聶日明/文 遼寧省醫(yī)療保障局日前在回復(fù)網(wǎng)民咨詢(xún)時(shí)稱(chēng)，遼寧已印發(fā)通知，將胚胎培養(yǎng)、胚胎移植術(shù)等18項(xiàng)輔助生殖項(xiàng)目納入生育保險(xiǎn)目錄，擬于7月1日起全省執(zhí)行。

將輔助生殖項(xiàng)目納入醫(yī)保或生育保險(xiǎn)的政策近年討論很多，有的地區(qū)已出臺(tái)相應(yīng)政策，比如上海、河南、天津等12個(gè)省市發(fā)布了《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)應(yīng)用規(guī)劃（2021-2025年）》，表示要增加人類(lèi)輔助生殖服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量；去年北京將人工受精、胚胎移植等16項(xiàng)輔助生殖技術(shù)納入北京醫(yī)保，是全國(guó)第一個(gè)將輔助生殖技術(shù)納入醫(yī)保的省級(jí)單位（后因故暫緩實(shí)施）。今年杭州的惠民保新增了胚胎培養(yǎng)和胚胎移植兩項(xiàng)輔助生育相關(guān)項(xiàng)目，參保市民可獲得最高3000元的報(bào)銷(xiāo)。

不孕不育現(xiàn)象如今很常見(jiàn)。近20年，中國(guó)女性初育的年齡逐年升高。據(jù)人口普查數(shù)據(jù)，1990年女性生育一孩的峰值年齡為22歲，2010年上升到24歲，2020年上升為26歲，在上海初育年齡更是超過(guò)30歲。女性在30歲后、男性在40歲以后的生育能力呈下降趨勢(shì)，不孕不育概率也快速上升。此外，城市生活工作壓力大，精神焦慮，也會(huì)影響生育。

據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳在2021年發(fā)布的《不孕不育防治健康教育核心信息》中，中國(guó)不孕不育發(fā)病率為7%-10%。而央視等一些媒體報(bào)道的數(shù)字則高達(dá)12%-18%。在此之前，勞社部相關(guān)文件規(guī)定，“各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目”屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目。顯然，這增加了不孕不育家庭的生育負(fù)擔(dān)。

將輔助生殖納入醫(yī)保（生育保險(xiǎn)目前已經(jīng)并入基本醫(yī)保，但僅限城鎮(zhèn)職工）已是全社會(huì)共識(shí)，政策層面，去年8月國(guó)家醫(yī)保局回復(fù)兩會(huì)提案時(shí)稱(chēng)，將逐步把適宜的分娩鎮(zhèn)痛和輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目納入醫(yī)保基金支付范圍。因此各級(jí)政府陸續(xù)將出臺(tái)類(lèi)似的政策并不意外。

為何遼寧省相對(duì)早地出臺(tái)了這一政策？原因之一恐怕是，遼寧的生育率在省級(jí)地區(qū)里過(guò)于不樂(lè)觀。據(jù)七普數(shù)據(jù)，遼寧共出生22.5萬(wàn)人，對(duì)應(yīng)的總和生育率為0.916，在省區(qū)里倒數(shù)（不含直轄市），僅比東北的其它兩省稍高一點(diǎn)。最近兩年遼寧的總和生育率一路下降，2021、2022年的出生人口分別為20萬(wàn)人和17.2萬(wàn)人，對(duì)應(yīng)的總和生育率低至0.836和0.736。

此外，遼寧城鎮(zhèn)職工規(guī)模較大、比例較高，雖然遼寧社會(huì)保障領(lǐng)域收支平衡的壓力比較大，但這個(gè)領(lǐng)域內(nèi)的人群議價(jià)能力較強(qiáng)，他們對(duì)相關(guān)補(bǔ)貼的需求更為強(qiáng)勁，可能也是推動(dòng)此類(lèi)需求更快形成政策的重要原因。

不管怎么說(shuō)，遼寧相對(duì)較早將輔助生殖納入到生育保險(xiǎn)中，都是值得表?yè)P(yáng)事情。

但美中仍有不足。首先，遼寧將輔助生殖納入的目錄是“生育保險(xiǎn)”之中，而非基本醫(yī)保。生育保險(xiǎn)的參保人是城鎮(zhèn)職工群體，在生育保險(xiǎn)并入醫(yī)保以后，只有繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的單位和個(gè)人才需要繳納生育保險(xiǎn)。

“職工”是一個(gè)相對(duì)狹小的群體。2020年遼寧有937.3萬(wàn)在職的職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保，其中又只有792.2萬(wàn)人參加了生育保險(xiǎn)（女性不到一半），除此以外，遼寧有2279萬(wàn)人參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，他們沒(méi)有生育保險(xiǎn)保障。粗略估算，遼寧的生育保險(xiǎn)覆蓋的女性不到40%。這意味著將輔助生殖項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)限定在生育保險(xiǎn)，有六成以上的女性是被排除在外的。而她們的社會(huì)福利待遇恰恰遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如城鎮(zhèn)職工，原本是政策應(yīng)該優(yōu)先照顧的對(duì)象。

其次，我們還要看到，遼寧的生育模式和全國(guó)平均水平有較大差異。據(jù)七普數(shù)據(jù)，全國(guó)城市的總和生育率為1.118，鄉(xiāng)村為1.543；遼寧同期城市的總和生育率為0.907，鄉(xiāng)村為0.876，鄉(xiāng)村的生育率反而低于城市，而鄉(xiāng)村大多數(shù)女性是沒(méi)有生育保險(xiǎn)覆蓋的。

因此，遼寧省以及未來(lái)全國(guó)的其他省市應(yīng)該直接將輔助生殖項(xiàng)目直接納入到基本醫(yī)保（包括城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民），這樣就可以覆蓋到所有育齡人群，以保證公平。

再次，我們還要看到，在不孕不育夫婦嘗試懷孕的過(guò)程中，試管嬰兒等輔助生殖技術(shù)是最后的一步，在此之前，醫(yī)生一般會(huì)建議實(shí)施輸卵管造影、促排卵等措施檢查或促進(jìn)懷孕，這些項(xiàng)目的報(bào)銷(xiāo)并沒(méi)有覆蓋到所有地區(qū)的所有育齡女性。

因此，幫助不孕不育夫婦懷孕的醫(yī)保支持是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要全面排查目前可用的促進(jìn)生殖生育的措施，將群眾急需的、性?xún)r(jià)比較高的、費(fèi)用較大的項(xiàng)目盡快納入到醫(yī)保中，在制度上解除不孕不育家庭備孕的費(fèi)用之憂。同時(shí)，醫(yī)保目錄調(diào)整涉及中央事權(quán)，國(guó)家醫(yī)保局和財(cái)政部門(mén)應(yīng)該盡快允許地方先行先試，并且給予地方轉(zhuǎn)移支付支持，盡快將必要的生育醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)覆蓋到絕大多數(shù)育齡女性。 

（作者系上海金融與法律研究院研究員）