經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 記者 張英 曾經(jīng)給中國(guó)人帶來(lái)“東亞病夫”標(biāo)簽的結(jié)核病,很可能在未來(lái)十年被終結(jié)。“大干一場(chǎng)的時(shí)間到了,未來(lái)十年是治療結(jié)核病最好的十年……隨著新藥的上市,大家一起努力把結(jié)核病控制掉。”復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏今年6月底在中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)結(jié)核病學(xué)術(shù)大會(huì)上的壓軸發(fā)言,將會(huì)場(chǎng)氣氛推到高點(diǎn)。
在很長(zhǎng)一段時(shí)間里,由于沒有新藥上市,或者新藥上市后面臨入院難,結(jié)核病醫(yī)生手中的武器總是老幾樣,結(jié)核病治療往往與“乏善可陳”這個(gè)標(biāo)簽掛鉤。
結(jié)核病是一種與“貧窮”密切相關(guān)的疾病,越是營(yíng)養(yǎng)水平低下的人群越容易感染結(jié)核。中國(guó)古代一度有“十病九癆”之說(shuō),結(jié)核病曾頻繁出現(xiàn)在文人的筆下,魯迅筆下需要“人血饅頭”的華小栓就是典型的結(jié)核病患者。
由于人口眾多,中國(guó)屬于結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家,發(fā)病數(shù)在全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家里排在第3位,僅次于印度和印度尼西亞。中國(guó)西部地區(qū)的新疆(155/10萬(wàn))、貴州(117/10萬(wàn))、西藏(108/10萬(wàn))等屬于發(fā)病率較高的省份。
在1949年之前,中國(guó)城市結(jié)核病患病率高達(dá)3500/10萬(wàn),結(jié)核病的死亡率是各類死因之首,人們“談癆色變”。到了2022年,全國(guó)結(jié)核病發(fā)病率已經(jīng)降至52/10萬(wàn)。
世界衛(wèi)生組織提出,全球到2035年結(jié)核病發(fā)病率要降到10/10萬(wàn)以下,實(shí)現(xiàn)全球終結(jié)結(jié)核流行的目標(biāo)。為了達(dá)成這一目標(biāo),中國(guó)的疾控體系、結(jié)核病專科醫(yī)院、傳染病科研人員都在各自領(lǐng)域?qū)ふ倚路桨浮:Y查端的舌拭子研發(fā),防控端的“無(wú)結(jié)核城市”,治療端的耐藥后新方案……這些創(chuàng)新探索將有助于讓結(jié)核病這一“窮病”消失于歷史塵煙。
以新技術(shù)做主動(dòng)篩查
在全國(guó)結(jié)核病學(xué)術(shù)大會(huì)期間,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院副院長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)前主任委員李亮說(shuō),中國(guó)當(dāng)前的結(jié)核病發(fā)病率是52/10萬(wàn),現(xiàn)在每年發(fā)病率只能下降3%,如果按此速度,實(shí)現(xiàn)10/10萬(wàn)的目標(biāo),還需要60年。
他認(rèn)為,要達(dá)成目標(biāo)需要兩個(gè)大的改變:一是策略創(chuàng)新,二是技術(shù)創(chuàng)新,缺一不可。
策略創(chuàng)新,指的就是把被動(dòng)篩查變成主動(dòng)篩查,同時(shí)對(duì)傳染源進(jìn)行隔離治療。技術(shù)創(chuàng)新方面則包括診斷技術(shù)、治療藥物和方案、疫苗,這三類技術(shù)都需要有大的進(jìn)步。
