經(jīng)濟觀察網(wǎng) 實習記者 杜馬瑞虹 記者 姜鑫  全國兩會召開在即，經(jīng)濟觀察網(wǎng)記者了解到，全國政協(xié)委員孫潔就加強惠民保制度建設(shè)提出了多份提案，涉及到加強政策支持力度、將DRG/DIP按病組支付方式引入惠民保等方面。

“惠民保”是城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的一種說法，與當?shù)蒯t(yī)保銜接緊密，具有投保門檻低、保額高、價格親民的優(yōu)勢，是一種普惠性質(zhì)的商業(yè)健康險，充當醫(yī)療保障的補充層，可有效保障醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)保賠付不足部分，目前已覆蓋全國百余個城市。

孫潔指出，2020-2023年，惠民保呈現(xiàn)出從井噴式發(fā)展到面臨巨大挑戰(zhàn)的現(xiàn)象。惠民保業(yè)務(wù)發(fā)展與市場反響遠低于預期，未能形成多層次醫(yī)療保障體系中間層的格局。目前惠民保存在產(chǎn)品定位及同質(zhì)化問題、參保問題和賠付問題。參保問題方面，參保率不足，惠民保參保率持續(xù)降低、參保人感知低的情況成為普遍狀況；參保人群結(jié)構(gòu)不良，平均年齡過高以及健康體占比不足并持續(xù)流失。賠付問題方面，賠付率不穩(wěn)定，多數(shù)地區(qū)的惠民保面臨賠付過低或賠付超支的問題；賠付不均，賠付覆蓋區(qū)域不均衡以及賠付覆蓋疾病種類過少；過度醫(yī)療現(xiàn)象使理賠金額上漲，賠付率難以控制。

為了解決惠民保面臨的問題，使其發(fā)揮好醫(yī)療保障補充層的作用，孫潔提出了一系列措施。

政策支持往往是一個制度完善和發(fā)展的重要因素。孫潔認為惠民保蓬勃發(fā)展的背后面臨著可持續(xù)發(fā)展的挑戰(zhàn)，比如政策支持的可持續(xù)、經(jīng)濟效益可持續(xù)性和醫(yī)療保障可持續(xù)性。因此，亟需多方協(xié)力支持普惠險的健康可持續(xù)發(fā)展。

對此，孫潔建議發(fā)布支持與規(guī)范惠民保的中央文件，明確對惠民保探索與發(fā)展的支持、明確惠民保對于基本醫(yī)保相銜接的補充作用、鼓勵地方政府支持惠民保的發(fā)展、明確參與各方的角色與責任；部門聯(lián)動加強對惠民保提供支持，明確地方醫(yī)保局應參與支持惠民保的健康可持續(xù)發(fā)展、在產(chǎn)品設(shè)計上進行引導、提升理賠便利性，并且完善政府對惠民保生命周期全過程的支持與監(jiān)管。

除了政策支持之外，為了給惠民保的精準定價提供數(shù)據(jù)支持，孫潔建議構(gòu)建數(shù)據(jù)信息共享平臺，推動醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)共享。在平臺上構(gòu)建基于按病組支付模式的產(chǎn)品設(shè)計場景，共享必要的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，從而使數(shù)據(jù)共享成為現(xiàn)實，且有效避免產(chǎn)品設(shè)計過程中個人數(shù)據(jù)的泄露。從病組層面探索惠民保與其他商業(yè)保險的保障優(yōu)化組合，為實現(xiàn)精準保障提供數(shù)據(jù)支持。

針對惠民保的參保問題和賠付問題，孫潔建議實行基于DRG/DIP按病組支付的惠民保產(chǎn)品形態(tài)，并給出以下方案。

首先，按病組定額給付的產(chǎn)品形態(tài)使得在產(chǎn)品設(shè)計階段，決策者可以決定哪些疾病需要納入賠付范圍，并自由調(diào)整各類疾病的賠付金額。該產(chǎn)品形態(tài)更貼近基本醫(yī)保的管理模式，提升了醫(yī)保局對惠民保的管理和指導空間。

其次，改善參保人群結(jié)構(gòu)。按病種賠付的產(chǎn)品形態(tài)有利于改善參保人群結(jié)構(gòu)。產(chǎn)品可以對年輕群體關(guān)注度高的疾病例如運動損傷的手術(shù)、不孕不育等提高賠付額度，使得年輕人、健康群體能夠?qū)崒嵲谠诳吹缴磉叴嬖谫r付，提升產(chǎn)品對年輕群體的吸引力，提高健康體留存。

第三，無需設(shè)定免賠額。在充分測算的前提下，各類經(jīng)篩選后的病種固定的賠付金額能有效控制賠付的成本，無需再對產(chǎn)品設(shè)定免賠額，一旦被保險人因指定的診斷住院或進行手術(shù)即可獲賠，大幅提升患者的產(chǎn)品體驗。