2024年7月19日,跨國藥企禮來(LLY.US)宣布替爾泊肽減重版獲中國國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)批準(zhǔn)上市(商品名:穆峰達(dá)),距離以“減肥神藥”之名風(fēng)靡全球的司美格魯肽減重版在中國上市(商品名:諾和盈)僅過去三周。這兩種藥物都用于長期體重管理,即在調(diào)整飲食和增加運動的基礎(chǔ)上使用。
司美格魯肽是胰高糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑,可以激活GLP-1受體;替爾泊肽是葡萄糖依賴性促胰島素多肽(GIP)/GLP-1受體激動劑,可以同時激活GIP受體和GLP-1受體。二者都通過調(diào)節(jié)食欲來減少食物攝入、降低體重和減少脂肪量。
咨詢機構(gòu)艾昆緯(IQVIA)在2024年2月22日發(fā)布的一份報告認(rèn)為,GLP-1受體激動劑,尤其是Wegovy(司美格魯肽注射液)的到來,標(biāo)志著肥胖市場的轉(zhuǎn)折點,因為藥物干預(yù)首次實現(xiàn)了10%-15%的有意義的體重減輕。
肥胖是一個很大的市場。根據(jù)IQVIA研究所《2024年全球藥物使用報告》,2023年全球肥胖支出達(dá)到近240億美元,在短短三年內(nèi)增長了七倍以上。從2024年開始,預(yù)計該市場將迅速加速,到2028年,潛在價值將達(dá)到1310億美元。
司美格魯肽減重版早在2021年6月就在美國上市(商品名:Wegovy),并在特斯拉CEO埃隆·馬斯克(Elon Mask)等名人的“代言”下迅速走進公眾視野。2023 年,Wegovy的銷售額約為45.3億美元,同比增長407%。
雖然司美格魯肽有沖擊“全球藥王”的氣勢,禮來的替爾泊肽仍然備受關(guān)注,被認(rèn)為有機會與司美格魯肽競爭減肥市場的王座,原因在于其亮眼的數(shù)據(jù)——在多項臨床試驗中,減重效果多次刷新記錄。2023年11月,美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)替爾泊肽減重版上市(商品名:Zepbound)。據(jù)禮來2023年財報,獲批不到2個月的Zepbound銷售額即達(dá)1.76億美元。在美國,Zepbound的定價為每月1059.87美元,相較Wegovy每月1350美元的價格,降了大約20%。
想在千億美元市場上分一杯羹的藥企不在少數(shù),據(jù)悉,全球共有超過200個GLP-1受體激動劑處于臨床前至批準(zhǔn)上市階段。據(jù)生物醫(yī)藥行業(yè)媒體Endpoints News,生物制造顧問Jim Miller認(rèn)為,距離諾和諾德和禮來的下一個競爭對手進入市場,可能還有大約三年的時間。除針劑外,口服版的GLP-1類藥物也正在路上。
肥胖已經(jīng)成為一個全球性的公共衛(wèi)生問題。2024年3月,世界肥胖聯(lián)盟公布的《世界肥胖地圖2023》(World Obesity Atlas 2023)預(yù)測,到2035年,全球?qū)⒂谐^40億人肥胖或超重,占全球人口的51%。2022年版《中國居民膳食指南》顯示,中國成年居民超重和肥胖比例已超50%。
究竟什么是“肥胖”?它是一種病嗎?新型減重藥物的上市將為減重治療帶來多大的影響?7月31日,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院(以下簡稱“中山醫(yī)院”)內(nèi)分泌科主任李小英教授接受了澎湃科技的專訪,他同時也是穆峰達(dá)在中國開展的臨床試驗(SURMOUNT-CN)的主要研究者。2023年,他和北京大學(xué)人民醫(yī)院紀(jì)立農(nóng)教授共同牽頭組建了內(nèi)分泌代謝科肥胖診療聯(lián)盟,旨在建立以內(nèi)分泌科為主的多學(xué)科肥胖診療團隊,向社會傳遞健康體重管理理念。
李小英說,GLP-1類新型減肥藥未來有可能成為肥胖的主要治療手段,但希望依靠藥物一勞永逸地減肥是不可能的,藥物只是一種輔助。這類藥物未來可能會繼續(xù)短缺,它們之所以如此受追捧,是因為更多人出于審美而非治療的需求來使用。
左5為李小英醫(yī)生。受訪者供圖
【對話】
怎樣才算肥胖?
澎湃科技:作為醫(yī)生,你理解的肥胖是什么?