很長(zhǎng)一段時(shí)間以來(lái),結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)依賴于被動(dòng)策略,即有癥狀的病人到醫(yī)院檢查時(shí)才能被發(fā)現(xiàn)。但有一半的結(jié)核病人沒有癥狀,不會(huì)到醫(yī)院就診,卻具有傳染性。
“什么是主動(dòng)發(fā)現(xiàn)策略?比方說(shuō)我們新冠肺炎疫情期間對(duì)所有人進(jìn)行篩查,但這種普篩方式消耗大量的人力、物力、財(cái)力,是不可行的。只能對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行主動(dòng)排查。”李亮表示,重點(diǎn)人群包括65歲以上的老年人,艾滋病人、做過大手術(shù)的病人、糖尿病人等免疫低下人群,針對(duì)他們應(yīng)用相關(guān)診斷技術(shù),以識(shí)別早期無(wú)癥狀和未就診的病例,有助于提高檢出率,使患者可以盡早診斷和治療,從而減少疾病傳播和預(yù)防繼發(fā)感染。
以往,也曾有部分省份推行主動(dòng)篩查策略,篩查工具是X光。但X光不是確診結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn),X光片篩查出疑似病例后,還需要患者前往定點(diǎn)醫(yī)院拍CT、留痰確診,但很多患者因路途不便或出于經(jīng)濟(jì)成本考慮不會(huì)再就診。
李亮認(rèn)為,要更好地推行主動(dòng)篩查,需要診斷技術(shù)的革新。近兩年來(lái),北京胸科醫(yī)院正在帶頭研發(fā)舌拭子,這是一種類似新冠核酸檢測(cè)的檢測(cè)方式。
主導(dǎo)這項(xiàng)研發(fā)的北京胸科醫(yī)院細(xì)菌免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室主任逄宇介紹,舌拭子可以解決兩個(gè)需求。一是很多結(jié)核病患者無(wú)法咳痰,舌拭子只需要擦拭舌頭后端就能取到檢測(cè)樣本。二是通過舌拭子及早發(fā)現(xiàn)呼吸道含菌的患者,可以阻斷傳染源,適合用于發(fā)病率較高的西部地區(qū)。
他介紹,根據(jù)多中心臨床研究的數(shù)據(jù),舌拭子的靈敏度大概在85%—90%,已經(jīng)可以與金標(biāo)準(zhǔn)痰標(biāo)本相媲美。目前相關(guān)產(chǎn)品正準(zhǔn)備向藥監(jiān)局提交注冊(cè)申請(qǐng),如果順利,預(yù)計(jì)今年底就能獲批上市。
在舌拭子的性價(jià)比上,李亮預(yù)計(jì),一個(gè)標(biāo)本的價(jià)格大概在5美元—10美元(人民幣36元—72元)左右,相比于現(xiàn)在痰標(biāo)本的500元,便宜很多。
無(wú)結(jié)核城市樣本
將結(jié)核病防控關(guān)口前移,除了研發(fā)新檢測(cè)技術(shù)外,部分地方也在探索新的防控策略。
2022年,中國(guó)疾控中心公布了創(chuàng)建無(wú)結(jié)核社區(qū)行動(dòng)方案。浙江省湖州市2023年7月率先在全國(guó)提出建設(shè)“無(wú)結(jié)核城市”的目標(biāo),要求到2025年年底全市將結(jié)核病發(fā)病率降低至10/10萬(wàn),即提前實(shí)現(xiàn)世衛(wèi)組織“終結(jié)結(jié)核流行”的目標(biāo)。
鄭平明是湖州“無(wú)結(jié)核城市”行動(dòng)的操盤手,他在2023年被任命為湖州市衛(wèi)健委副主任、疾病預(yù)防控制局局長(zhǎng)。
鄭平明至今還記得,2018年親戚家孩子到歐洲留學(xué)被要求提交半年內(nèi)未感染結(jié)核病的檢測(cè)報(bào)告,給他帶來(lái)很大的觸動(dòng)。他查詢后發(fā)現(xiàn),中國(guó)作為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家,長(zhǎng)期被放在與印度、印度尼西亞、南非等國(guó)同列,而全球已經(jīng)有超50個(gè)國(guó)家實(shí)現(xiàn)了“終結(jié)結(jié)核病流行”的目標(biāo)。
