梁嘉琳/文  近日，多家媒體報(bào)道片仔癀一藥難求，已成“藥中茅臺(tái)”。在一些城市的零售藥店，居民須提前排隊(duì)購(gòu)藥，且每人被限購(gòu)兩粒；在一些醫(yī)藥電商平臺(tái)，價(jià)格被炒作到1600元一粒。一些“黃牛”更是到線下門(mén)店批量掃貨，囤積居奇，以期牟取暴利。

片仔癀的價(jià)格亂象為網(wǎng)售處方藥的規(guī)范性敲響警鐘。片仔癀是一款處方藥。按照1999年原國(guó)家藥監(jiān)局《處方藥與非處方藥分類(lèi)管理辦法》（試行），處方藥必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方才可調(diào)配、購(gòu)買(mǎi)和使用。

然而，多家醫(yī)藥電商將處方權(quán)從規(guī)范運(yùn)作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)具備資質(zhì)的主診醫(yī)師轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室），將處方審核權(quán)從醫(yī)院藥師轉(zhuǎn)移到背負(fù)銷(xiāo)售指標(biāo)的（線上）藥店合作藥師。于是，有媒體記者在醫(yī)藥電商平臺(tái)的下拉菜單選擇“慢性病毒性肝炎”，幾秒鐘內(nèi)便獲得了可用于購(gòu)買(mǎi)片仔癀的電子處方——形同虛設(shè)的處方開(kāi)具與審核給黃牛炒作藥價(jià)留下巨大的制度漏洞。

從需求側(cè)講，在我國(guó)健康素養(yǎng)有待明顯提高的部分地區(qū)、階層，一些民眾因長(zhǎng)期的地域民俗，因被醫(yī)藥代表或黃牛蠱惑，將片仔癀視為包治百病的“神藥”，在疾病出現(xiàn)征兆時(shí)，往往不去正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，而是依賴(lài)“野醫(yī)生”推薦民間偏方。他們超出特定類(lèi)型肝病而超適應(yīng)癥用藥，甚至在沒(méi)病情況下將片仔癀錯(cuò)誤用作預(yù)防保健功能。按照有關(guān)中醫(yī)專(zhuān)家的說(shuō)法，中醫(yī)藥講求辨證施治，濫用藥物反而會(huì)起反作用。

從供給側(cè)講，片仔癀炒作藥價(jià)還凸顯出我國(guó)藥品價(jià)格管理痛點(diǎn)。在原國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司暴發(fā)腐敗窩案之后，2015年，除麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品外，絕大部分藥品價(jià)格全面放開(kāi)，取消原政府制定的藥品價(jià)格。即便是國(guó)家醫(yī)保局承接了藥品醫(yī)保定價(jià)職能（如：帶量采購(gòu)藥品中標(biāo)價(jià)、目錄內(nèi)藥品醫(yī)保支付價(jià)），也更多是通過(guò)調(diào)控醫(yī)保“水閘”來(lái)影響患者的需求曲線，而不會(huì)直接干預(yù)面向患者的藥品零售價(jià)。

近年來(lái)，隨著一些用于治療惡性腫瘤、罕見(jiàn)病的進(jìn)口原研藥價(jià)格遠(yuǎn)超過(guò)國(guó)際參考價(jià)，要求政府進(jìn)一步管控藥價(jià)的社會(huì)呼聲日益高漲。實(shí)際上，對(duì)我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈而言，由于研發(fā)、生產(chǎn)環(huán)節(jié)已經(jīng)完全市場(chǎng)化、資本化，僅靠流通、使用環(huán)節(jié)進(jìn)行價(jià)格管制，治標(biāo)不治本，還可能催生制度尋租問(wèn)題。比如：在國(guó)家醫(yī)保局成立之前，各省成立的省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)，由于并未在藥品的終端使用環(huán)節(jié)實(shí)施“保臨床用量”“保醫(yī)保墊付”的相關(guān)醫(yī)院、醫(yī)保中心考核措施，藥企或者抱怨中標(biāo)后“有價(jià)無(wú)量”銷(xiāo)售困難，或者為放大銷(xiāo)量而與招采辦官員合謀腐敗。

