言詠/文 北醫(yī)三院腫瘤化療科醫(yī)生張煜一則自爆圈內(nèi)黑幕的帖子引爆輿論，他認(rèn)為很多同行出于私利不遵從腫瘤治療指南而誘騙患者用其他方式治療，最后人財(cái)兩空。一個(gè)例證是他從去年10月起就公開(kāi)質(zhì)疑的上海某知名三甲醫(yī)院的普外科醫(yī)生陸巍，認(rèn)為其給一名晚期罕見(jiàn)胃癌患者的治療方案存在蓄意誘騙，導(dǎo)致患者生存期明顯縮短，花費(fèi)卻是常規(guī)治療的10倍以上。在張煜看來(lái)，這只是冰山一角，腫瘤治療的灰色地帶并非偶見(jiàn)。

衛(wèi)健委表示將對(duì)張煜所反映的問(wèn)題進(jìn)行核實(shí)，我們期待監(jiān)管方以公正的調(diào)查結(jié)果回應(yīng)社會(huì)關(guān)切。

我認(rèn)為，首先需要明確，醫(yī)生是出于什么動(dòng)機(jī)為患者開(kāi)出超常規(guī)治療方案。腫瘤治療是一場(chǎng)復(fù)雜的戰(zhàn)斗，當(dāng)常規(guī)一線治療方案失敗，或晚期癌癥患者失去常規(guī)診療時(shí)機(jī)時(shí)，是否嘗試需付出更大經(jīng)濟(jì)代價(jià)但療效不明確的二、三線治療方案，是擺在患者及家屬面前的艱難抉擇。腫瘤科是最考驗(yàn)醫(yī)德人性的地方，當(dāng)面對(duì)求生若渴又存在極大知識(shí)信息不對(duì)稱的患者及家屬，主治醫(yī)生提出的超常規(guī)治療方案，是出于盡力幫助患者求生的考慮，還是出于一己私利，性質(zhì)完全不同。前者有可探討空間，對(duì)后者絕對(duì)“零容忍”，這是醫(yī)德的崩塌和人性的泯滅。

如果對(duì)前種情況進(jìn)行探討，會(huì)發(fā)現(xiàn)這背后是很多更為復(fù)雜的命題，其中首要的是如何規(guī)范腫瘤治療中對(duì)超指南方案的使用。

這是現(xiàn)有制度趕不上生物醫(yī)學(xué)科研腳步的體現(xiàn)。目前，化療、放療、手術(shù)等一線治療是有規(guī)范的，但新興的免疫治療、基因治療等生物治療還在起步探索之中。陸巍這份激進(jìn)的治療方案是否具有一定合理性，業(yè)界也存在不同的聲音。有同行認(rèn)為如果排除所有超適應(yīng)癥的嘗試，會(huì)讓晚期癌癥診療水平停滯不前，患者失去最后一搏的機(jī)會(huì)。監(jiān)管既要阻止醫(yī)生利用灰色地帶打擦邊球，侵害患者利益，又要保護(hù)醫(yī)生為患者求生而進(jìn)行合理嘗試的積極性。如果醫(yī)生因?yàn)榕路稿e(cuò)干脆僵化地按指南行事，那患者很可能失去最后的機(jī)會(huì)。問(wèn)題的關(guān)鍵或許在于：什么情況下可以進(jìn)行超指南的嘗試，是否有一定的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)可依循？是否需要相應(yīng)的會(huì)診以及有更高級(jí)別專家團(tuán)隊(duì)的審查，而不僅僅是主治醫(yī)生一人說(shuō)了算？對(duì)于生物治療領(lǐng)域有什么規(guī)范和準(zhǔn)則嗎？這些問(wèn)題的答案不能模棱兩可，否則很可能讓不良醫(yī)療行為有機(jī)可乘。

另外，對(duì)患者充分告知也是關(guān)鍵且重要的一環(huán)。醫(yī)患溝通恰恰是中國(guó)式醫(yī)療的軟肋所在，三言兩語(yǔ)把患者打發(fā)走是常態(tài)，醫(yī)生超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)沒(méi)功夫耐心解釋是一個(gè)原因，醫(yī)生缺乏同理心、溝通力和人文關(guān)懷也是一個(gè)原因。但醫(yī)患之間是需要溝通藝術(shù)的，患者身罹絕癥時(shí)尤其如此。當(dāng)病人處于抉擇的十字路口時(shí)，醫(yī)生要用易懂的語(yǔ)言充分告知、耐心解釋，以支持患者及家屬做出適合自身的選擇。在此基礎(chǔ)上，如果患者及家屬仍有強(qiáng)烈的嘗試意愿，且嘗試本身又有循證可依，不違背醫(yī)療倫理，即便最后結(jié)果不如意，也無(wú)可厚非。不過(guò)，還需指出的是，很多時(shí)候患者難以做出自主選擇不僅僅因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱，還可能因?yàn)橐恍┤藶樵O(shè)置的障礙。比如，很多醫(yī)院不外借病例，或者需要經(jīng)過(guò)繁瑣的過(guò)程才能復(fù)印病例，這就為患者去其他醫(yī)院聽(tīng)取第二診療意見(jiàn)制造了不便，這樣的障礙理應(yīng)掃清。

有人認(rèn)為張煜的帖子以偏概全，對(duì)于當(dāng)下已然脆弱的醫(yī)患關(guān)系又打下當(dāng)頭一棒，對(duì)醫(yī)患雙方都不利。這樣的觀點(diǎn)并不正確。應(yīng)該說(shuō)，張煜質(zhì)疑的腫瘤治療亂象并非空穴來(lái)風(fēng)，如果沒(méi)有他的曝光，問(wèn)題得不到重視，更得不到解決。至于陸巍等醫(yī)生的超常規(guī)治療方案是否有一定合理性，交由同行討論、監(jiān)管判鑒就是。公共討論本身就是對(duì)社會(huì)公眾上了一課，有益而無(wú)害。誠(chéng)然，醫(yī)患關(guān)系已脆弱不堪，前一段刺醫(yī)案頻頻發(fā)生，但這不是有人提出問(wèn)題所致。對(duì)于認(rèn)真提出問(wèn)題的人來(lái)說(shuō)，要捍衛(wèi)其提出問(wèn)題的自由，也要嘉許他提出問(wèn)題的勇氣。

但是，我們需要理性認(rèn)識(shí)腫瘤治療以及所有醫(yī)療行為背后的復(fù)雜性，即便確實(shí)存在侵害患者利益的不良醫(yī)療行為，也不要情緒化地認(rèn)為“天下烏鴉一般黑”，更不要因此對(duì)醫(yī)生的治療方案動(dòng)輒質(zhì)疑，干脆擼起袖子自己搜百度。當(dāng)治療結(jié)果不理想時(shí)，不要不由分說(shuō)地認(rèn)為是醫(yī)院沒(méi)治好而去鬧事甚至鬧出惡性事件。相關(guān)監(jiān)管部門也不宜因此推出“一刀切”的政策。晚期癌癥病人群會(huì)擔(dān)心如果完全限制超適應(yīng)癥用藥，他們就無(wú)藥可用了，因?yàn)槟切┏Ｒ?guī)藥已經(jīng)無(wú)效。一位乳腺癌晚期病人希望前來(lái)采訪的記者無(wú)論如何要加上這句：“有些時(shí)候，指南外的方案，對(duì)于我們這些人來(lái)說(shuō)，是生的希望。”

事關(guān)生命，讓我們把情緒的歸情緒，科學(xué)的歸科學(xué)。