經(jīng)濟觀察網(wǎng) 記者 姜鑫  300余萬人參保的“北京普惠健康保”保障將于2022年1月1日正式生效。

12月30日，經(jīng)濟觀察網(wǎng)記者從“北京普惠健康保”項目組獲悉，“北京普惠健康保”理賠工作將于2022年1月正式開啟，參保人可關(guān)注官方指定投保平臺“北京普惠健康保”微信公眾號在線申請理賠，亦可通過支付寶、騰訊微保、京東和中國人民保險、中國人壽、泰康保險、中國太平洋保險、中國平安五家保險公司申請理賠，或撥打官方客服電話400-076-1788咨詢。

此前，“北京普惠健康保”的免費增值服務已于2021年10月1日正式生效。截至2021年12月24日，已累計為參保人提供357次免費增值服務，涵蓋外科傷口換藥、陪診、PICC護理、上門打針等。

從保障范圍來看，“北京普惠健康保”覆蓋醫(yī)保內(nèi)自付費用、醫(yī)保外自費費用及100種海內(nèi)外高額特藥的最高300萬元保障額度，只要符合賠付條件，免賠額以上的部分皆可按保險責任約定比例賠付。

在符合“北京普惠健康保”賠付條件的情況下，參保人均可正常申請理賠。不過，責任免除條款所列明的范圍是不予賠付的，比如投保人對被保險人的故意傷害、被保險人酒后駕駛、美容手術(shù)、不孕不育治療、妊娠等，以上都不在“北京普惠健康保”的賠付范圍。

也有不少參保人咨詢，外地住院治療的費用能否理賠？據(jù)“北京普惠健康保”項目組介紹，在保障期間內(nèi)，異地就醫(yī)的參保人需事先辦理異地就醫(yī)備案，異地就醫(yī)費用經(jīng)醫(yī)保直接結(jié)算或手工報銷（急診除外）后，符合“北京普惠健康保”賠付范圍的費用可二次報銷，在保險金額限額內(nèi)可多次理賠，沒有理賠次數(shù)限制，直至單個保險責任達到理賠金額上限。

針對醫(yī)保內(nèi)理賠，醫(yī)保內(nèi)保障（自付一+自付二）與大病保險實現(xiàn)一站式結(jié)算，保單生效次年3-4月份，保險公司依據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)推送的大病支付數(shù)據(jù)，扣除醫(yī)保及大病支付金額，與大病保險同步支付，無需參保人提交任何索賠流程和單據(jù)，為參保人提供更加便利的理賠服務。賠付完成后，會以短信的形式通知參保人。

針對國內(nèi)特藥理賠，參保人持規(guī)定醫(yī)院開具的處方可在指定醫(yī)院或藥店購藥，事后通過“北京普惠健康保”微信公眾號線上報銷，也可用藥前申請在指定藥店購藥，可送藥上門，只需支付參保人應自行承擔的部分，享受免墊付的特藥服務。

針對國外特藥理賠，參保人無需出國，但需在指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)（含博鰲恒大國際醫(yī)院、博鰲超級醫(yī)院、博鰲國際醫(yī)院、海南省人民醫(yī)院樂城院區(qū)、海南省婦女兒童醫(yī)學中心樂城分院），便可通過“北京普惠健康保”微信公眾號線上正常申請理賠；也可在用藥前申請到指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并可申請?zhí)厮庂M用墊付，只需支付參保人應自行承擔的部分。

需要注意的是，特藥費用符合北京普惠健康保《特定藥品目錄》清單中的藥品以及“適應癥限制”部分，可納入保險責任范圍。建議參保人在與醫(yī)生確定治療方案前，準確了解產(chǎn)品報銷范圍及限制。

一圖看懂“北京普惠健康保”保障責任