(圖片來源:東方IC)
經濟觀察報 記者 張英 “醫(yī)療改革需要系統(tǒng)性,中國的條條塊塊使得醫(yī)改遭受了很大阻力。”9月1日,國際醫(yī)改專家蕭慶倫在接受經濟觀察報專訪時表示。蕭慶倫認為,今年3月政府換屆后,國務院層面將衛(wèi)健部門與醫(yī)保部門統(tǒng)一分管,有利于打破長期以來部門與部門間分割的問題,這讓他對中國醫(yī)改的未來抱有信心。
蕭慶倫是美國科學院院士、哈佛大學衛(wèi)生經濟學教授,也曾擔任中國國務院醫(yī)改領導小組專家咨詢委員會國際委員。自上世紀80年代以來,他一直對中國醫(yī)療改革保持關注,并在中國西部進行了長時間的醫(yī)療衛(wèi)生狀況調查研究,是中國新農村合作醫(yī)療保險制度建設的重要倡議者。
在新冠疫情前,他經常來往于中美之間,也曾去到福建省三明市。在與當地官員交流時,他意識到,三明醫(yī)改成功的關鍵是突破了政府固有的治理結構。三明將醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、人社等與醫(yī)改相關的部門劃歸同一位副市長管理,使其能夠充分調度資源進行系統(tǒng)性改革,即“三醫(yī)聯動”。同時,福建省級官員對三明醫(yī)改大力支持,包括幫助三明抵抗既得利益集團的攻擊。
蕭慶倫同時也參與了美國、瑞典、印度、南非、沙特阿拉伯、中國臺灣地區(qū)等地的醫(yī)療衛(wèi)生改革設計,對這些地方的醫(yī)療體制問題有深刻理解,可為中國醫(yī)改借鏡。
在國際上,他是著名的RBRVS的設計者,RBRVS可以量化不同醫(yī)生服務的資源投入差異,以此作為醫(yī)療服務付費標準。RBRVS的出現是為了遏制醫(yī)療費用過快增長、客觀反映醫(yī)生勞動價值,這一付費量表及其延伸版本在全球多個國家得到應用。
在中國醫(yī)生薪酬改革問題受到高度關注的當下,是否可以引入RBRVS?蕭慶倫對此不置可否,他認為,中國當前的關鍵是進行系統(tǒng)性改革,而非做局部調整。單靠RBRVS并不能解決過度醫(yī)療、醫(yī)生灰色收入、醫(yī)療服務質量差等問題。以美國為例,每年每人平均在醫(yī)療衛(wèi)生上的花費超1萬美元,是其他發(fā)達國家的一倍半,但美國人的人均預期壽命卻更短、嬰兒死亡率更高、心臟病肺病等疾病的發(fā)病率更高。
蕭慶倫認為,中國未來面臨的考驗是,當經濟增速放緩,如何能夠持續(xù)支撐高速增長的醫(yī)療衛(wèi)生支出。在他看來,近幾年快速擴張的三甲醫(yī)院將使問題變得更加嚴重。過去幾年,中國的醫(yī)療衛(wèi)生費用增長速度雖然得到控制,但仍遠高于GDP增長速度。
此外,在本次專訪中,蕭慶倫還重點談到了:提高醫(yī)生陽光收入的阻力、是否應醫(yī)藥分離、中國醫(yī)師協會對醫(yī)生的監(jiān)督難、對醫(yī)療市場化和免費醫(yī)療的看法等。
以下是專訪內容。
“新醫(yī)改”只改了支付 未改醫(yī)療服務制度
經濟觀察報:中國自2009年開始啟動“新醫(yī)改”,至今已有14年,你如何評價這項改革的成果?