李小英(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科主任):老百姓通常講的肥胖,是指體重超過正常范圍。目前衡量體重最常用的指標(biāo)是BMI(身體質(zhì)量指數(shù)),它的計算方式是體重(公斤)除以身高(米)的平方。BMI之所以常用,是因為比較容易獲得,只需要測量身高和體重。
在西方,BMI≥30kg/㎡就是肥胖。中國人的數(shù)據(jù)顯示,BMI≥28kg/㎡時,高血壓、糖尿病、心血管疾病等風(fēng)險會明顯增加,所以中國的肥胖標(biāo)準(zhǔn)是BMI≥28kg/㎡。超重是介于正常和肥胖之間的體重,在西方,BMI在25-30kg/㎡為超重,中國的超重標(biāo)準(zhǔn)是BMI在24-28kg/㎡。這種判斷肥胖的方法雖然方便、簡單,但這些年越來越多人認(rèn)為,它存在一些不足和缺陷。
客觀上什么是肥胖?除了體重這個指標(biāo)外,更重要的是體內(nèi)脂肪的重量(體脂)。很多運動員體重很重,看上去也很胖,但他們身上是肌肉,體脂率低。正常男性的體脂大約是體重的15%-20%,女性是20%-25%,超過這個范圍就算肥胖。目前測量體脂最簡單的方法是生物阻抗,脂肪與其他成分具有不同的電導(dǎo)性(信號傳輸所受阻力不同),通過生物阻抗的方法可以測量脂肪的大致占比。另外還有更精準(zhǔn)的雙能x線(DEXA)等方法。與體重相比,體脂這個指標(biāo)的獲取更加復(fù)雜。
我們建議,如果你的BMI屬于超重或肥胖,有必要進一步檢查體脂,這樣可能有助于接下來的治療。一般情況下,BMI和體脂是成比例的,只有一小部分人兩個指標(biāo)不一致,醫(yī)生就需要分析體脂到底超過了多少,再決定將來的治療。
還有一個指標(biāo)是腰圍。如果是很均勻的胖,胖在皮下,實際上是一些危害不大的脂肪。如果胖在腹內(nèi),醫(yī)學(xué)上稱為腹內(nèi)脂肪增加,腹圍增粗,屬于中央型的肥胖,危害就大。因為腹部的脂肪可以產(chǎn)生非常不好的因子,導(dǎo)致一些疾病風(fēng)險增加。中國男性腰圍≥90cm,女性腰圍≥85cm,就說明是中央型肥胖,其風(fēng)險大于BMI屬于超重/肥胖。
澎湃科技:據(jù)中國營養(yǎng)學(xué)會發(fā)布的《中國居民膳食指南(2022)》,我國成年居民超重和肥胖率已超過50%。2024年6月26日,國家衛(wèi)生健康委員會在新聞發(fā)布會上專門討論了體重管理問題,提到開展“體重管理年”活動。中國的肥胖問題有多嚴(yán)重?
李小英:從流行病學(xué)數(shù)據(jù)來看,中國大約有14%的人肥胖,36%的人超重,但中國人口基數(shù)非常大。過去40年,中國的肥胖患病率增加了近10倍。根據(jù)“中國肥胖患病率地圖”(《中國肥胖患病率及相關(guān)并發(fā)癥:1580 萬成年人的橫斷面真實世界研究》,2023年11月發(fā)表于學(xué)術(shù)期刊《糖尿病、肥胖與代謝》),中國肥胖/超重問題在男性群體中比女性更普遍;北方地區(qū)的肥胖/超重率高于南方地區(qū),東北、西北較高,廣東、福建較低;年齡上,肥胖呈年輕化趨勢,兒童、青少年肥胖比例越來越高。過去在醫(yī)院看到的肥胖病人不多,是因為沒有有效的藥物。新型的減重藥物出現(xiàn)后,越來越多的肥胖病人到醫(yī)院來。
澎湃科技:人為什么會胖?
李小英:首先是生活越來越好。體重,尤其體脂的增加與能量儲存有關(guān),當(dāng)攝取的能量大于消耗的能量,體重就會增加。攝取的能量比較容易計算,消耗的能量分幾個方面:體力活動消耗大約占30%,日常消耗(比如吃東西本身需要消耗能量)大約占10%,其余60%是基礎(chǔ)代謝,即人體在安靜狀態(tài)下,維持生命活動所需的最低能量消耗。過去40年,我們的生活發(fā)生了巨大的變化。中國人的碳水化合物攝入減少,但熱量、脂肪攝入增加。另一方面,我們的活動減少了,在室內(nèi)工作的人較多,選擇開車、坐地鐵、騎電瓶車出行的人居多,走路、騎自行車的很少。生活方式是肥胖的首要影響因素,另一個是遺傳因素。
GLP-1類新型減肥藥改變減重治療
澎湃科技:GLP-1類藥物在臨床上怎么用?
