梁嘉琳/文 2020年底，國家醫(yī)保局牽頭的冠脈支架帶量集中采購，將中選品種的均價(jià)從1.3萬降至700元左右。近日，國家組織高值醫(yī)用耗材聯(lián)合采購辦公室罕見地發(fā)布公告，駁斥某媒體使用《心臟支架困局：以前沒錢做手術(shù)，現(xiàn)在有錢沒支架》這一“誤導(dǎo)性標(biāo)題”。

“中選冠脈支架總體供應(yīng)穩(wěn)定。”上述官方公告披露，國家?guī)Я考勺尰颊呓邮苤Ъ苤踩胧中g(shù)的平均個(gè)人負(fù)擔(dān)下降1萬元。部分原來冠脈支架植入手術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低的省份上調(diào)了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員在工作量穩(wěn)定的情況下，陽光收入有所提高。8家中選企業(yè)獲得了80%的市場份額，提高了產(chǎn)業(yè)集中度。

既然患者、醫(yī)療界、產(chǎn)業(yè)界各得其所，那么問題出在哪里呢？

官方公告承認(rèn)，生產(chǎn)、配送、使用方尚在磨合中。集采前支架價(jià)格虛高，支撐了配送企業(yè)提供“隨叫隨到”、隨時(shí)補(bǔ)貨加贈送的“保姆式”服務(wù)。新的機(jī)制要求，配送企業(yè)利用現(xiàn)代物流、信息技術(shù)，提升貨源投放效率和精準(zhǔn)性，也要求醫(yī)院加強(qiáng)院內(nèi)耗材備貨、使用、盤貨、補(bǔ)貨等環(huán)節(jié)的精細(xì)化管理。早在年初，國家醫(yī)保局已作出應(yīng)對，將集采中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)納入招采信用評價(jià)范圍，對失信“特別嚴(yán)重”企業(yè)，應(yīng)限制或中止該企業(yè)全部藥品和醫(yī)用耗材掛網(wǎng)、投標(biāo)或配送資格。同時(shí)，有關(guān)方面正在研發(fā)“供應(yīng)配送指數(shù)”，科學(xué)評判不同地區(qū)、不同企業(yè)的供應(yīng)履約率。

即便如此，筆者仍然擔(dān)憂，水面下仍有不同博弈方的暗自較勁。、

一是對生產(chǎn)企業(yè)而言，冠脈支架只能在具備高等級手術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，無法在藥店、網(wǎng)站單獨(dú)銷售，再加上單品的利潤率大幅下降，部分企業(yè)只愿意在滿足履約條件下，保持最低生產(chǎn)量、供貨量；

二是對配送企業(yè)而言，在一些邊遠(yuǎn)地區(qū)，運(yùn)輸成本高，原先可以任意選擇的某些特殊規(guī)格型號產(chǎn)品，如今受集采中標(biāo)規(guī)則限制只能選擇特定型號，更容易導(dǎo)致基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺貨，患者被轉(zhuǎn)診至省會城市，甚至北京、上海等一線城市，急難險(xiǎn)重病癥患者被耽誤病情的風(fēng)險(xiǎn)較大；

三是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，部分醫(yī)院為了更多使用非中標(biāo)的品種，事前往往少報(bào)采購量，沒想到中標(biāo)品種最高降價(jià)幅度達(dá)96%，遠(yuǎn)超過患者、醫(yī)生心理預(yù)期，許多原先因高價(jià)被抑制的醫(yī)療需求發(fā)生井噴，于是出現(xiàn)了供不應(yīng)求的局面。

如此看來，不同博弈方在現(xiàn)行監(jiān)管規(guī)則下玩起了“貓鼠游戲”。鑒于醫(yī)藥、醫(yī)療行業(yè)對患者都存在嚴(yán)重的信息不對稱，因此，無論是已經(jīng)完成集采的冠脈支架，還是即將開始集采的骨科耗材、人工晶體，臨床供貨難最終損害的是患者的健康權(quán)。

筆者認(rèn)為，冠脈支架集采中標(biāo)品種落地過程中，仍需解決多部門、多行業(yè)的綜合治理問題。首當(dāng)其沖，是要解決“市場軌”和“政府軌”的雙軌并行與銜接機(jī)制問題。

在“市場軌”，對于高值醫(yī)用耗材的生產(chǎn)、流通企業(yè)而言，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了市場化、資本化，企業(yè)在按時(shí)、保質(zhì)、保量供貨的前提下，企業(yè)追求利潤最大化無可厚非。因此，在國家醫(yī)保局牽頭集采的同時(shí)，科技、工業(yè)等主管部門需要同步出臺高技術(shù)企業(yè)、創(chuàng)新產(chǎn)品的扶持政策，通過“最初一公里”的研發(fā)激勵、生產(chǎn)激勵，彌補(bǔ)企業(yè)在集采中利潤下降帶來的損失。同時(shí)，探索對創(chuàng)新品種上市前1-3年豁免于帶量集采、疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，給創(chuàng)新產(chǎn)品的臨床普及提供“喘息”之機(jī)。

在“政府軌”，對于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，既然姓“公”就要堅(jiān)持“公益性”，地方政府也要為回歸“公益性”提供足夠的經(jīng)濟(jì)支持。比如，在運(yùn)用高值醫(yī)用耗材施行手術(shù)之前，臨床醫(yī)生需要接受系統(tǒng)培訓(xùn)，先是在模擬機(jī)器、動物上不斷反復(fù)操作，熟練之后再跟臺、初試、上手。長期以來，部分地方財(cái)力不支或財(cái)政“甩包袱”，放任耗材生產(chǎn)企業(yè)自行開展醫(yī)生學(xué)術(shù)交流、臨床培訓(xùn)工作。集采之后，運(yùn)作醫(yī)生關(guān)系已無利可圖，許多培訓(xùn)業(yè)務(wù)關(guān)閉，培訓(xùn)人員被解雇，當(dāng)?shù)卣枰驹卺t(yī)療質(zhì)量、患者安全的高度，全面接管并建立高水平的臨床醫(yī)生手術(shù)培訓(xùn)中心。

（作者為價(jià)值醫(yī)療顧問專家委員會秘書長）