“時(shí)間就是大腦”，這句在腦卒中急救領(lǐng)域廣為流傳的話，提示時(shí)間對(duì)于腦卒中治療效果的重要性。據(jù)中國(guó)卒中學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)分會(huì)2017年發(fā)布的《腦卒中院前急救專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱“《共識(shí)》”），院前急救在最佳腦卒中醫(yī)療救治中具有決定性作用，然而中國(guó)的腦卒中救治仍然存在院前延誤時(shí)間較長(zhǎng)、溶栓治療率較低等問題。

公開資料顯示，腦卒中俗稱“中風(fēng)”，指由于腦內(nèi)血管狹窄或閉塞和血管破裂等所致的一組器質(zhì)性腦血管疾病，通常分為缺血性腦卒中（腦梗死）和出血性腦卒中（腦出血）兩大類。在中國(guó)40歲以上人群中，前者約占86.8%。腦卒中發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速，可導(dǎo)致肢體癱瘓、語(yǔ)言障礙、吞咽困難、認(rèn)知障礙、精神抑郁等癥狀。

《共識(shí)》顯示，近年來(lái)，腦卒中已高居中國(guó)居民死因首位，有調(diào)查數(shù)據(jù)表明，中國(guó)每年有240萬(wàn)新發(fā)腦卒中患者，110萬(wàn)腦卒中相關(guān)死亡患者，還有1110萬(wàn)腦卒中幸存與后遺癥患者。

2024年5月16日，上海市東方醫(yī)院（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院）李剛教授課題組領(lǐng)銜的團(tuán)隊(duì)在著名醫(yī)學(xué)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于在救護(hù)車上對(duì)急性腦卒中患者啟動(dòng)強(qiáng)化降壓治療的多中心臨床研究（INTERACT4）。結(jié)果顯示，在急救車上啟動(dòng)強(qiáng)化降壓顯著降低出血性腦卒中患者3個(gè)月后功能預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)于缺血性腦卒中患者來(lái)說(shuō)，這個(gè)干預(yù)措施增加了功能預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。這項(xiàng)研究的重要合作方還包括澳大利亞喬治全球健康研究院Craig Anderson教授、宋莉莉教授、四川省人民醫(yī)院楊杰教授和成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院林亞鵬醫(yī)生。

東方醫(yī)院的一份新聞稿稱，這項(xiàng)研究是迄今為止全球最大規(guī)模的急性腦卒中院前隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，為制訂腦卒中院前診療方案、腦出血的超早期治療方案提供了高級(jí)別的循證證據(jù)。

5月18日，李剛在接受澎湃科技專訪時(shí)表示，這項(xiàng)研究提示，與缺血性腦卒中一樣，出血性腦卒中也存在超早期黃金治療時(shí)間窗，具有重要的臨床實(shí)踐指導(dǎo)意義。未來(lái)，如果院前診斷取得普適性的突破，在急救車上進(jìn)行超早期的血壓管理，將對(duì)腦卒中的急救產(chǎn)生重要價(jià)值。

基于實(shí)際臨床問題啟動(dòng)研究

這項(xiàng)研究從2020年3月開始招募患者，到2023年8月招募結(jié)束，共有55家醫(yī)療單位參與，共納入2404名患者。其中1205名分配至強(qiáng)化降壓組，1199名分配至標(biāo)準(zhǔn)降壓組，分別有1185名和1177名患者完成主要臨床結(jié)局的評(píng)估。主要結(jié)局指標(biāo)是90天時(shí)改良的Rankin量表的評(píng)分（得分范圍為0到6，數(shù)字越高表示殘疾越嚴(yán)重，6分表示死亡）。

強(qiáng)化降壓組在隨機(jī)分組后立即開始治療，目標(biāo)是在30分鐘內(nèi)收縮壓達(dá)到130-140mmHg，并維持該血壓直到到達(dá)醫(yī)院；在標(biāo)準(zhǔn)降壓組，救護(hù)車上的醫(yī)護(hù)人員僅對(duì)收縮壓在220mmHg及以上、舒張壓在110mmHg及以上的患者進(jìn)行降壓治療。在中國(guó)，急性出血性腦卒中患者在醫(yī)院環(huán)境中的收縮壓目標(biāo)是低于160mmHg，急性缺血性腦卒中患者如果接受溶栓治療，收縮壓目標(biāo)為180mmHg以內(nèi)，不接受再灌注治療者多數(shù)情況下不推薦早期降壓治療。

李剛介紹，這項(xiàng)研究于2016年啟動(dòng)，當(dāng)時(shí)他正在東方醫(yī)院建設(shè)腦卒中中心，建立并完善了腦卒中綠色通道。據(jù)媒體此前報(bào)道，李剛將神經(jīng)內(nèi)科的診室搬到了急診門口，患者從120急救車一落地，即進(jìn)入綠色通道，神經(jīng)科、急診科、護(hù)理部、收費(fèi)處、影像科、檢驗(yàn)科、藥房等各個(gè)團(tuán)隊(duì)對(duì)其優(yōu)先接診、檢查、治療，該模式可將DNT（Door to Needle Time）救治時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)。