蕭慶倫:中國醫(yī)改部分是非常成功的。
第一,從國際標準看,中國已經實現了全民醫(yī)保。從2009年開始,到2012年時中國的醫(yī)療保險就已覆蓋95%左右的人口,到現在一直維持,這非常值得驕傲。在國際上達到92%就已算全民覆蓋了,因為總有部分人口難以覆蓋。在中國臺灣地區(qū),要達到98%的目標時,需傍晚到橋洞下找尋浪人、到山上尋找獵人來實現全民健保注冊。
第二是實現了政府主導,使公平性加強了。政府財政和居民醫(yī)保保費成為主要的籌資來源,人人享有醫(yī)保。中國建立了單一支付醫(yī)保制度,這是國際上認可的一種最好的體制。
第三個值得驕傲的是出臺了以預防為主、強基層的政策,盡管在執(zhí)行上未完全做到,但方針是對的,現在需要更加好地執(zhí)行下去。
第四個成就是中國對“以藥養(yǎng)醫(yī)”進行了改革,突破了強大既得利益的阻礙。醫(yī)保局統(tǒng)一了藥品投標議價,減少了很多浪費和腐敗。
那么,缺點在哪里?
中國的醫(yī)療體系是以公立醫(yī)院為主,可是公立醫(yī)院在追求什么?在追求自身利益最大化,而非怎樣用最少資源將疾病預防好、治好。
中國沒有注重恢復醫(yī)德,沒有把醫(yī)生道德觀念放在第一位。中國醫(yī)生是“被逼上梁山”去追求個人利益。從1982年中國把衛(wèi)生醫(yī)療推向市場開始,醫(yī)生在市場環(huán)境下從病人身上賺錢來維持收入,因此醫(yī)生的道德觀念弱化了,在有些地方甚至消失了。
當然,中國一部分醫(yī)生還有道德觀念,可他們常常被排擠出去。一位主任告訴我,他的職業(yè)動機是把病人看好,不收紅包、回扣,可是沒有灰色收入他下面的醫(yī)生收入就少了,年輕醫(yī)生不愿意跟他做實習醫(yī)生,其他科主任也會告訴年輕人跟著他沒有發(fā)展空間,所以他的科室越來越小。有好幾位主任醫(yī)生都跟我講過,如果不跟著潮流走,就沒有出路。中國要改革,需要把這些醫(yī)德好的醫(yī)生選拔起來擔任醫(yī)院的領導。
醫(yī)德就是讓醫(yī)生建立一個專業(yè)動機,如果不恢復醫(yī)德,一直都會是push water uphill,以為有力氣把水往高處推,但它的動力實際會助推著往下走。
當然,建立專業(yè)動機需要有制度的配合,中國的醫(yī)學教育、醫(yī)療支付制度都需要改。要從體制上把醫(yī)生、公立醫(yī)院追求的目標改掉,目前中國沒有做到這一點,所以還有看病貴、看病難問題。
為什么沒有改制度?一部分原因是治理結構問題,導致很多事情治標不治本,“按下葫蘆浮起瓢”。
經濟觀察報:據你觀察,醫(yī)改中出現了哪些“按下葫蘆浮起瓢”現象?
蕭慶倫:比如,中國的過度醫(yī)療問題從藥品轉移到了檢查上。從數據上可以看出,中國取消藥品加成、藥品集采后,醫(yī)院將檢查收入提高了,從MR、CT等檢查上賺錢。
醫(yī)生沒法從藥品加成上獲得收入,就出現藥廠以學術報告費等形式收取報酬。可是羊毛出在羊身上,藥廠在投標時照樣要把錢算進去。盡管現在中國醫(yī)院收入中藥品占比從60%降到了30%,可美國一家醫(yī)院的醫(yī)藥收入只占10%,從這個角度看,中國的藥價照樣有水分。
中國有句話是“上有政策下有對策”,只要醫(yī)院領導和醫(yī)生的動機與政策相反,就會找出不同方法來達到目的。
提高醫(yī)生陽光收入的阻礙力
經濟觀察報:中國醫(yī)生的收入問題一直是醫(yī)改的關鍵,為什么一直難以將醫(yī)生收入陽光化?
