經(jīng)濟觀察網(wǎng) 記者 姜鑫 實習記者 龐端陽 “保險+醫(yī)藥”的合作模式再迎監(jiān)管。

7月25日，經(jīng)濟觀察網(wǎng)記者從保險行業(yè)人士處獲悉，國家金融監(jiān)督管理總局財產(chǎn)保險監(jiān)管司于近日下發(fā)了《關于開展短期健康險業(yè)務自查工作的通知》（下稱《通知》），要求各地金融監(jiān)管局和財產(chǎn)保險公司開展自查行動，自查范圍為短期健康險業(yè)務，并要求各財險公司于8月31日前報送自查報告。

《通知》顯示，近期，監(jiān)管部門在開展現(xiàn)場檢查及數(shù)據(jù)延伸排查過程中，發(fā)現(xiàn)一些財險公司在“保險+醫(yī)藥”的合作過程中，通過團體補充醫(yī)療保險承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財險公司實質(zhì)成為有關機構給患者發(fā)放購藥補貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。

此外，一些財險公司通過調(diào)整等待期設置、人為調(diào)整理賠發(fā)生等方式，營造保險公司承保的被保險人保費收入與藥品開支不同、部分被保險人不出險等表面看起來符合保險射幸原理的假象，違規(guī)行為更加隱蔽。

因違規(guī)操作具有隱蔽性，此次排查范圍的重點是財險公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險經(jīng)紀公司關聯(lián)公司的相關業(yè)務集群合作開展的相關業(yè)務。

據(jù)了解，排查內(nèi)容分為三個方面：一是否存在承保確定發(fā)生的保險事故，不符合保險基本原理；二是否存在業(yè)務全流程被動受制，保險公司無法控制風險；三是否存在通過人為調(diào)整理賠等方式營造符合保險射幸原理的假象，刻意規(guī)避監(jiān)管。

值得注意的是，關于短期健康險業(yè)務，監(jiān)管部門已下發(fā)了多份規(guī)范文件。

2022年8月，原銀保監(jiān)會財險部向各銀保監(jiān)局、財產(chǎn)險公司下發(fā)了《關于部分財險公司短期健康保險業(yè)務中存在問題及相關風險的通報》，指出“藥轉(zhuǎn)保”產(chǎn)品問題，即部分公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險經(jīng)紀公司關聯(lián)公司的相關業(yè)務集群開展合作過程中，用特定藥品團體醫(yī)療保險方式承保客戶因已確診疾病發(fā)生的后期藥品治療費用。

2023年11月6日，針對短期健康險，監(jiān)管部門連發(fā)兩份文件：《關于進一步做好短期健康保險業(yè)務有關事項的通知》（以下簡稱《通知》）《關于短期健康保險產(chǎn)品有關風險的提示》（以下簡稱《提示》）。

其中《通知》要求，各保險公司不得通過隨意調(diào)整精算假設等方式改變短期健康險產(chǎn)品的費率結(jié)構，嚴禁出現(xiàn)“0費率”等各類明顯不符合精算原理的情況。

為充分發(fā)揮健康保險功能作用，進一步規(guī)范短期健康保險業(yè)務開展，切實保護好消費者合法權益，《提示》對產(chǎn)品責任設計、銷售告知、互聯(lián)網(wǎng)承保業(yè)務、保險條款內(nèi)容調(diào)整變化等方面做出提示。