李小英:過去一系列的GLP-1類藥物,適應(yīng)證都是糖尿病。它們的降糖效果非常好,但減重效果其實沒那么好。因為當(dāng)時這些藥物是針對糖尿病患者研發(fā)的。比如司美格魯肽,過去在醫(yī)院使用的最大劑量是1.0mg,這是起降糖作用的劑量,盡管在一部分糖尿病病人身上顯示出減重效果,但它不是減重的劑量。今年6月,2.4mg的司美格魯肽減重版在中國上市。7月19日,禮來的穆峰達(dá)在中國上市。它們才是真正意義上用于減重的GLP-1類藥物。
澎湃科技:它們會改變臨床減重治療的格局嗎?
李小英:一定會。現(xiàn)在臨床上治療肥胖的主要手段,一是改善生活方式,即控制飲食,增加運動,二是代謝手術(shù)。還有很多其他療法,但實際的減重幅度是有限的。改善生活方式一般能夠減輕5%-10%的體重,代謝手術(shù)一般可以減輕25%-30%的體重。代謝手術(shù)畢竟是手術(shù),使用的人數(shù)有限。而新型減重藥物的減重幅度可以達(dá)到15%-20%,有的病人甚至更多。原來的減重藥物大約能減輕7%-10%的體重,和改善生活方式的效果差不多。所以強有效的減重藥物應(yīng)該會成為未來肥胖的主要治療手段。
這意味著未來會有更多的病人來到醫(yī)院,因為無論是在醫(yī)院還是藥店購買,都需要醫(yī)院的處方。那就帶來另外一個問題,應(yīng)該找哪個科室的醫(yī)生開藥?一定是內(nèi)分泌科,因為內(nèi)分泌科對肥胖及其合并癥,對GLP-1類藥物最熟悉。所以將來的減重治療由內(nèi)分泌科主導(dǎo),醫(yī)生、營養(yǎng)師、健康管理師共同參與。
我們現(xiàn)在來到一個肥胖管理的轉(zhuǎn)變時期,國家衛(wèi)生健康委員會提出開展“體重管理年”活動,說明對肥胖十分重視。這些年慢性病的數(shù)量增加太多了,所謂慢性病即糖尿病、高血壓、心血管疾病、腫瘤、脂肪肝等,所有慢性病的源頭都是肥胖。如果把肥胖控制住,下游的疾病都可以得到很好的預(yù)防、治療。在這樣的前提下,中山醫(yī)院牽頭成立了內(nèi)分泌代謝科肥胖診療聯(lián)盟,聯(lián)合國內(nèi)幾百家醫(yī)院的內(nèi)分泌科,推動減重門診的廣泛建設(shè),規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)肥胖病人的診療肥胖,包括方式干預(yù),如何隨訪等。現(xiàn)在已經(jīng)有32家醫(yī)院進入聯(lián)盟,今年年底前會有100家,明年可能會有300家,逐漸拓展。
澎湃科技:諾和盈、穆峰達(dá)都根據(jù)BMI開處方,剛才提到,BMI并不是一個非常完美的指標(biāo)。醫(yī)生在開處方時需要對病人做更多評估嗎?
李小英:給病人處方藥的時候,BMI是第一位的。我們還會通過病史和實驗室化驗來判斷病人有沒有合并癥。醫(yī)生還要判斷病人的BMI和體脂是否一致,如一致,在開處方的時候,體脂測量就不是必須的,而是補充。我們建議內(nèi)分泌科開設(shè)的減重門診納入體脂測量,因為醫(yī)院的專科應(yīng)該比社會機構(gòu)做得更加規(guī)范。
澎湃科技:現(xiàn)在很多網(wǎng)上藥店也能開出這類藥物。
李小英:這類藥物需要處方。如果沒有經(jīng)過醫(yī)生看診,病人去藥店購買藥品存在一定風(fēng)險。如果一個人的BMI本身正常,甚至沒有達(dá)標(biāo),還要去藥店買藥減重,藥店不知道他/她是胖是瘦,就給他/她藥,會進一步加重他/她的消瘦,使他/她出現(xiàn)厭食等情況。
另一方面,這類藥物可能會有嚴(yán)重的消化道反應(yīng),一部分人會惡心、嘔吐、腹瀉,但病人不一定知道。因此,使用這類藥物需要經(jīng)過醫(yī)生判斷,醫(yī)生要跟病人講清楚可能出現(xiàn)的副作用,以及用藥過程中需要注意的很多問題。例如這類藥物要從小劑量開始注射,逐漸增加劑量,有的病人不清楚,一下子打了最大劑量,副作用反應(yīng)會非常大。
一勞永逸的減肥方式不存在
澎湃科技:現(xiàn)在GLP-1類藥物非常火,大家認(rèn)為它是“減肥神藥”。減肥有“神藥”嗎?