鄭平明團(tuán)隊(duì)參考了大量不同國(guó)家終結(jié)結(jié)核病流行方案后發(fā)現(xiàn),有一個(gè)重要的經(jīng)驗(yàn)在中國(guó)沒有很好地落地,即預(yù)防性治療。實(shí)際上,世衛(wèi)組織對(duì)各個(gè)國(guó)家每年的預(yù)防性治療都提出了預(yù)期目標(biāo),但中國(guó)的完成比例較低。
預(yù)防性治療是指,患者沒有任何癥狀,但體內(nèi)的結(jié)核桿菌已經(jīng)在活躍期時(shí)(這種活躍性可以通過伽馬干擾素釋放實(shí)驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)),就可以確認(rèn)患者為潛伏感染者,可動(dòng)員其吃藥兩個(gè)月進(jìn)行預(yù)防性治療。
目前,湖州市已經(jīng)預(yù)防性治療了近7000人,計(jì)劃在三年時(shí)間內(nèi)治療3萬(wàn)人。
鄭平明也表示,并非所有潛伏感染患者都愿意進(jìn)行預(yù)防性治療,目前只有70%-80%的患者愿意配合吃藥。
除了對(duì)潛伏感染者進(jìn)行預(yù)防性治療外,湖州還推行對(duì)結(jié)核病人進(jìn)行隔離治療,每名患者隔離治療兩周。這在其他城市也是從未有過的。
為了讓潛伏感染者和患者能夠配合治療,湖州市在資金上給了很大的傾斜。除了治療全免費(fèi)外,針對(duì)隔離病人,還每天提供100元的營(yíng)養(yǎng)費(fèi),另有每天250元—300元的生活補(bǔ)助。
“很多結(jié)核病人是從外地來(lái)的流動(dòng)人口,在我們這里打工,他們往往有很大的經(jīng)濟(jì)壓力,提供生活補(bǔ)助,可以提高他們的依從性,得了這個(gè)病就安心在醫(yī)院治療,不要忙著到外面打工。”鄭平明說(shuō),盡管對(duì)結(jié)核病人的隔離治療不是強(qiáng)制性的,但通過耐心動(dòng)員,提高了住院隔離治療率。當(dāng)部分外來(lái)務(wù)工人員要求返回本籍治療康復(fù)時(shí),湖州也能提供全程閉環(huán)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障工作。
湖州市防控結(jié)核病有三大資金來(lái)源。患者在醫(yī)院隔離治療期間的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)和生活補(bǔ)助,是由慈善總會(huì)和紅十字會(huì)提供,這些資金大部分由企業(yè)定向捐贈(zèng)。針對(duì)各類人群的篩查和免費(fèi)預(yù)防性治療主要來(lái)自縣鄉(xiāng)各級(jí)政府籌措的機(jī)動(dòng)資金。第三塊是中央劃撥的疾控資金,湖州將其有傾向性地用于結(jié)核病。
鄭平明介紹,三塊資金各占1/3。
近期不少地方政府前往湖州學(xué)習(xí)防控經(jīng)驗(yàn)。各地最關(guān)心的問題除了資金來(lái)源,還有如何提升當(dāng)政主管的重視程度、各部門的配合度。
“如果結(jié)核病防治完全依靠疾控中心,是沒法在2035年完成目標(biāo)的。”鄭平明說(shuō),在湖州,結(jié)核病防控任務(wù)是通過黨委政府的考核指標(biāo)全部下到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村社,如教育部門(負(fù)責(zé)各級(jí)各類學(xué)校)、經(jīng)信部門(負(fù)責(zé)各類企業(yè))、民政部門(負(fù)責(zé)養(yǎng)老康復(fù)機(jī)構(gòu))等,做到了全社會(huì)整個(gè)管理體系的升格;并通過健康促進(jìn),不斷強(qiáng)化每個(gè)人都是自己健康第一責(zé)任人的理念。
站在黃金十年的關(guān)口