如果說(shuō)“政府失靈”是避免藥品定價(jià)重回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的根本原因，那么“市場(chǎng)失靈”則是政府對(duì)常用藥、平價(jià)藥進(jìn)行市場(chǎng)干預(yù)的核心要義。近年來(lái)，由于生產(chǎn)、配送、零售企業(yè)均無(wú)利可圖，一些臨床急需、缺乏替代品種的平價(jià)藥出現(xiàn)斷供，嚴(yán)重危及患者安全，先后出現(xiàn)：用于心臟外科手術(shù)的“魚(yú)精蛋白”、用于治療甲亢的“他巴唑”，用于治療罕見(jiàn)病重癥肌無(wú)力的“溴吡斯的明片”，等等。

2017年，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、國(guó)家發(fā)改委等8部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于改革完善短缺藥品供應(yīng)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》，綜合臨床必需、用量小或交易價(jià)格偏低、企業(yè)生產(chǎn)動(dòng)力不足等因素，遴選定點(diǎn)生產(chǎn)品種，通過(guò)政府定價(jià)、價(jià)格談判、市場(chǎng)撮合等多種方式確定統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格，招標(biāo)確定定點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)，直接掛網(wǎng)采購(gòu)。同年，國(guó)家發(fā)改委印發(fā)《短缺藥品和原料藥經(jīng)營(yíng)者價(jià)格行為指南》。

筆者認(rèn)為，上述文件有效遏制了藥品的生產(chǎn)、流通企業(yè)的遏制違法漲價(jià)、惡意控銷(xiāo)等行為。然而，對(duì)作為藥品消費(fèi)者及其親友的自然人因牟利或恐慌而囤積短缺藥，以及醫(yī)藥電商平臺(tái)不合規(guī)經(jīng)營(yíng)帶來(lái)黃牛炒作處方藥/非處方藥的風(fēng)險(xiǎn)，有關(guān)部門(mén)仍需要進(jìn)一步強(qiáng)化執(zhí)法力量、明確處置細(xì)則，形成對(duì)醫(yī)藥流通全主體、全鏈條的閉環(huán)式管理。

藥品零售價(jià)格也包含了上游研發(fā)、生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)每一個(gè)環(huán)節(jié)的制度性交易成本。為此，醫(yī)藥企業(yè)的有關(guān)監(jiān)管部門(mén)要深入推進(jìn)簡(jiǎn)政放權(quán)，“有求必應(yīng)”“無(wú)事不擾”。近期，我們需要對(duì)以下現(xiàn)象足夠警惕：某省藥監(jiān)局發(fā)文要求本省企業(yè)購(gòu)買(mǎi)價(jià)格上千元的帶打印功能的臺(tái)秤，一些地區(qū)的藥品流通企業(yè)需要“走關(guān)系”才能獲得區(qū)域內(nèi)的中標(biāo)品種定點(diǎn)配送資格，有的醫(yī)藥企業(yè)圍繞上市準(zhǔn)入、醫(yī)院準(zhǔn)入、醫(yī)保準(zhǔn)入（“三準(zhǔn)入”）需要向不同監(jiān)管部門(mén)重復(fù)提供數(shù)據(jù)，且數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。只有降低企業(yè)經(jīng)營(yíng)成本，才能確保作為公共產(chǎn)品的短缺藥合理定價(jià)。

最終，在打通產(chǎn)業(yè)鏈上下游的堵點(diǎn)之后，筆者建議，醫(yī)藥企業(yè)可以通過(guò)自營(yíng)或股權(quán)投資方式，回歸上世紀(jì)90年代一度流行的“產(chǎn)供銷(xiāo)一體化”模式，確保廠家自主掌握貨源，服務(wù)終端患者，避免在經(jīng)銷(xiāo)商外包模式下，給黃牛（包括：藥企內(nèi)部黃牛、市場(chǎng)外部黃牛）提供可趁之機(jī)。同時(shí)，在國(guó)家?guī)Я考胁少?gòu)大幅壓縮流通環(huán)節(jié)利潤(rùn)率，并將影響力延伸到生產(chǎn)環(huán)節(jié)，“產(chǎn)供銷(xiāo)一體化”模式可創(chuàng)造全產(chǎn)業(yè)鏈、跨行業(yè)生態(tài)的綜合利潤(rùn)，對(duì)沖單一市場(chǎng)、單一環(huán)節(jié)盈利能力下降的風(fēng)險(xiǎn)。

（作者系價(jià)值醫(yī)療顧問(wèn)專(zhuān)家委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)）