經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 王涵 老齡化、高齡化和失能人群高增的合力下，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)對(duì)構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度體系的要求愈發(fā)迫切。被譽(yù)為社保“第六險(xiǎn)”的長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)是解決重度失能人員基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理所需費(fèi)用，險(xiǎn)企在其建設(shè)中該如何促進(jìn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)發(fā)展？

作為保險(xiǎn)行業(yè)的第一梯隊(duì)，中國(guó)太保在長(zhǎng)期的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中，探索出了一套具有太保特色的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦模式。7月7日，記者從中國(guó)太保獲悉，截至今年5月底，中國(guó)太保中標(biāo)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目52個(gè)，其中國(guó)家試點(diǎn)項(xiàng)目16個(gè)，覆蓋12個(gè)省、31個(gè)地市，服務(wù)人數(shù)超過(guò)2700萬(wàn)，享受待遇參保群眾30萬(wàn)人次。

全國(guó)老齡辦公布的數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計(jì)到2050年前后，我國(guó)老年人數(shù)將達(dá)到4.87億的峰值，占總?cè)丝诘?4.9% ，老齡化的程度與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)市場(chǎng)份額的占比卻難以匹配。根據(jù)中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)披露的數(shù)據(jù)，在2019年的7066億元的原保費(fèi)收入中，疾病險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)占據(jù)了絕大部分的份額，護(hù)理險(xiǎn)和失能險(xiǎn)兩項(xiàng)合計(jì)才到1%的份額。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)市場(chǎng)缺口大需社商結(jié)合

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人因?yàn)槟昀稀⒓膊〉仍蛟斐缮眢w、智力處于失能失智狀態(tài)，需要專門(mén)的社會(huì)機(jī)構(gòu)或者居家的照護(hù)而產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)用給予補(bǔ)償?shù)慕】当ｋU(xiǎn)。

從資金來(lái)源和籌資結(jié)構(gòu)來(lái)看，目前還存在渠道單一、結(jié)構(gòu)不合理等問(wèn)題，總的來(lái)看，醫(yī)保基金占比較高，個(gè)人繳費(fèi)占比較低，沒(méi)有體現(xiàn)保險(xiǎn)權(quán)責(zé)對(duì)等原則，各方負(fù)擔(dān)還不合理，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看尚難持續(xù)，社會(huì)力量和商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合勢(shì)在必行。

2020年5月6日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》，文件提出，將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市從原先的15個(gè)擴(kuò)展至29個(gè)，政策明確要引入社會(huì)力量參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，并為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度定下了社商結(jié)合的發(fā)展基調(diào)。

那么險(xiǎn)企應(yīng)該在當(dāng)中發(fā)揮何種作用？滬上一位保險(xiǎn)業(yè)人士告訴記者，作為政府長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的支付方，商保公司是連接政府和服務(wù)提供方的紐帶，向上為政府提供可持續(xù)發(fā)展的籌資、待遇、標(biāo)準(zhǔn)建議，向下整合失能評(píng)估、護(hù)理服務(wù)、信息系統(tǒng)等全方位產(chǎn)業(yè)鏈資源，促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的有效落地。

以中國(guó)太保為例，記者了解到中國(guó)太保抓住長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦關(guān)鍵環(huán)節(jié)為切入口，以經(jīng)辦服務(wù)一體化、產(chǎn)業(yè)資源協(xié)同化、管理制度標(biāo)準(zhǔn)化、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)本地化、護(hù)理服務(wù)專業(yè)化、流程管控信息化為太保特色的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)全流程整體解決方案。

綜合來(lái)看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)區(qū)域差異大，各地政策、資源、參保人特點(diǎn)各有不同，保險(xiǎn)公司的管理策略聚焦在整合專業(yè)機(jī)構(gòu)和專家智庫(kù)，協(xié)同失能評(píng)估、護(hù)理服務(wù)、信息系統(tǒng)等全流程、多元化產(chǎn)業(yè)資源提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，以補(bǔ)充地方資源不足。

太保相關(guān)人士告訴記者，可以與專業(yè)機(jī)構(gòu)合作，引入老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)地方實(shí)際情況，推進(jìn)本地化應(yīng)用；針對(duì)專業(yè)護(hù)理服務(wù)資源薄弱地區(qū)，引入成熟的居家護(hù)理服務(wù)，豐富地方資源。

長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦實(shí)現(xiàn)“智慧化”運(yùn)營(yíng)

上述業(yè)內(nèi)人士表明，相對(duì)于其他的社商合作的社會(huì)保險(xiǎn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的流程環(huán)節(jié)復(fù)雜、涉及角色多元、風(fēng)險(xiǎn)管控難度更大，而且大部分地區(qū)獨(dú)立完成整體制度設(shè)計(jì)的能力和專業(yè)養(yǎng)老護(hù)理資源供給能力不一。在這樣的實(shí)際情況下，智慧化運(yùn)營(yíng)管理對(duì)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦的降本增效尤為重要。

對(duì)此，記者了解到，中國(guó)太保旗下的太平洋醫(yī)療健康公司通過(guò)自主研發(fā)“智慧長(zhǎng)護(hù)經(jīng)辦平臺(tái)”，聚焦長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦中的難點(diǎn)問(wèn)題，將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦的全流程、各方角色納入到同一個(gè)系統(tǒng)來(lái)支持長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的一體化、集約化經(jīng)辦。

值得一提的是，“智慧長(zhǎng)護(hù)經(jīng)辦平臺(tái)”引入工作流引擎，實(shí)現(xiàn)鑒定、評(píng)估、服務(wù)全流程平

臺(tái)化智能化管理，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的不同參與角色，包括政府、服務(wù)機(jī)構(gòu)、第三方鑒定機(jī)構(gòu)以及眾多的參保人和待遇享受人員提供一站式服務(wù)。

失能評(píng)估是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金待遇支付的依據(jù)。“智慧長(zhǎng)護(hù)經(jīng)辦平臺(tái)”采用智能規(guī)則引擎，將相關(guān)管控規(guī)則嵌入到系統(tǒng)中去，在申請(qǐng)受理、失能評(píng)估、護(hù)理服務(wù)、稽核查詢、待遇支付、檔案管理等方面實(shí)現(xiàn)信息化流程管控。譬如在失能評(píng)估和護(hù)理服務(wù)方面，實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后全流程運(yùn)營(yíng)管控，避免評(píng)估異常，審核服務(wù)計(jì)劃適配性，并對(duì)異常情況發(fā)起預(yù)警稽核；在待遇支付方面，實(shí)現(xiàn)異常現(xiàn)象費(fèi)用鎖定，不合理護(hù)理費(fèi)用剔除等功能，確保合理支付，提高支付效率。

科技賦能保險(xiǎn)在長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)中更能體現(xiàn)出大數(shù)據(jù)在各環(huán)節(jié)的應(yīng)用，包括失能評(píng)定、護(hù)理服務(wù)、服務(wù)監(jiān)管等方面創(chuàng)新。目前，“智慧長(zhǎng)護(hù)經(jīng)辦平臺(tái)”隨著中國(guó)太保長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)項(xiàng)目的拓展全面鋪開(kāi)為多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)持續(xù)提供智慧支持。

上海市醫(yī)保局局長(zhǎng)夏科家透露，2019年，上海市接受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)人數(shù)為49.3萬(wàn)人，其中接受養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)11.3萬(wàn)人（占比22.9%），接受居家照護(hù)38.0萬(wàn)人（占比77.1%），各類定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)1161家，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理人員共有6.1萬(wàn)人，另外有定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)37家，評(píng)估人員0.56萬(wàn)人。