據(jù)了解，DNT時(shí)間是指急性缺血性卒中患者從急診到院至開始靜脈溶栓治療的時(shí)間，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)發(fā)布的指南要求將急性缺血性卒中患者的DNT時(shí)間控制在60分鐘內(nèi)，目前中國(guó)多數(shù)醫(yī)院的DNT時(shí)間仍在60-90分鐘。

他們還關(guān)注到院前和院內(nèi)的銜接。李剛告訴澎湃科技，早期的院前工作主要是醫(yī)院的接線員和120救護(hù)車上醫(yī)護(hù)人員的溝通，如果急救車上的醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)腦卒中患者，要提前告知醫(yī)院，醫(yī)院提前做好接診的準(zhǔn)備。

在這個(gè)過程中，急救車上的醫(yī)護(hù)人員反映了一個(gè)問題：他們看到一個(gè)高度疑似中風(fēng)的患者后，除了送到醫(yī)院，不知道還應(yīng)該采取什么其他的醫(yī)療措施。最顯著的一個(gè)問題是，急性腦卒中患者在急救車上時(shí)，通常血壓很高，該不該進(jìn)行血壓處理？

后來(lái)，喬治全球健康研究院全球腦健康部主任Craig S. Anderson教授到訪東方醫(yī)院，決定合作啟動(dòng)對(duì)這個(gè)問題的研究。“中國(guó)的急救車上配備了急救人員和急救設(shè)備，這是我們醫(yī)療制度的一個(gè)優(yōu)勢(shì)。在英美醫(yī)療系統(tǒng)，急救車上是消防人員；在法德醫(yī)療系統(tǒng)里，調(diào)度中心會(huì)根據(jù)具體情況派遣不同的急救車跟車人員。”李剛說(shuō)。

為急性腦卒中早期血壓管理提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

據(jù)李剛介紹，血壓和腦卒中之間有非常密切的關(guān)系，無(wú)論是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。長(zhǎng)期的血壓升高會(huì)導(dǎo)致腦卒中發(fā)生率的增加。腦卒中的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防都強(qiáng)調(diào)要進(jìn)行血壓管理，但這是基于預(yù)防的角度。在急性腦卒中已經(jīng)發(fā)生的情況下，是否應(yīng)該積極降壓，過去醫(yī)學(xué)上并不知道答案。

“一個(gè)治療是否應(yīng)該進(jìn)行，要有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。患者血壓升高就啟動(dòng)降壓治療，如果沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，就只是醫(yī)生的想當(dāng)然，不是科學(xué)的做法。”李剛說(shuō)。

INTERACT4的研究結(jié)果提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。根據(jù)這項(xiàng)研究結(jié)果，在急救車上，對(duì)出血性腦卒中患者應(yīng)盡早診斷，并在2小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)強(qiáng)化降壓治療，而對(duì)缺血性腦卒中患者則不應(yīng)這么做。

研究人員在論文中提到，強(qiáng)化降壓在急性缺血性腦卒中治療中的作用更加復(fù)雜。李剛解釋，理論上說(shuō)，如果在早期積極啟動(dòng)血壓管理，對(duì)縮短救治時(shí)間有益，因?yàn)閲?guó)內(nèi)的指南要求收縮壓低于180mmHg才能啟動(dòng)溶栓治療，國(guó)際指南的要求是低于185mmHg。如果到院內(nèi)再進(jìn)行降壓，需要消耗一段時(shí)間，早期積極降壓似乎能縮短這段時(shí)間。也有研究表明，如果早期積極進(jìn)行血壓干預(yù)，可以減少溶栓后繼發(fā)出血事件的發(fā)生，雖然并沒有帶來(lái)臨床結(jié)局的改善，但提示早期降壓有相關(guān)效果，而且至少是安全的。但也有一些實(shí)驗(yàn)表明，早期積極進(jìn)行血壓管理并沒有讓急性缺血性腦卒中患者實(shí)際獲益，甚至有可能是有害的。

INTERACT4證實(shí)，早期按照130-140mmHg的靶點(diǎn)區(qū)間進(jìn)行積極血壓管理，對(duì)急性缺血性腦卒中有害。“這個(gè)結(jié)果首先是客觀的，而且對(duì)未來(lái)的臨床實(shí)踐有非常重要的意義。但為什么沒有帶來(lái)益處，有非常復(fù)雜的影響因素，需要進(jìn)行進(jìn)一步的數(shù)據(jù)分析或臨床試驗(yàn)來(lái)探究。”李剛對(duì)澎湃科技記者表示，“對(duì)于急性缺血性腦卒中，未來(lái)血壓管理的策略是什么，最理想的靶點(diǎn)區(qū)間在哪里，根據(jù)患者的具體情況是否通過再灌注實(shí)現(xiàn)血管再通、是否溶栓、取栓、是否需要考慮腦梗死體積、包括目前指南規(guī)定的溶栓啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)是否科學(xué)等，都需要更多研究。”