蕭慶倫:中國在10多年前就希望把醫(yī)生的陽光收入提高,同時把桌底下的灰色收入盡量取消,而且管住。為什么中國現在還沒有統(tǒng)一的、陽光化的薪酬制度,有幾個主要的阻礙力。
第一,到底要多少收入醫(yī)生才覺得合理?現在不同專科從桌底下收的錢不同,而且收入差異相當大。據我跟一些中國醫(yī)生的交流,內科醫(yī)生的收入一般是基本薪酬的3倍,外科醫(yī)生尤其是知名的醫(yī)生可能是7-10倍。
如果統(tǒng)一把醫(yī)生的薪水調到他現在陽光薪水的3-5倍,財政要花多少錢?財政是否能承擔得起?三明的做法是:首先把醫(yī)院院長的薪水從財政出了,院長不能再拿別的錢;第二,把醫(yī)生薪水陽光化,比如主任醫(yī)師平均30萬元。
不過我不了解三明主任醫(yī)師的30萬元是否包括獎金,其實30萬元是比較低的。因為我在中國西部大城市看到,非營利社會辦的三級醫(yī)院招聘副主任醫(yī)師年薪是60萬-70萬元,主任醫(yī)師高達100萬元。當然三明不是大城市,生活水平相對較低。可是,三明能夠可以把醫(yī)生薪酬調到這樣的水平,在別的地方很難做出來,尤其是沿海大城市。
第二個阻礙力是治理上的問題。國家人社部管人事制度,把醫(yī)院列為事業(yè)單位, 醫(yī)生的薪水要跟其他事業(yè)單位的標準一致。但醫(yī)學是一個特別的專業(yè),需要長久培訓,他們應該有特別的待遇,而且現實中醫(yī)生真實收入比人社部定的標準高得多,特別是資深的醫(yī)生。
第三個阻礙是中國醫(yī)生的醫(yī)德問題,剛已談過。如果不改掉逐利這一許多醫(yī)生的主要動機,就總是上有政策下有對策。
經濟觀察報:2017年中國取消了藥品加成,醫(yī)院很難再通過藥品差價獲得利潤,但仍然存在藥企將回扣給到醫(yī)生的情況。“新醫(yī)改”曾提出要實行醫(yī)藥分開,目前為止并未實現。對這個問題你怎么看?
蕭慶倫:首先要講清楚,對于住院病人,醫(yī)藥當然不能分離,對于門診病人是可以的。可是醫(yī)藥分開不能完全解決回扣問題。
在印度,醫(yī)院有藥房和檢查室,但醫(yī)生可以勸病人到外面的藥店和檢查室去買服務,不需要排隊。醫(yī)生與這些藥店、檢驗室達成合同,開處方后會建議病人到這些地方去買藥、檢查,醫(yī)生由此獲得回扣,這是當前印度醫(yī)療最大的問題。
經濟觀察報:患者可以自己任意選擇一家藥品或者檢驗室嗎?
蕭慶倫:當然可以,可是當醫(yī)生指定的藥店給25%的回扣,那么藥價會高25%,另一個不給回扣的藥店可以加價20%照樣能賺錢,患者仍然需要付出高價,這是市場規(guī)律。而且不給回扣的藥店, 醫(yī)生可以告訴病人他們藥的質量可能有問題, 病人就不會去那里,這藥店又可以生存多久呢?
在美國早期時也存在類似現象,政策禁止醫(yī)生開藥店和檢驗室,當時很多美國醫(yī)生選擇在他太太名義下開藥店。現在美國有法律,醫(yī)生以及家里的親戚都禁止有藥店、檢驗公司,一旦被發(fā)現需要坐牢。目前印度還沒有這樣的法律規(guī)定,所以印度藥店和檢驗室給回扣是很普遍的現象。
經濟觀察報:你之前談到國際上的醫(yī)師協會對醫(yī)生的行為進行監(jiān)督,這種監(jiān)督具體是怎么做的?為什么中國醫(yī)師協會似乎很少發(fā)揮這樣的功能?