結(jié)核病之所以難終結(jié),很大原因是診治手段上存在明顯的堵點(diǎn)。
目前,結(jié)核病領(lǐng)域只有一款誕生于1921年的疫苗,即卡介苗。主要用于預(yù)防兒童的重癥結(jié)核病,但卡介苗并不能充分保護(hù)青少年和成人,而這兩大人群占全球結(jié)核病傳播的近90%。
在診斷方面,金標(biāo)準(zhǔn)是痰涂片/培養(yǎng)檢查,但有一半以上的患者咳不出可供實(shí)驗(yàn)室診斷的痰。癥狀篩查則來(lái)自可疑患者的主訴,不足以識(shí)別真正的結(jié)核病可疑者。另一種篩查方法——胸部X線是結(jié)核病早期發(fā)現(xiàn)的重要工具,但對(duì)醫(yī)生的讀片能力要求較高且費(fèi)時(shí)。
在治療方面,結(jié)核病的治療療程漫長(zhǎng)。普通結(jié)核病患者治療療程為6-8個(gè)月,很多患者無(wú)法堅(jiān)持規(guī)律服藥。不規(guī)律服藥或停藥,可能使患者轉(zhuǎn)變?yōu)槟退幗Y(jié)核病。相比于普通結(jié)核病90%的總體治愈率,耐藥結(jié)核的總體治愈率僅為55%,且治療費(fèi)用高達(dá)10萬(wàn)—20萬(wàn)元。近年來(lái),貝達(dá)喹啉、德拉馬尼和普托馬尼等新藥被用于治療耐藥結(jié)核,但隨著結(jié)核菌的變化,針對(duì)這些新藥的耐藥性也開始出現(xiàn)。
張文宏認(rèn)為,盡管目前所有的結(jié)核病防控和治療方案都不完備,但現(xiàn)在水平最佳的新藥組合方案基本已有了一個(gè)明確方向。在這場(chǎng)會(huì)議上,張文宏詳細(xì)回顧了結(jié)核病治療方案的演變歷程。近幾年,隨著貝達(dá)喹啉、德拉馬尼、普托馬尼等新藥的上市或申請(qǐng)上市,結(jié)核病醫(yī)生有了新的武器。這些新藥針對(duì)的是難治的耐藥結(jié)核患者,使這些患者的治愈率得到了提高。
“現(xiàn)在已有的藥物,到底哪個(gè)方案是最合適的?哪個(gè)方案復(fù)發(fā)率是最低的?不良反應(yīng)應(yīng)該怎么去解決的?新藥里面哪種藥物的療效最佳?哪一種方案最具有效益成本比的?這些我們今天都不知道。所以我相信未來(lái)十年將是結(jié)核病取得豐碩成果的十年。”張文宏說(shuō)。
李亮已經(jīng)在結(jié)核病領(lǐng)域工作了30多年,他發(fā)現(xiàn),目前中國(guó)結(jié)核病專科醫(yī)院發(fā)展普遍困難也是一個(gè)不容忽視的問題。由于醫(yī)生收入低,感染風(fēng)險(xiǎn)高,人才流失嚴(yán)重,后繼者也很缺乏。
李亮對(duì)治療結(jié)核病有著極大的熱忱,他樂于收集各種與結(jié)核病防控相關(guān)的資料,還在線上建了一座“結(jié)核病歷史博物館”。其中收集的一張1953年的防癆票的正中央,寫著“大家做好防癆,保證工人健康,完成祖國(guó)基本建設(shè)”。防癆票是一種形似郵票但不能作為郵資的貼片,是為宣傳結(jié)核病防治、為防治工作籌集經(jīng)費(fèi)的一種方式。防癆票在民國(guó)時(shí)期就已出現(xiàn)。
李亮認(rèn)為,當(dāng)前要實(shí)現(xiàn)2035年終結(jié)結(jié)核流行的目標(biāo),政府應(yīng)該加大投入,包括在研發(fā)經(jīng)費(fèi)上的投入。他指出,在“十三五”之后就沒有對(duì)結(jié)核病的重大專項(xiàng)投入。
近期,業(yè)內(nèi)傳遞著一個(gè)消息——在2024年底,政府可能會(huì)以解決臨床實(shí)際問題、以產(chǎn)品為導(dǎo)向,啟動(dòng)結(jié)核病防治重大項(xiàng)目。對(duì)此,李亮表示贊同,“在所有公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)里,傳染病是風(fēng)險(xiǎn)最高的,呼吸道傳染病又是傳染病中最重要的。其他傳染病,例如艾滋病,控制好行為就可以完全不得,但呼吸道傳染病你做不到,因?yàn)樗黔h(huán)境導(dǎo)致的傳播。”