此次NEJM同期配發(fā)的社論中，美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)系的Jonathan A. Edlow寫道：“早期治療可以產(chǎn)生很大的效果，但前提是必須基于準(zhǔn)確的早期診斷。”他還提到，在研究結(jié)果推廣過程中，需要關(guān)注降壓藥物選擇、人種、卒中類型的分布和影像學(xué)評(píng)估等局限性。

早期及時(shí)診斷很關(guān)鍵

“如果要把INTERACT4研究的結(jié)論更好地應(yīng)用于臨床，需要解決兩個(gè)問題：一是加強(qiáng)院前急救醫(yī)療人員對(duì)腦卒中的正確識(shí)別，二是加快院前腦卒中類型診斷設(shè)備的研發(fā)。”李剛告訴澎湃科技。

過去，國(guó)內(nèi)在院前識(shí)別腦卒中患者方面存在不足。李剛團(tuán)隊(duì)曾經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，院前急救人員識(shí)別腦卒中患者的正確率只有24%，大部分急救人員所做的主要工作是將患者從院外轉(zhuǎn)移到院內(nèi)，識(shí)別腦卒中的工作由院內(nèi)的醫(yī)生進(jìn)行。但在INTERACT4研究中，李剛團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后，急救車上的醫(yī)護(hù)人員對(duì)腦卒中的識(shí)別準(zhǔn)確率達(dá)到93%。

下一步是對(duì)腦卒中的類型進(jìn)行鑒別。李剛介紹，目前已有的、較為成熟的腦卒中類型鑒別方法是移動(dòng)卒中單元（Mobile Stroke Unit，MSU）。這是一種以救護(hù)車為載體，裝配自由移動(dòng)式CT、相關(guān)檢驗(yàn)設(shè)備及信息化支持系統(tǒng)的新型診療模式，可以在車上判斷患者是否為出血性腦卒中，并支持在車上進(jìn)行溶栓治療。但它的價(jià)格非常昂貴，中國(guó)實(shí)際在運(yùn)營(yíng)的僅有幾十輛。

也是因此，對(duì)于當(dāng)前的腦卒中院前急救來(lái)說(shuō)，接線員的作用十分重要。李剛介紹，中國(guó)的院前急救系統(tǒng)有兩種模式，一種是由政府統(tǒng)一安排接線員，統(tǒng)一調(diào)配救護(hù)車；另一種是接線員通知醫(yī)院，醫(yī)院派車。“在目前依賴MSU發(fā)揮院前急救作用的情況下，出動(dòng)什么樣的車，需要接線員來(lái)判斷。如果盲目出動(dòng)的話，成本很高。”

除MSU外，很多新型的物理和化學(xué)方法正在開發(fā)中。據(jù)李剛了解，一些研發(fā)機(jī)構(gòu)正在通過血液等標(biāo)本區(qū)分腦卒中類型；物理方法方面，一些機(jī)構(gòu)在嘗試將CT微型化，降低其價(jià)格，提高性價(jià)比，還有機(jī)構(gòu)用超聲、遠(yuǎn)紅外線來(lái)區(qū)分。但這些方法都還沒有進(jìn)入商業(yè)化階段。“如果未來(lái)這些方法取得突破，對(duì)腦卒中的院前急救來(lái)說(shuō)將是質(zhì)的飛躍。”他說(shuō)。

院前急救還有一個(gè)問題是患者對(duì)腦卒中的識(shí)別。李剛告訴澎湃科技，中國(guó)的救護(hù)車普及率很高，但一般患者都會(huì)選擇在情況比較嚴(yán)重時(shí)才叫救護(hù)車。他曾經(jīng)看到一份資料，中國(guó)的腦卒中患者通過救護(hù)車到達(dá)醫(yī)院的比例約1/8。“如果未來(lái)在患者宣教方面做更多的工作，建立起院前識(shí)別-類型診斷-根據(jù)類型分別進(jìn)行溶栓或處理的完整體系，120急救車的價(jià)值能更好地體現(xiàn)。”

“當(dāng)前的研究只是給我們打開了一扇窗，未來(lái)還有很多工作要做。”李剛說(shuō)，“我們首先要通過醫(yī)工結(jié)合等方式，實(shí)現(xiàn)腦卒中在院前的及時(shí)、正確的診斷，這包括儀器設(shè)備、試劑等的研發(fā)。另一方面，要進(jìn)一步加強(qiáng)院前急救的培訓(xùn)，讓相關(guān)人員掌握系統(tǒng)的知識(shí)和技能。還要探索院前急救的治療，例如國(guó)際上有院前溶栓有效性和安全性的相關(guān)實(shí)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)還在探索中。”

轉(zhuǎn)載來(lái)源：澎湃新聞 作者：曹年潤(rùn)