蕭慶倫:醫(yī)學是一個高度復雜的專業(yè),外界的監(jiān)督有時有很大的困難,可是醫(yī)生之間是了解的。譬如說闌尾炎,開刀沒有治好或者開刀后發(fā)炎了,別的醫(yī)生馬上知道你的治療有問題。所以在國外盡量要有家庭醫(yī)生,家庭醫(yī)生的一個作用就是監(jiān)督專科醫(yī)生是不是用合適的方法把病人治好了,同時,當家庭醫(yī)生向專科醫(yī)生轉診病人時,專科醫(yī)生知道家庭醫(yī)生的診療是否犯了錯誤。
醫(yī)師協會就是一種發(fā)揮醫(yī)生之間互相監(jiān)督的機制。在這種機制下,當一個醫(yī)生水平不合標準時,別的醫(yī)生對他的認可打了折扣,被專業(yè)同行看低,助推醫(yī)生自我管理。
那么為什么中國沒有做?我其實是設立中國醫(yī)師協會的倡議者之一,當時我寫了一份建議給衛(wèi)生部部長。所以我一直觀察這個協會到底做了什么,它在執(zhí)行上面出了問題。
我覺得中國醫(yī)師協會沒有把目標和任務寫清楚。醫(yī)生們說協會不是讓醫(yī)生互相監(jiān)督,并且監(jiān)督會使醫(yī)生各自治療病人的主權喪失,醫(yī)師協會是應該保護醫(yī)生的利益。最終中國的醫(yī)師協會變成了保護醫(yī)生的組織。
醫(yī)療不能市場化
經濟觀察報:針對醫(yī)改中出現的問題,有觀點認為看病難、看病貴的原因是政府管得太多,醫(yī)療應該完全市場化,市場化可以讓醫(yī)療更透明,醫(yī)療服務提供方在競爭之中把醫(yī)療價格降下來。對此,你怎么看?
蕭慶倫:醫(yī)療不能走向市場化,因為從衛(wèi)生經濟學角度看,醫(yī)療衛(wèi)生市場存在嚴重的失靈,政府必須有主導的地位將市場失靈的地方補上和管好。
美國的醫(yī)療是全球先進國家最市場化的,可是美國人的醫(yī)療開支是先進國家最高的,健康狀況是最差的。
中東國家曾想把醫(yī)療推向市場,因為他們的財政部部長所受的市場經濟學教育是信仰市場的。世界銀行請我去給他們講課,我解釋了醫(yī)療衛(wèi)生市場的失靈問題,他們覺得我有偏見,后來我建議他們到美國去看看實際情況。
中東十幾個國家請了咨詢公司收集美國相關資料,并到美國考察,最后沒有一個中東國家把醫(yī)療推向市場。
美國每人每年要花1.2萬美元,相當于8.5萬元人民幣,可是美國照樣有看病難。美國專科醫(yī)生的薪水是普通家庭醫(yī)生的兩倍,所以醫(yī)學生念完醫(yī)學院會選擇專科,美國專科醫(yī)生太多了,可是家庭醫(yī)生和兒科醫(yī)生不夠,這就是市場調劑的結果。
美國許多大醫(yī)院是非營利性質的,它們并不追求擴大規(guī)模、造更多的病床,可是很多醫(yī)生還是會追求賺大錢。在財務上, 大多數美國醫(yī)院和醫(yī)生是分開管理。美國醫(yī)生的薪水很高,是其他自然科學專業(yè)大學生平均收入的4-5倍,在歐洲這個數據是2-3倍。同時,美國大醫(yī)院醫(yī)生追求做科學研究,如果能研發(fā)出新產品,他可以享有專利權,這個專利時間通常是13年,所以很多美國醫(yī)生變得很富有。
現在,美國已經走上了更極端的市場化:一半以上的美國三級醫(yī)院變成一個集團,收購了二級,還會爭取收購診所的醫(yī)生。現在這背后是equity fund(股票基金)在推動,因為他們看出有很高的利潤。他們收購醫(yī)院診所后,要求醫(yī)生把看病時間縮短,盡量節(jié)省錢,節(jié)約的錢成為他們的利潤。可是他們盈利后,沒有反饋到病人身上,也沒有再分給醫(yī)生。
經濟觀察報:為什么市場在醫(yī)療衛(wèi)生領域會失靈?
