21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道 見習(xí)記者程維妙 北京報道

監(jiān)管對短期健康險偽創(chuàng)新的糾偏持續(xù)進(jìn)行中。21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者從業(yè)內(nèi)獲悉，日前，國家金融監(jiān)管總局財險司給各地金融監(jiān)管局和各財產(chǎn)險公司下發(fā)通知，要求開展短期健康險業(yè)務(wù)自查工作，限期財險公司在8月底前完成內(nèi)部自查自糾工作，并報送相關(guān)情況。

根據(jù)通知，監(jiān)管部門在開展現(xiàn)場檢查及數(shù)據(jù)延伸排查過程中，發(fā)現(xiàn)一些財險公司在“保險+醫(yī)藥”合作過程中，通過團(tuán)體補充醫(yī)療保險承保了確定將發(fā)生、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財險公司實質(zhì)成為有關(guān)機構(gòu)給患者發(fā)放購藥補貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。

“團(tuán)體補充醫(yī)療保險”是“藥轉(zhuǎn)保”的新變種，后者在過去兩年都曾被摸查過。在該形態(tài)中，保險公司淪為“賣藥”的通道，雖能讓部分患者受益、幫助一些醫(yī)藥企業(yè)增加銷售、讓保險公司更快地做大規(guī)模，看似“一箭三雕”，但代價和對保險專業(yè)的損害更大，代價包括賠付率畸低或畸高、險企放棄定價權(quán)、風(fēng)險管理缺位等。

除了“藥轉(zhuǎn)保”，近年短期健康險發(fā)展過程中還出現(xiàn)過“首月0元”“魔方業(yè)務(wù)”等銷售套路，制造出繁榮假象，也遭監(jiān)管祭出多板斧整頓。

“藥轉(zhuǎn)保”連續(xù)三年遭排查

以惠民保、百萬醫(yī)療險為代表的互聯(lián)網(wǎng)短期健康險，近年在我國多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮越來越重要的作用，成為基本醫(yī)保的補充力量。與此同時，產(chǎn)品從支付端向服務(wù)端延伸，“醫(yī)+藥+險”的閉環(huán)模式漸成險企創(chuàng)新的主流方向。但在保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈加速融合的過程中，部分產(chǎn)品服務(wù)出現(xiàn)偽創(chuàng)新，脫離保險精算法則，進(jìn)而埋下風(fēng)控漏洞。

根據(jù)監(jiān)管部門最新下發(fā)的通知，近期在開展現(xiàn)場檢查及數(shù)據(jù)延伸排查過程中，發(fā)現(xiàn)一些財險公司在“保險+醫(yī)藥”的合作過程中，通過團(tuán)體補充醫(yī)療保險承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財險公司實質(zhì)成為有關(guān)機構(gòu)給患者發(fā)放購藥補貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。

一些財險公司甚至通過調(diào)整等待期設(shè)置、人為調(diào)整理賠發(fā)生等方式，營造保險公司承保的被保險人保費收入與藥品開支不同、部分被保險人不出險等表面看起來符合保險射幸原理的假象，違規(guī)行為更加隱蔽。

對此，監(jiān)管部門要求各財險公司自查自家的短期健康險業(yè)務(wù)，重點是公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群合作開展的相關(guān)業(yè)務(wù)。

排查內(nèi)容包括三方面：是否存在承保確定發(fā)生的保險事故，不符合保險基本原理；是否存在業(yè)務(wù)全流程被動受制，保險公司無法控制風(fēng)險；是否存在通過人為調(diào)整理賠等方式營造符合保險射幸原理的假象，刻意規(guī)避監(jiān)管。

業(yè)內(nèi)人士表示，本次要求自查的“團(tuán)體補充醫(yī)療保險”，其實是“藥轉(zhuǎn)保”的新變種。這也是“藥轉(zhuǎn)保”連續(xù)三年被排查。值得一提的是，從本次及過往排查看，點名的違規(guī)主體主要是財險公司，對其原因，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，部分財險公司短期健康險業(yè)務(wù)規(guī)模相對偏小，容易受到偶然因素的沖擊，且財險公司短期健康險業(yè)務(wù)與其他業(yè)務(wù)之間的協(xié)同效應(yīng)也不如人身險公司。

遏制虛假繁榮

根據(jù)公開信息，“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)的大體路徑為：財險公司通過與相關(guān)機構(gòu)合作，使用短期健康險產(chǎn)品承擔(dān)已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費用支出。

更通俗地說，例如某患者需要用藥時，可先買相關(guān)保險，再通過保險理賠“拿藥”，或通過保險以“打折”價格買到藥。媒體曾曝光這種套路：某財險公司推出“藥品保”“慢病保”產(chǎn)品，以“3折購藥”為噱頭吸引客戶投保，最低僅需花費幾十元或幾百元即可投保，在投保及購藥過程中也無需提供病歷，0免賠額，且沒有等待期。

這種業(yè)務(wù)看似“一箭三雕”，能讓部分患者受益、幫助一些醫(yī)藥企業(yè)增加銷售、讓保險公司更快地做大規(guī)模，但這種偽創(chuàng)新卻是以賠付率異常、損害保險專業(yè)等為代價，破壞產(chǎn)品的可持續(xù)性。以賠付率為例，在經(jīng)歷摸查后，去年行業(yè)統(tǒng)計的63家財險公司中，仍有公司綜合賠付率畸低和畸高，綜合賠付率最低為-1804.22%，最高達(dá)3639.67%。更早前，已有公司因償付能力嚴(yán)重不足停止新單業(yè)務(wù)。

監(jiān)管部門曾定性“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)，稱該模式異化了保險業(yè)務(wù)，使保險或然事件成為必然事件。而且保險公司風(fēng)險管控缺失、不掌握自主定價權(quán)，也未實質(zhì)參與風(fēng)險管理，無法體現(xiàn)保險經(jīng)營管理風(fēng)險的基本功能作用。首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)農(nóng)村保險研究所副所長李文中進(jìn)一步表示，這種模式脫離了保險產(chǎn)品為客戶提供風(fēng)險保障的基本屬性，影響民眾對保險的正確認(rèn)知，不利于行業(yè)的健康發(fā)展。

“藥轉(zhuǎn)險”并非保險公司片面追求規(guī)模的唯一工具，此前，市場還曾出現(xiàn)過“首月0元”“魔方業(yè)務(wù)”等套路，均遭監(jiān)管喊停。

去通道化、規(guī)范機構(gòu)經(jīng)營，是近年強監(jiān)管的底色。本次通知還提出，各財險公司要切實做到自查不走過場、不漏環(huán)節(jié)、不留死角。同時要做好發(fā)現(xiàn)問題的整改工作，應(yīng)立即停止經(jīng)營不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務(wù)，進(jìn)一步完善內(nèi)控制度，并對相關(guān)責(zé)任人員追責(zé)處理。

“對于自查工作不到位、隱瞞問題不報的財險公司，后續(xù)一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，監(jiān)管部門將依法從嚴(yán)從重處罰。”通知稱。在時間安排上，各財產(chǎn)保險公司應(yīng)在2024年8月31日之前完成內(nèi)部自查自糾工作，并將自查報告報送監(jiān)管，金融監(jiān)管局在匯總有關(guān)自查情況后，應(yīng)于2024年9月6日前通過內(nèi)網(wǎng)報送財險司。