訪期間均未見關(guān)節(jié)僵硬、脫位,假體周圍感染,假體周圍骨折等并發(fā)癥。

    國家衛(wèi)健委官網(wǎng)顯示,我國膝骨關(guān)節(jié)炎患者有約1.2億之多,其中需要手術(shù)治療的有兩千多萬,終末期膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療以膝關(guān)節(jié)置換為主。然而,我國膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)滲透率仍處于較低水平。人工關(guān)節(jié)集采前,Pubmed數(shù)據(jù)顯示,美國膝關(guān)節(jié)置換滲透率為258.7例/十萬人,中國為13.5例/十萬人,美國為中國的19倍,其中人工關(guān)節(jié)價格昂貴是造成滲透率低的重要原因之一。

    中國社會科學院大學經(jīng)濟學院教授、民族經(jīng)濟研究室主任姚宇曾告訴21世紀經(jīng)濟報道,降價不僅減輕了患者負擔,也提高了關(guān)節(jié)置換術(shù)的可及性,對基層患者的覆蓋率明顯提升,特別是在部分縣級以下、關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率高的地區(qū),以前花費十幾萬對雙腿進行關(guān)節(jié)置換,是一般老百姓不敢想象的事,但現(xiàn)在幾萬塊也能得到同樣的治療,就有了更多患者愿意手術(shù)。

    醫(yī)生激勵如何完善

    雖然從整體數(shù)量來看有所增長,但是在調(diào)研訪談中也有骨科專家表示,人工關(guān)節(jié)的實際手術(shù)量與集采前相比并沒有太大差別。其實使用量變化背后有多重影響,除了價格下降后的需求釋放,醫(yī)生群體的診療方式也是重要因素。

    根據(jù)調(diào)研訪談,雖然醫(yī)生整體積極性不會受影響,但臨床診療選擇可能會產(chǎn)生變化。集采之前,醫(yī)生會相對積極地建議患者接受手術(shù),但集采降價后,沒有了灰色空間,醫(yī)生對這類患者的治療選擇可能會有些改變,可能會推薦患者嘗試可能有效的非手術(shù)治療。

    姚宇也指出,在人工關(guān)節(jié)集采落地過程中,醫(yī)生群體的診療習慣發(fā)生了變化,隨著價格回歸理性,以及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范逐步升級,醫(yī)生在治療關(guān)節(jié)疾病時,趨向于尋找新的、非手術(shù)的替代方案,幫助患者得到康復(fù),可以看到部分醫(yī)院的康復(fù)科規(guī)模明顯擴大,以及各大學的康復(fù)系招生數(shù)量也在明顯提升。

    “過去在扭曲的價格機制下,可能會出現(xiàn)非理性的醫(yī)療行為,所以集采其實十分有利于推進醫(yī)療服務(wù)價格改革和促進醫(yī)療服務(wù)行業(yè)回歸科學和理性。”姚宇表示。

    目前不論國家還是地區(qū)層面,都較為重視康復(fù)科建設(shè)。2024年5月,國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《加強中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科建設(shè)的通知》,提出有條件的二級以上中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)設(shè)置康復(fù)科,到2025年,70%以上的二級以上中醫(yī)醫(yī)院設(shè)置康復(fù)科。北京市衛(wèi)健委此前也發(fā)布《北京市加快推進康復(fù)醫(yī)療工作實施方案》,要求增加康復(fù)醫(yī)療服務(wù)供給,提高應(yīng)對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力。

    但是上述政策背后是否存在集采的推動因素,似乎尚不明晰。

    另外在調(diào)研中也有骨科專家指出,對于關(guān)節(jié)置換手術(shù)而言,這種傾向性不會太明顯,因為人工關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證一定是各類關(guān)節(jié)疾病到達終末期,其他治療方式都無效,才需要置換,很大程度上是患者自己的選擇,并非醫(yī)生單方面推薦的結(jié)果。人工關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證始終沒有變化,所以不論集采前還是集采后,基本不存在對不該換掉的關(guān)節(jié)進行手術(shù)的情況。

    其實不論是對醫(yī)生診療習慣還是積極性的討論,背后涉及的是醫(yī)生收入結(jié)構(gòu)的問題。如果沒有解決醫(yī)生端收入結(jié)構(gòu)和激勵機制問題,那么醫(yī)生積極性可能最終仍會受到影響。

    根據(jù)調(diào)研訪談,醫(yī)生群體整體教育水平和素質(zhì)較高,如果從大樣本去分析,選擇進入醫(yī)學的群體在救死扶傷方面的覺悟可能會更高,所以哪怕集采降價,即便醫(yī)生內(nèi)心積極性有所降低,但是實際行動并無改變,不會體現(xiàn)在臨床中,患者也感受不到,但是在當下收入結(jié)構(gòu)不做調(diào)整的情況下,醫(yī)療質(zhì)量靠醫(yī)生群體的情懷能夠支撐多久,可能仍是未知數(shù)。

    因為在當下激勵機制下,部分醫(yī)生多做或少做一場手術(shù)的收入差別并不大,與收益不構(gòu)成相關(guān)性,就會導(dǎo)致多做不如少做,以及部分醫(yī)生可能會傾向于挑選簡單的手術(shù),畢竟做的手術(shù)難度大、數(shù)量多的話,就意味著要承擔更多手術(shù)風險。

    北京協(xié)和醫(yī)學院團隊曾調(diào)查我國136家三級公立醫(yī)院醫(yī)生年收入情況,連續(xù)開展五次“改善醫(yī)療服務(wù)第三方評估”,共6萬多名醫(yī)生參與,結(jié)果顯示2017年、2018年和2020年醫(yī)生實際稅后年收入中位值分別為10.08萬元、12.00萬元和15.00萬元,為醫(yī)生期望稅后年收入的一半。

    調(diào)研發(fā)現(xiàn),醫(yī)務(wù)人員工作負荷大、職業(yè)風險高、薪酬待遇低(實際收入與期望收入差距很大),對薪酬待遇最不滿意的是中青年醫(yī)生,而這個群體正是醫(yī)療行業(yè)的中堅力量。

    針對這一問題,北京協(xié)和醫(yī)學院衛(wèi)生健康管理政策學院執(zhí)行院長劉遠立此前接受21世紀經(jīng)濟報道記者采訪時指出,提高醫(yī)生的陽光收入,首先要提升醫(yī)院的合理收入,而提升醫(yī)院合理收入的途徑在于合理定價、擴大服務(wù)。

    轉(zhuǎn)載來源: 21世紀經(jīng)濟報道 21財經(jīng)APP  作者:武瑛港

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