蕭慶倫:經濟學認為市場很好,效率是最高的,但也承認不能使一個社會公平化。效率高是因為買主在購買商品時,可以根據自己的嗜好決定在市場上買什么,知道要買的商品的價格,價格決定了他買不買;賣方考慮的是怎樣造一個價廉物美的商品參與競爭,當一種商品利潤很高時,就會有新的公司參與到自由市場中來,比如一件衣服200元,現在我可以180元賣給你,互相競爭之下可以把價格降到利潤比較合理的限度下。這是經濟學的基本理論。
可是當我們生病時,我們不知道是什么病,也不知道怎么樣是最好的醫(yī)療。我們會去找一個醫(yī)生進行診斷,診斷后由醫(yī)生決定治療方案。所以在醫(yī)療衛(wèi)生領域,關鍵主權不在買主身上,而是在賣主身上,這就是市場失靈。醫(yī)生可以左右你,他如果想要賺錢,就可以強加給你過度醫(yī)療。
我解釋一下在醫(yī)療領域里市場失靈的特性,國際上的研究發(fā)現,競爭會是一種變相的競爭。醫(yī)生和醫(yī)生之間競爭,患者并不知道哪個醫(yī)生是好是壞。患者有一種誤解, 好的醫(yī)生要更高的收費,因此他生病要去看收費貴的醫(yī)生。比如在北京,一個協和醫(yī)院的醫(yī)生,患者可能就會對他的尊敬高三分而且付高價,可是他不一定是好醫(yī)生,只是依靠協和的名聲。
反對免費醫(yī)療
經濟觀察報:在國內也有不少人推崇免費醫(yī)療,患者個人完全不需要出錢,你怎么看這一派的觀點?
蕭慶倫:這是一種很理想的觀點,他們覺得這可以減輕人民看病負擔,同時還可以解決腐敗的狀況。我不理解從理論或者邏輯上免費醫(yī)療如何解決腐敗問題。
第一,免費醫(yī)療會造成浪費。這是有證據的,中國早期公務員不需要花錢買藥,我和團隊做了調查發(fā)現,當時中國公務員拿的40%的藥都是丟掉的,所以那時在北京路上貼著收買藥品的廣告條。這些商人把藥買去后販賣到農村,造成一個很壞的狀況,因為很多是過期的藥,沒有效用了,可是病人不知道。還有人會把藥換名字重新包裝,將藥價提高,這些我都經歷過。
免費醫(yī)療還會讓不需要看病的人去看病,浪費醫(yī)生時間。在日本,個人在醫(yī)療上付的錢很少,造成日本每人一年要看15次病。出現一個有趣的現象:每個星期五總有一批人在醫(yī)生診療室外聊天看雜志,其中一個人問另一人“上個禮拜我怎么沒看到你”,這個人回答“上個禮拜我病了”。
第二,免費醫(yī)療怎樣去掉腐敗呢?只要醫(yī)院領導和醫(yī)生還在追求最高收入,怎么可以由免費醫(yī)療取消得掉?病人自己不付錢,醫(yī)生可以向醫(yī)保要錢,醫(yī)保錢從哪里來?從保費或者稅收上補充的,這會變相導致保費和稅收提高。同時,醫(yī)院和醫(yī)生可以告訴病人哪種藥或者治療醫(yī)保不支付, 要由病人自己付。
經濟觀察報:支持免費醫(yī)療的人會以英國為例,你覺得英國的制度合理嗎?
