經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 記者 歐陽曉紅 一端是醫(yī)療保健資金缺口日趨擴(kuò)大，一端是傳統(tǒng)健康險(xiǎn)的生存空間日漸萎縮。這其中的大病保險(xiǎn)能成為健康險(xiǎn)不虧損的特例嗎？

3月20日，保監(jiān)會(huì)正式對(duì)外發(fā)布《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》（簡稱辦法），明確保險(xiǎn)公司經(jīng)營大病保險(xiǎn)的資質(zhì)和退出標(biāo)準(zhǔn)及需遵循保本微利等原則。這是保監(jiān)會(huì)對(duì)去年8月六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)指導(dǎo)意見》（簡稱指導(dǎo)意見）政策的具體細(xì)化。

“其實(shí)大病保險(xiǎn)很難做到‘保本微利’。開發(fā)二次保險(xiǎn)比想象中要復(fù)雜很多。”3月21日，一位健康險(xiǎn)公司人士對(duì)《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》表示。

一位壽險(xiǎn)公司高層說，政策性定位的大病醫(yī)保業(yè)務(wù)門檻較高，微利甚至有時(shí)會(huì)“虧本賺吆喝”，吸引力有限，除專業(yè)健康險(xiǎn)公司之外，真正能參與的只有幾家大型保險(xiǎn)公司。

保本微利的玄機(jī)

上述壽險(xiǎn)高層透露，做好大病醫(yī)保的玄機(jī)是與地方政府“搞好關(guān)系”，定價(jià)合理。

辦法特別要求保險(xiǎn)公司要遵循收支平衡、保本微利的原則，與投保人協(xié)商合理確定大病保險(xiǎn)賠付率、費(fèi)用加利潤率；并建立動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)實(shí)際經(jīng)營結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費(fèi)用變化情況，通過調(diào)整下一保險(xiǎn)期間保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)費(fèi)率等方式，對(duì)保險(xiǎn)期間的超額結(jié)余和政策性虧損等盈虧情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)，確保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。

而“要做到‘保本微利’，需要保險(xiǎn)公司和當(dāng)?shù)卣吧绫C(jī)構(gòu)，充分協(xié)調(diào)配合，良性互動(dòng)，才能保證大病醫(yī)保按照政策軌道規(guī)范運(yùn)行。”首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)農(nóng)村保險(xiǎn)研究所所長庹國柱說。

一位保險(xiǎn)分析師甚至不愿參與大病保險(xiǎn)的課題。他說，研究大病醫(yī)保實(shí)際商業(yè)價(jià)值不大，健康險(xiǎn)賠付率高達(dá)80％至95％，基本不掙錢。

目前國內(nèi)超過100家保險(xiǎn)公司開辦健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。統(tǒng)計(jì)顯示，八成以上經(jīng)營健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司的賠付率逾80%，其中四成公司賠付率逾100%，個(gè)別公司高達(dá)200%，加上代理費(fèi)和管理費(fèi)用等經(jīng)營成本，基本處于虧損狀態(tài)。“健康險(xiǎn)需求很大，但普遍虧損背景下，人身險(xiǎn)公司不愿意開展此業(yè)務(wù)，包括限制健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展。”一位健康管理資深人士直言。

瑞士再保險(xiǎn)報(bào)告稱，亞太區(qū)醫(yī)療保健費(fèi)用預(yù)計(jì)將每年增長8.2%，到2020年達(dá)到2.7萬億美元，可能面臨1970億美元的醫(yī)療保健資金缺口，其中中國缺口最大。

人口老齡化、醫(yī)療費(fèi)用快速上漲等因素背景下，去年底，決策層動(dòng)議，保監(jiān)會(huì)牽頭《中國健康產(chǎn)業(yè)鏈的發(fā)展模式》課題研究，其結(jié)果似乎昭示國內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)正在進(jìn)入第三階段，現(xiàn)代健康保險(xiǎn)將成為壽險(xiǎn)發(fā)展的引擎。

然而，現(xiàn)實(shí)情況是，一位參與保監(jiān)會(huì)健康險(xiǎn)課題的人士坦言，傳統(tǒng)健康險(xiǎn)只是報(bào)銷的概念，盈利問題制約了它的發(fā)展。問題是大病醫(yī)保也在傳統(tǒng)健康險(xiǎn)的范疇之內(nèi)。

理解差異

其實(shí)，“大病醫(yī)保真正做起來，不像預(yù)想的那樣簡單。”一位健康險(xiǎn)公司人士說。老百姓會(huì)有個(gè)認(rèn)識(shí)過程,地方政府又認(rèn)為是商業(yè)推銷。

