聶日明/文 據(jù)國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，截至2022年底，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)134592萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上。其中職工醫(yī)保參保人數(shù)為36243萬人，增長2.3%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)98349萬人，下降2.5%。這是居民醫(yī)保參保人數(shù)連續(xù)四年出現(xiàn)下降趨勢。

過去十幾年，中國的基本醫(yī)保取得了舉世矚目的成就。到2022年底，全國14.12億人，參加職工和居民基本醫(yī)保合計(jì)13.46億人，形成了高繳費(fèi)、高待遇水平的職工基本醫(yī)保與低繳費(fèi)、低待遇水平的居民基本醫(yī)保兩種模式，兩者參保率穩(wěn)定在95%以上。早在2016年，國際社會保障協(xié)會（ISSA）就將“社會保障杰出成就獎”授予中國政府，以表彰中國在擴(kuò)大社會保障覆蓋面工作中取得的成就，相比許多國家的社保只覆蓋職工，中國社保實(shí)現(xiàn)了職工與居民的全覆蓋。

中國的基本醫(yī)保體系不僅覆蓋率高，近年來還有更多進(jìn)步，其中最引人注目的改革之一是基本醫(yī)保的異地結(jié)算。中國原有基本醫(yī)保體系分割零散，統(tǒng)籌層次低、統(tǒng)籌區(qū)域多。考慮到中國醫(yī)療資源在地區(qū)之間分布高度不均，好醫(yī)院都集中在中心城市和發(fā)達(dá)地區(qū)，不能異地使用醫(yī)保，造成了欠發(fā)達(dá)地區(qū)居民和發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)保不平等。另一方面，中國人口流動規(guī)模極大，統(tǒng)籌層級太低，也影響了流動人口的醫(yī)療保障水平。2009年以來，基本醫(yī)保的省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作迅猛發(fā)展，到2022年，異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系已經(jīng)基本形成。

中國基本醫(yī)保體系進(jìn)步很大，但也有隱憂。例如，居民醫(yī)保參保人數(shù)連續(xù)四年出現(xiàn)下降。當(dāng)然，其中一部分原因可能是，居民醫(yī)保下降的部分轉(zhuǎn)向參保高標(biāo)準(zhǔn)的職工醫(yī)保。從歷年公報(bào)數(shù)據(jù)來看，在崗職工參加職工醫(yī)保的人數(shù)確實(shí)在增加，但增長的部分在2021年以后無法抵消居民醫(yī)保的下降部分，并且差額越來越大，這意味著基本醫(yī)保覆蓋率在下降，從2021年的96.49%下降到2022年的95.34%。新增無任何基本醫(yī)保的人群規(guī)模在2000萬人左右。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定位為低繳費(fèi)水平的保障，財(cái)政補(bǔ)貼力度極大，最近幾年居民醫(yī)保人均籌資部分，有2/3來自財(cái)政補(bǔ)助，相比之下財(cái)政對職工醫(yī)保的補(bǔ)助僅相當(dāng)于居民醫(yī)保的零頭。盡管如此，居民個人繳費(fèi)部分還是連連攀升，據(jù)《中國醫(yī)療保障統(tǒng)計(jì)年鑒》，居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)部分2012年為人均68元，到2015年首次上升到百元水平（112元），到2020年達(dá)274元，2022年預(yù)計(jì)為350元。居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)占人均籌資水平的比例從2012年的22%上升到2022年的36%。個人繳費(fèi)無論是絕對水平，還是相對比例都在上升，這可能抑制了城鄉(xiāng)居民參保的積極性。

從家庭負(fù)擔(dān)來看，2016年全國居民家庭花在醫(yī)療上的費(fèi)用為人均1307元，居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)占了11.3%，這個比例一直維持到2018年。2019年，這一比例開始上升，2022年達(dá)到16.5%。如果單看農(nóng)村居民，其個人繳費(fèi)水平與城鎮(zhèn)居民基本相當(dāng)，但個人繳費(fèi)占農(nóng)村人均醫(yī)療支出的比重已經(jīng)高達(dá)21%。個人繳費(fèi)對最低收入的20%家庭來說負(fù)擔(dān)更高。財(cái)政對繳費(fèi)困難人群有一定的幫助，2020年核定的居民醫(yī)保困難人群達(dá)9549萬人，占居民醫(yī)保參保總?cè)藬?shù)的9.4%（2018年以來均在這個數(shù)字周圍波動），但這抵擋不住2020年以來疫情的沖擊，個人繳費(fèi)上漲給居民家庭帶來的壓力還是有點(diǎn)大了。

要逆轉(zhuǎn)居民醫(yī)保參保率的下降，有兩條潛在的應(yīng)對方案。第一，保持人均籌資水平的增長（以應(yīng)對不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用），不增加個人繳費(fèi)水平，差額由財(cái)政補(bǔ)助填補(bǔ)；或者維持個人繳費(fèi)的增長，但擴(kuò)大困難人群的核定規(guī)模，這樣可以稍微降低財(cái)政的壓力。財(cái)政增加對民生的投入也符合經(jīng)濟(jì)不振時期的財(cái)政政策要求。

第二，提高基本醫(yī)保的使用效率。目前居民醫(yī)保參保人員住院率為16.3%，連年增長，這組數(shù)字遠(yuǎn)超經(jīng)合組織其他國家水平，明顯存在濫用醫(yī)保、過度醫(yī)療的現(xiàn)象。但化解這個現(xiàn)象并不容易，近年來國家醫(yī)保局在基金監(jiān)管、集采、支付方式改革出臺了很多政策，為醫(yī)保基金擠出空間的同時，也造成了很多新問題，比如有些藥進(jìn)集采以后出現(xiàn)質(zhì)量下降、買不到藥的現(xiàn)象，這些問題的解決不存在“一招靈”的可能，需要未來徐徐圖之的改革。

（作者系上海金融與法律研究院研究員）