蕭慶倫:我們先把事實講清楚,在英國,整個醫(yī)療支出費用中有15%還是個人在出,不是完全的免費醫(yī)療。英國沒有腐敗,沒有拿回扣、紅包。可是這需要它從保費或者稅收中拿出一大筆錢支持免費醫(yī)療,現在英國的財政有困難,支持公立醫(yī)院的錢不夠了,醫(yī)院沒有那么多資源來提供病人要求的醫(yī)療服務,所以英國看病是排長隊。
中國現在面臨的一個問題是經濟的增長速度慢下來了,醫(yī)療的上漲速度比GDP漲得快很多。我很關心未來怎樣可以維持現在的醫(yī)保制度,怎樣在財政和醫(yī)保保費上把需要的支出找出來,維持并改善現有的公平性, 達到人人享有基本醫(yī)療的目的,并且把看病貴、看病難的問題解決了。
中國當然需要把醫(yī)療上的腐敗和浪費改掉,根本上是需要把醫(yī)生的動機改掉,減少過度醫(yī)療, 消除腐敗, 而不是給病人免費。
經濟觀察報:在醫(yī)療投入問題上,相關數據顯示,近5年來中國醫(yī)療衛(wèi)生總費用中政府財政支出占比在27%-30%,這一比例還有提升空間嗎?
蕭慶倫:這個數據是一個誤解。中國政府對醫(yī)療的投資制度,除了直接從財政上撥款給醫(yī)院外,還包括從財政出錢貼補收入少的人需要付出的保費。如果要看以政府主導的對醫(yī)療的投入比例,一是政府財政直接的撥款,加上財政貼補醫(yī)保的錢,再加政府要求投保人一并付出的保費,從公開資料來看,這一比例已經達到了72%。
72%的比例是不是可以再提高?這個當然取決于國家及人民的收入和意愿,政府是否可以加稅或者人民愿意付出更多保費。可以提高,但在經濟增長率下行的背景下,提高的比例是有限度的。
應系統(tǒng)性改革 改掉公立醫(yī)院和醫(yī)生的逐利動機
經濟觀察報:過去幾年,公立醫(yī)院規(guī)模擴張很快,尤其是大型醫(yī)院數量及其床位數翻倍增長,這種現象是否會對醫(yī)改帶來中長期的阻力?
蕭慶倫:這是當前中國醫(yī)療衛(wèi)生改革的一個主要問題,也是我最憂愁的地方。政策強調的是 “強預防、強基層”,可是行動上走了反方向,政府大筆的投資是建立區(qū)域大醫(yī)院,同時三級醫(yī)院積極擴張他們的床位。基于醫(yī)療衛(wèi)生市場的失靈,國際上有一個公認的現象:造一個病床,病床就會被使用。因為醫(yī)生可以跟病人說你需要住院觀察、治療,那么中國的醫(yī)療開支就會大幅增長。
我們在前幾年已經看到三甲醫(yī)院把二級醫(yī)院作為分院,將病人向上面吸收,當然他們說的原因是這些病人需要更好的醫(yī)療,或者有疑難雜癥下面醫(yī)院看不好,這些解釋都需要有很仔細的分析是否是真。
前幾年北京協和醫(yī)院曾內部做調查,問院內醫(yī)生接收病人中有多少比例是需要由協和醫(yī)院醫(yī)生的能力進行醫(yī)療,結果是僅20%以下的病人需要到協和來。
中國需要把一級二級醫(yī)院的能力加強, 使病人對這些醫(yī)院醫(yī)生有信心。三級醫(yī)院的責任是把下級醫(yī)院的能力加強,而不是把病人留在三級醫(yī)院。中國現在推行分級診療建立醫(yī)聯體,可是現在醫(yī)聯體是由三級醫(yī)院在做領導,他們要把自己的利益放在第一位,反倒弱化了下級醫(yī)院。
國際上有類似的經驗,也都經歷過,沒有十全十美的補救辦法,但有一些辦法可以讓中國不需要走到極端狀況下。
經濟觀察報:有什么補救方法?