李小英:談不上“神藥”,這有點夸張了。但是在將近100年的減重藥物研發(fā)歷史上,確實還沒有出現(xiàn)像今天這類藥物這樣有效的減重藥。不能說它就是一個神藥,但對于肥胖的人來說,我覺得它有“神奇”之處——它的減重的效果很好,相對來說沒有特別嚴(yán)重的副作用,目前來看安全性也不錯。它究竟是作用在哪些部位和具體的原理還不太清楚,有種神秘感。它也不是一種一勞永逸的減肥方法,一旦停藥,就會反彈。所以使用這類藥物的病人一定要結(jié)合飲食和運動的控制,這樣才可以維持減重的效果,尤其是在停藥階段。光靠藥物一勞永逸地減肥是不可能的,藥物只是一種輔助。
澎湃科技:以司美格魯肽為代表的GLP-1類藥物在全球范圍內(nèi)受到追捧以致短缺。過去一些不太科學(xué)的減肥方式也一直在流行,比如清腸排宿便的藥物、抽脂減肥,網(wǎng)絡(luò)上有很多類似7天快速瘦身的宣傳信息。為什么這些不科學(xué)的減肥方式可以長期流行?這些現(xiàn)象的背后是人們對身體的審美意識太強嗎?
李小英:過去被藥監(jiān)局正式批準(zhǔn)的藥物是沒辦法實現(xiàn)快速瘦身的,那些所謂的快速瘦身的藥物,是在這些藥物的基礎(chǔ)上,添加了一些其他的成分。嚴(yán)格控制飲食是可以快速瘦身的,比如生酮飲食,一天碳水?dāng)z入量只占總能量攝入的10%以下,但不太可能持續(xù),長期采用未必有利于健康。醫(yī)學(xué)上不太接受體重快速減輕,通常一周減重一公斤就可以了,因為快速瘦身減的不僅是脂肪,肌肉也會流失。
司美格魯肽受追捧,很多人搶不到藥,是因為很多人是從審美的角度來使用它,而不是從疾病治療的角度去使用。肥胖在很長一段時間里并不被認(rèn)為是疾病,世界衛(wèi)生組織在1997年才正式把它定義為一種疾病。但在現(xiàn)實生活當(dāng)中,如果一個人的BMI達(dá)到了肥胖的標(biāo)準(zhǔn),但他血壓、血脂、血糖都沒有問題,能吃、能喝、能睡,這是一種病嗎?不是病,為什么要治療?因為雖然這些指標(biāo)正常,但這個人實際上面臨極高的健康風(fēng)險。
臨床上通常會對肥胖進行分類,至少有一項代謝指標(biāo)異常的,屬于肥胖癥前期,但還不是臨床型的肥胖。臨床型的肥胖肯定需要治療,肥胖癥前期需要預(yù)防性的治療。按照供需原則,藥物應(yīng)該最先提供給肥胖且有合并癥的病人,其次應(yīng)該給肥胖且有疾病風(fēng)險的人,最后才是給出于審美需要的人,但是這類人群數(shù)量大,搶占了資源。
澎湃科技:之前司美格魯肽和替爾泊肽在國內(nèi)外都有短缺的情況,諾和諾德和禮來為此一直在擴大產(chǎn)能。現(xiàn)在國內(nèi)的短缺情況有緩解嗎?未來GLP-1類藥物應(yīng)用到臨床,你有什么擔(dān)憂或希望?
李小英:目前諾和盈和穆峰達(dá)在中國獲得了上市批準(zhǔn),但還沒有真正在中國市場上供應(yīng),所以還沒看到短缺的情況。之前用于降糖的司美格魯肽,對糖尿病病人來說時有時無。將來減重版的藥物可能也會面臨短缺的情況,因為它們是從國外生產(chǎn)的,減重的需求太大,但產(chǎn)能有限。
未來當(dāng)它們真正應(yīng)用到臨床時,首先希望最需要這類藥物的病人能夠獲得。另外,這類藥物還沒有納入醫(yī)保,如果把最需要用藥那一部分人的用藥納入醫(yī)保,可以解決他們的問題。這類藥物比較貴,有一部分急需用藥的人可能用不起藥,而一部分不那么需要用藥的人又在用藥,這種情況將來可能會繼續(xù)存在。此外,這類藥物應(yīng)從醫(yī)生手里開出去,不適合在藥店、醫(yī)美機構(gòu)輕易開出。
轉(zhuǎn)載來源:澎湃新聞 作者:澎湃新聞記者 曹年潤 實習(xí)生 王嘉寧