人保健康險(xiǎn)公司對(duì)大病保險(xiǎn)制度中“保本微利”的理解是，保險(xiǎn)公司收取的保費(fèi)，在扣除賠付成本、經(jīng)辦管理成本、稅費(fèi)成本等各項(xiàng)成本支出后，可以結(jié)余微薄的利潤。

事實(shí)上，“只有在達(dá)到該目標(biāo)的情況下，才能確保經(jīng)辦工作長期穩(wěn)定。”一位人保健康公司人士說。

這位人保健康公司人士告訴《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》，關(guān)鍵在于，所謂“本”，在實(shí)踐過程中往往被政府所忽視的是保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦管理成本，即保險(xiǎn)公司投入的經(jīng)辦資源。之所以被忽視，是由于社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由地方財(cái)政供養(yǎng)，經(jīng)辦成本的獲取與社會(huì)醫(yī)保基金無關(guān)，來源于“稅”。

而保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦成本，則來源于社會(huì)醫(yī)保基金，屬于“費(fèi)”的范疇。經(jīng)辦成本投入的多少，一定程度上與賠付成本負(fù)相關(guān)，與服務(wù)質(zhì)量正相關(guān)。在保險(xiǎn)機(jī)制下，保險(xiǎn)公司一定會(huì)盡其所能減少經(jīng)辦管理成本的支出，提升經(jīng)辦效率。

與此同時(shí)，“政府也要加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦管理成本的監(jiān)督與考核，避免經(jīng)辦管理成本居高不下，影響參保群眾利益。”上述人保健康險(xiǎn)公司人士說。

在這位人士看來，之所以要堅(jiān)持“微利”，一方面是為了調(diào)動(dòng)和維持保險(xiǎn)公司的積極性，發(fā)揮其市場潛能，減少各種成本的支出，促進(jìn)基本醫(yī)保基金的有效管理。另一方面，也是為了支持保險(xiǎn)公司在取得微薄利潤之后，能夠有能力進(jìn)一步加大投入，提高經(jīng)辦能力。

因此，人保健康險(xiǎn)公司建議，在經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的過程中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該始終堅(jiān)持“保本微利”的經(jīng)營宗旨，將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與其他商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行分類考核。

具體而言，不以項(xiàng)目某年的經(jīng)營結(jié)果或者某個(gè)項(xiàng)目的經(jīng)營結(jié)果作為合作成效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而是與政府建立長期合作的理念，通過建立承保條件的正常調(diào)節(jié)機(jī)制、虧損補(bǔ)償與結(jié)余返還機(jī)制等，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦工作的持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展。

事實(shí)上，辦法亦要求保險(xiǎn)公司對(duì)大病保險(xiǎn)單獨(dú)核算，加強(qiáng)資金管理，嚴(yán)格核定業(yè)務(wù)成本，據(jù)實(shí)列支大病保險(xiǎn)經(jīng)營費(fèi)用支出，加強(qiáng)費(fèi)用管控力度，降低大病保險(xiǎn)管理成本，提高經(jīng)營效率。

據(jù)平安證券分析師羅琦測算，基于大病醫(yī)保保費(fèi)收入（中性情景）136億元，綜合成本率98%，投資收益率3%，償付能力150%的假設(shè)下，2015年大病醫(yī)保可貢獻(xiàn)凈利潤約4.1億元，利潤率約為3%，ROE約為12.4%。

羅琦認(rèn)為，大病醫(yī)保在產(chǎn)品類別上屬于醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限為1年，盈利模式類似財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，盈利影響因素包括綜合成本率和投資收益率。

實(shí)際上，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主要看中的是大病醫(yī)保諸如“拓展客戶資源、收集醫(yī)療理賠信息、與當(dāng)?shù)卣歪t(yī)療機(jī)構(gòu)建立良好合作關(guān)系、促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)銷售”等協(xié)同效應(yīng)。“短期內(nèi)大病醫(yī)保對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈收貢獻(xiàn)并不大。”羅琦稱。

不管怎樣，“大病醫(yī)保還無法撬動(dòng)壽險(xiǎn)業(yè)的新增長點(diǎn)。真正可能改變目前壽險(xiǎn)業(yè)發(fā)展滯緩生態(tài)的政策紅利或是養(yǎng)老保險(xiǎn)遞延稅政策。”一位新華保險(xiǎn)公司管理層人士說。