蕭慶倫:一是考核監(jiān)督制度,結合支付動腦筋。三級醫(yī)院的責任是把知識和技術傳達下去,讓能在二級醫(yī)院看好的病就地解決,在對三級醫(yī)院進行績效評價時將這一指標納入。
比如接生孩子,縣級醫(yī)院應該有這樣的能力,除非是高危型產婦。根據世界上的數據,生100個孩子時只有6%-8%的產婦可能是有高危型,這6%-8%的產婦應該到縣以上醫(yī)院去。那么在考核市或省級三級醫(yī)院時,如果區(qū)域中100個產婦,三級醫(yī)院收了20%,遠遠超過應該收的6%-8%,那么在支付上就把錢減掉。
哪一層次的醫(yī)院應該醫(yī)什么病,在國際上都有標準。首先要把每個層次的醫(yī)院能力建設好,才能辦醫(yī)聯體和分級醫(yī)療。中國分級診療的口號已經喊了十幾年,在實際推行中真是很慢。
經濟觀察報:許多公立醫(yī)院院長會說,醫(yī)院很多人員的工資,政府財政無法負擔,所以他們需要創(chuàng)收,你怎么看待這樣的觀點?
蕭慶倫:他們說得有道理,所以需要系統(tǒng)改革。“三醫(yī)聯動”,醫(yī)生的收入不一定是財政出,可以從控制過度醫(yī)療節(jié)約下來的醫(yī)保資金里出,醫(yī)保在給醫(yī)院支付錢時,把醫(yī)生收入陽光化,支付的標準是把合理的薪酬和獎金都算進去。
經濟觀察報:對于中國醫(yī)生的薪酬制度,你有哪些具體建議?
蕭慶倫:根據了解的情況來看,我認為中國內科醫(yī)生薪水在現在薪水的基礎上增加1倍多一點,薪水占總收入的70%-75%,剩下的比例由獎金組成。
中國面臨的難題是資深醫(yī)生比如資深外科醫(yī)生有很高收入,要將他們桌底下的收入取消,難度很大。
外科醫(yī)生的薪水可以提高到現在薪水的4倍,薪水占總收入的60%,剩下比例是獎金。外科醫(yī)生職業(yè)生涯最好的年齡段是43歲到55歲,年齡大了身體反應會慢下來,可以在外科醫(yī)生的黃金年齡段給他合適的報酬。過了年齡離開臨床,他可以通過做科學研究或者行政職務等方式領取報酬。
中國應該走的路是“薪酬+獎金”,現在世界上先進國家都在走這條路,不是吃大鍋飯。有一個比較合理的薪水,再加部分獎金。獎金的評判標準是工作積極性,以及到底把多少病人看好了,而不是過度醫(yī)療,這在國際上都有可參照的標準。
另外,中國應該提高年輕醫(yī)生的薪資水平,他們工作強度大可是收入偏低,同時很難有紅包、回扣等灰色收入。
經濟觀察報:在提高醫(yī)生陽光收入之外,是不是也需要有配套措施才能夠解決灰色收入問題?
蕭慶倫:根本上需要處理的是醫(yī)德,學醫(yī)的目的是什么?我們給中國大醫(yī)院的院長辦過好幾期培訓班,對他們在追求什么是比較清楚的。
他們的首要目的是追求最大的利益,這個利益從哪里來?羊毛出在羊身上,要么是醫(yī)保出錢,要么是病人出錢。三甲醫(yī)院的報告顯示,從財政撥款的收入不到10%, 醫(yī)保來的收入占30%-50%,剩下的從哪里來?都來自患者。
怎樣改變醫(yī)院領導和醫(yī)生的動機,有遙遠的路要走。中國需要有一個短期、中期和長期的醫(yī)療體制改革政策。
短期可以出臺政策文件反腐敗、集體采購藥品和儀器、支付制度改革等。
中期,在醫(yī)院領導的選拔上要重視醫(yī)德,選拔有醫(yī)德的醫(yī)生做院長,讓他們去進行制度創(chuàng)新,同時在支付制度和監(jiān)管制度上配合。
長期,要對醫(yī)學教育進行改革,培養(yǎng)醫(yī)學生的道德觀念,如歐美國家醫(yī)學院收學生時需要面試,要了解他的人生追求是什么,是把病人看好、為人民的痛苦解決問題,還是要賺最多的錢。在年輕醫(yī)生成長過程中需要機制配合,比如獎金拿多少取決于醫(yī)療服務質量,是否用最合適的方式治好了病人。
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